连续血液净化(持续肾替代治疗)CRRT、CBP

3000
250 750 3.2 20 250
3000
1000 0 3.2 20 250
CRRT的置换液
我院ICU(ml)
枸橼酸抗凝置换液配方： 不含CaCl2
NS 5%GS 注射水 25%MgSO4 10%CaCl2 5%NaHCO3
3000 250 750 3.2 0 250
CRRT的抗凝技术
CRRT常用的抗凝技术
肝素

肝素是目前最常用的抗凝剂。 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变， 活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、 IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起 到抗凝作用 有效的拮抗剂—鱼精蛋白



临床上使用APTT监测，保证滤器后 APTT为正常的1.5~2.0倍
持续静-静脉高通量透析
continuous veno-venous high-flux dialysis
血浆置换
plasma exchange
血液灌流
hemoperfusion
CVVH 连续性静静脉血液滤过


对流清除 溶质分子在压力梯 度下随着水分进行 跨膜移动 中、大分子物质 小分子物质
前稀释OR后稀释
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测

每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测 离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者 体内）


若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止 前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速
连续动（静）静脉血液滤过
continuous venous(arterio)-venous hemofiltration
连续动（静）静脉血液透析
continuous venous(arterio)-venous hemodialysis
连续动（静）静脉血液透析滤过
continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration




我科配肝素泵40mg/20ml
常规2ml/h=4mg/h=500U/h
肝素抗凝的优缺点
优点： 方便，半衰期短 过量时可用鱼精蛋迅速中和 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： 出血发生率高 药代动力学多变 血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见)
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 <0.20mmol/L 0.20~0.40mmol/L 0.41~0.50mmol/L >0.50mmol/L ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
共识认为可以成功实施无抗凝CRRT 在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT： 1. INR > 2-2.5
2. 3.
4. 5.
APTT > 60s 血小板缺乏，如血小板计数 < 60 x 103/mm3
高出血风险 正在使用活佛蛋白C治疗
枸橼酸局部抗凝
原理：

枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离 子钙浓度，阻断血液凝固 补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常
•
•
最大截流分子量
决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。
– – 低渗透性膜：膜孔尺寸较低； 最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。 高渗透性膜：膜孔尺寸较大； 高分子量溶质可以通过, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿)
0
0
13 A 平均孔尺寸 低渗透性膜
25 A 高渗透性膜
对中分子有很好的清除作用 对大分子炎症因子或聚体具有吸附作用 合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附 炎症介质 水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参 与吸附，故吸附量最大
CRRT的置换液
肝素抗凝(或无肝素抗凝)置换液配方：
我院ICU(ml) 华西医院(ml)
NS
5%GS 注射水 25%MgSO4 5%CaCl2 5%NaHCO3
最大孔尺寸
0
肌肝
维生素 B12
菊粉
0
Beta-2 微球蛋白
白蛋白
Molecular weight 1A = 0.1nm
CRRT的滤器
生物相容性好的高通量滤器 ������ 超滤系数高������ 通透性高������ 生物相容性好������ 容量小、面积大
CRRT的滤器
AN69滤器

ACD-A的初始泵速为血液流速 (BFR)的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr

枸橼酸局部抗凝方案

常规情况下选择前稀释
枸橼酸局部抗凝方案

置换液中不含钙
我院ICU(ml) NS 5%GS 3000 250
CRRT的历史
常见毒素和细胞因子分子量大小
原理与机制
CRRT的原理

弥散（Diffusion）
溶质分子在不同浓 度的溶液中分散趋 于均匀的过程 跨膜弥散的过程称 为透析
小分子毒素


CRRT的原理

对流（Convection）

溶质分子在压力梯度 下随着水分进行跨膜 移动 血液滤过的基础
CRRT的实现

������ ������ ������ ������ ������
血管通路 CRRT机 CRRT滤器 置换液 CRRT处方 抗凝方式
CRRT血管管路
������ 深静脉置管 ������ 颈内静脉置 管 ������ 股静脉置管
正确的管路接法
动静脉端接反，造成无效循环增加 治疗效果差，血细胞受损增加
定义

连续性肾脏替代治疗
Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)

