连续血液净化(持续肾替代治疗)CRRT、CBP
血滤
连续性血液净化技术（CBP）又名连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。
连续性血液净化技术包括：连续性动（静）静脉血液滤过（CVVH/CAVH）、连续性动（静）静脉血液透析（CVVHD/CAVHD）、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤(SCUF)、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。
1.病房环境准备 CRRT治疗要求病房清洁、舒适、温暖，并要求严格无菌操作，地面、桌面用500MG/L的含氯消毒液擦拭，病房空气行紫外线消毒60分钟，行CRRT治疗时应限制探视，尽量减少不必要的人员流动。
2.预冲CRRT体外血液循环管路及血滤器正确安装血路管道，上机前再次检查无误后再进行连接。
用0.9%氯化钠2000ml+肝素钠40mg预冲管路及血滤器，在预冲过程中轻轻用手拍打血滤器，充分排尽血滤器及管路内的气泡，以免空气栓塞。
3. 迅速建立血液通路行CRRT 治疗的病人大多选择临时血管通路，均采用股静脉置单针双腔导管或者是颈内静脉留置单针双腔导管。
在操作过程中要严格无菌技术，常规每日换药，认真消毒导管及周围的皮肤，保持局部清洁干燥。
护理中防止导管打折、脱落、渗血、阻塞等。
4. 维持CRRT体外血液循环的通畅通畅的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的关键。
CRRT 循环管路凝血是中断CRRT治疗的主要原因。
护理：（!）采用前稀释法补充置换液。
大量液体通过血液滤过器，可有效稀释体外循环血液，降低血液粘稠度，凝血机会相对减少，（2）严密监测静脉压、跨膜压（TMP）、滤器压（P-Filt）值是否升高，密切观察滤器内的血液颜色是否逐渐变暗及超滤率逐渐下降。
不能确定滤器是否有凝血时，可用止血钳夹住动脉端，再用生理盐水快速冲洗滤器即可判断。
（3）及时处理机器报警，报警时血泵停止运转，管道内血液长时间不流动则形成凝块，导致滤器堵塞。
（4）抗凝剂的使用及护理，应根据每个患者的具体情况选用抗凝剂种类及其剂量。
连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
定义连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy
CRRT治疗已用于非肾脏性疾病，命名为连 续性血液净化（CBP）更符合临床的实际内 容
CBP是指用净化装置通过体外循环方式，连续、 缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄 积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊 乱的一组治疗技术
一、常见的连续性血液净化技术
中文
英文
缩写
连续性动静脉血液滤过 Continuous arteriovenous hemofiltration
对流
对流、吸附
对流
三、连续性血液净化的特点
连续性血液净化优点： 1. 血流动力学稳定 2. 纠正酸碱紊乱 3. 溶质清除率高 4. 营养支持 5. 清除炎性介质
连续性血液净化不足： 1、连续治疗使体外循环凝血的风险增加 2、连续抗凝增加出血的风险 3、滤过丢失有益物质 4、乳酸盐对肝功能衰竭者不利 5、难以建立每种药物应用指南
弥散（Diffusion）
溶质分子在不同 浓度的溶液中分 散趋于均匀的过 程
跨膜弥散的过程 称为透析
小分子毒素
对流（Convection）
溶质分子在压力 梯度下随着水分 进行跨膜移动
血液滤过的基础 中、大分子物质，
小分子物质也清 除
吸附（Adsorption）
大分子量物质 免疫吸附的基础
CAVH
连续性静脉静脉血液滤过 连续性动静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析
Continuous venovenous hemofiltration Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis
CVVH CAVHD CVVHD
DCRRT
CRRT的几个基本概念
精选课件
15
对溶质的清除
对溶质的清除 超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的
速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔 径、溶质分子大小及膜的选择通透性。 筛选系数为物质通过透析膜的能力 两条途径：
增加超滤率（容易做到） 增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）
32
治疗中的典型压力
跨膜压(TMP) = (滤器压+静脉压) / 2 减 去废液压
机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对 比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状 况
精选课件
33
治疗中的典型压力
滤器下降压∆P = 滤器压减去静脉压 机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对
比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻 塞状况
临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压， 同时增加透析液的负压，以促进水的清除。
精选课件
13
关于超滤
影响超滤的因素：
跨膜压（TMP)：最重要的影响因素。跨膜压 越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、 透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一 般50～100mmHg；透析液侧的负压由负压 泵产生，通常为150～200mmHg，最大 450mmHg，因此跨膜压的调节0～ 500mmHg。若大于500mmHg时易破膜。
CRRT的几个 基本知识
孔祥栋
精选课件
1
CRRT的概念（1）
连续性肾脏替代治疗（continuous
