《护理记录单》样式及填写说明.doc
护理记录单
科别
姓名
年龄
性别
床号
住院病历号
入院日期
诊断
日期
体温
脉搏
呼吸
血压
血氧
入量
出量
吸氧
饱和度
意识
mmH
m
℃
次 / 分
次 / 分
%L/min
ml
时间
g
名称
名称
l
颜色
性状
皮肤 管路 病情观察及措施
护士签名
情况
护理
第 页
本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院
病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、
嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得
数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。单位为次 / 分,直接在“脉搏”栏内填入
测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。单位为次 / 分,直接在“呼吸”栏内填入
测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。单位为毫米汞柱( mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。
(七)吸氧。单位为升/ 分(L/min ),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量:单位为毫升( ml ),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、
呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择
填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情
的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,
另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的
护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理
问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不
是只执行医嘱。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把
健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。
(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其
效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有
出入,以免引起法律纠纷。
(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选
择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根
据情况记录。一级护理每天记录,二级护理 2~ 3 天记录,三级护理 3~5 天记录。