连续性血液净化
Continuous Blood Purification (CBP)
CRRT的历史

1960年，Scribner等人提出CRRT 1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论
前稀释相比后稀释 可以降低血液粘滞度， 不易发生凝血 但是滤过效率低，置 换液使用量大
CVVHD 连续性静静脉血液透析


弥散清除 溶质分子在不同浓 度的溶液中分散趋 于均匀的过程 小分子毒素
CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过

弥散+对流清除 小分子、中大分 子都得到有效清 除
三种模式下的液体平衡
肝素常规用法

用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器 通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注 入，常用剂量为首次剂量予30 U/kg；维持量为 5~15U/(kg· h)或500U/h 定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于 34~45s之间(或正常的1.5~2.0倍) 肝素：1mg=125U
注射水
25%MgSO4 5%CaCl2 5%NaHCO3
750
3.2 0 250
枸橼酸局部抗凝方案

准备10%葡萄糖酸钙及 注射泵 将输液管路连接至血滤 管路静脉端 葡萄糖酸钙初始泵速为 8.8~11.0ml/hr(ACDA泵速的6.1%)


枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
血流速度：100-150ml/min PBP:前稀释 透析液：CVVHD 置换液（后）：CVVH 脱水量：废液-(透析液+后置换液+PBP) 废液剂量：近似于治疗剂量 抗凝剂速率：肝素抗凝
根据病人情况，治疗目的，而选择 合适的 置换速率、透析速率、脱水速率
SCUF 缓慢连续超滤
HP 血液灌流
各种模式应用比例图
CRRT的优点


血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 平稳的纠正酸碱紊乱 清除炎性介质
CRRT的优点



为重症患者提供了赖以生存的内环境 （水、电解质、酸碱、温度）的平衡 稳定的内环境有利于减轻未受损器官的 负荷，为已受损器官的恢复创造条件 创造了良好的营养支持条件
CRRT基本设备
PRISMA


������ SCUF ������ CVVH ������ CVVHD ������ CVVHDF
CRRT的滤器
常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类 用于危重症CRRT治疗的血滤器： 百特PSHF系列 金宝AN69系列 费森 AV 系列 用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗--单次使用的高通量透析器 百特 exeltra 210 金宝 Hemofilter 6s 费森 F 60
CRRT的抗凝
滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不 能完成的主要原因（74%）
血级联反应凝血过程复杂 多种机制参与血栓形成
CRRT抗凝的目的和原则
目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药
CRRT的历史

1984年，CRRT被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开


2000年，Renal support （第五届CRRT国际会议）
14th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12, 2009, San Diego, California, USA
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L 0.90~1.00mmol/L 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1ml/hr 降低3.1ml/hr 维持不变 增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
增加6.1ml/hr
最大截流分子量 cut-off
滤器最大的孔径范围。
超滤率UF ml/min 或超滤系数 Kuf 单位时间内、单位压力下被转运的水的量。 CRRT Kuf > 30 ml/hr•mmHg 最大TMP ：膜能够承受的最大跨膜压。 其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性
筛系数
• 对于低分子量的毒 素，不论膜的类型 是什么，筛系数都 等于1。 随着毒素分子量升 高, 筛系数下降。 对于低通量和高通 量膜，筛系数的曲 线有所不同（中大 分子的筛系数受膜 种类的影响较大）。
中、大分子物质，小 分子物质也清除


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CRRT的原理

吸附（Adsorption）


大分子量物质
免疫吸附的基础
分子量对清除效率的影响
CRRT技术命名
CRRT技术命名
SCUF CAVH/CVVH CAVHD或CVVHD CAVHDF或CVVHDF CVVHFD PEX HP 缓慢连续超滤
slow continuous ultrafiltration
成分 枸橼酸三钠 枸橼酸 葡萄糖 分子量 294.1 210.14 198.17 含量(g) mmol 22.0 8.0 24.5 75 38 120
加注射用水至1000ml
枸橼酸局部抗凝方案

准备输液泵
将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数

枸橼酸局部抗凝方案
体内毒素清除主要机制
溶质清除
高通透析器
透析器 滤器 灌流器
HF+HP HF 对流 吸附
HD 弥散
500
5000
50000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
滤器的主要技术参数
筛系数 sieving coefficient
在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。 与溶质分子量有关。
枸橼酸钠可被机体充分代谢

枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命
肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸局部抗凝图示
枸橼酸局部抗凝说明


血滤机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液600ml/袋