renal replacement therapy CRRT ） 1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会
议规定采用每天连续24小时或接近24小时 的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏 功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。
连续性血液净化小常识知多少
连续性血液净化小常识知多少连续性血液净化概念连续血液净化技术（cbp），也称为连续性肾脏替代治疗（crrt），是指所有能够缓慢，缓慢地去除水和溶质的治疗方法的总称。
连续性血液净化的一般特征临床实践中常用的CBP技术有：连续性静脉血液滤过（CAVH），连续性静脉血液滤过（CVVH），连续性静脉血液透析（CAVHD），连续性静脉血液透析（CVVHD），连续性静脉血液血液滤过（CAVHDF），连续性静脉血液透析滤过（CVVHDF），慢速连续超滤（SCUF）。
去除溶质：CAVH，CVVH，SCUF使用对流原理，CAVHD，CVVHD使用扩散和少量对流，CAVHDF，CVVHDF使用扩散和对流。
连续血液净化处理所需的硬件包括：双腔导管，循环管路，简单的血泵和相应的安全警报设备（或CBP机器），无菌替代液和生物相容性高通量过滤器。
CBP治疗处方通常是由重症监护医师或肾脏科医生确定并制定的。
治疗通常每天持续24小时。
超滤的量要根据患者的病情进行调整，抗凝治疗也应根据病情进行调整。
连续性血液净化的临床特点及应用血液动力学状态：连续血液净化是一种连续的治疗方法，可缓慢去除水分和溶质，等渗，酸碱紊乱得到逐步纠正，渗透压变化不大，这更符合人体的生理状态，因此可以更好地维持血液动力学的稳定性；同时，大中型分子炎症介质具有心血管活性。
不断地从循环中移出也是稳定循环的重要原因。
在进行CBP治疗期间，输入了大量未加热的替代液，导致患者体温下降，这也可能有利于血液动力学稳定性。
严重急性肾功能衰竭（ARF）患者通常患有心血管系统功能障碍。
原因有很多。
它们通常是由诸如原发性心肌病，感染和其他全身性炎症反应综合征（SIRS）等因素引起的，并且血液动力学较差。
它是稳定的，不能耐受间歇性血液透析（IHD）。
但是，使用CBP具有良好的临床耐受性。
它不仅可以超滤体内多余的液体，还可以增加周围血管和心输出量，并改善心脏功能。
CBP也越来越多地用于体外循环手术和急慢性心力衰竭的治疗中。
连续性血液净化
血滤的溶质清除原理
超滤率(Quf):单位时间内通过滤器的液体量. Quf=Lp A △P=Kuf △P Lp:单位面积膜超虑系数ml/h.mmHg.m2. <10:低通量,>20高通量 △P:膜内外压力差,跨膜压TMP Kuf:滤器超虑系数,等于膜超虑系数乘膜面积
血滤的溶质清除原理
△P=[(pbin+pbout)/2+p胶体]- [(pdin+pdout)/2] Pb:滤器入口,出口血液侧压力 Pd:滤器入口,出口透析液侧压力 p胶体;血浆胶体渗透压25~30mmHg
血滤的溶质清除原理
筛选系数:物质通过半透膜的能力. S=2[UF]/([A]+[V] 分别为超虑液,滤器前后血液中物质浓度 与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S 为1
血滤的溶质清除原理
C前＝SQuf Qbart Qbart+Qinf
血滤的溶质清除原理
增加血滤中某特定溶质对流清除率的两条 途径:增加超虑率;增加筛选系数
低分子肝素法
抗凝剂的应用
无肝素抗凝法 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患
者可采用无肝素抗凝法行CRRT。 首先用含肝素5000 U／L的等渗盐水预充滤器和体外循 环通路，浸泡10～15min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器 及血液管路。血流量保持在200～300 ml／min，每15～ 30min用100～200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通 路，适当增加超滤去除额外冲洗液。 前稀释补充置换液。
CPB适应症－肾脏疾病
急性肾衰:合并高钾,酸中毒,肺水肿,脑水肿, 心衰,等 慢性肾衰维持性血液透析 酸碱电解质紊乱
CPB适应症－非肾脏疾病
全身炎症反应综合征、 全身炎症反应综合征、脓毒症 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 CRRT + 胸腔、腹腔灌洗 胸腔、 急性坏死性胰腺炎 急性／ 急性／慢性心力衰竭 肝性脑病、人工肝-血液灌流 肝性脑病、人工肝 血液灌流 人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置） 人工肝支持系统（ 技术、血浆置换、吸附装置） 技术 药物或毒物中毒 治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤） 治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤） 其他：电解质紊乱、乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、 其他：电解质紊乱、乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、 中暑
人工肝血液净化
PA R T. 0 3
常用导管类型
弯管
直管
红端（开口在侧端） 引血端：管径1.0
蓝端（开口在下端） 回血端：管径1.1
PS：双腔管动静脉端反接会增加 血液再循环率
引血
回血
置管
优点
缺点
颈内静脉
对患者活动限制少，血液透析患者中心
（首选右侧） 静脉置管首选。
CRBI发生率相对较高
锁骨下静脉
发生导管相关感染 （CRBI）的几率较低
①易受锁骨压迫而致管腔狭窄，血栓 形成风险较高； ②压迫止血法效果差、出血并发症较 多。
股静脉 （ICU首选）
①压追止血效果好，血肿发生率低； ②穿刺方便、技术要求低。 ③CRBI发生率并不比颈内静脉高；
血栓形成风险较高
颈内置管首选右侧颈内，并根据患者情况选择合 适规格及长度的导管。
常用治疗模式
人工肝血液净化治疗
CONTENTS
1 CRRT概述
2 人工肝支持系统
3 4 血管通路的建立
常用治疗模式
CRRT概述
PA R T. 0 1
CRRT的定义
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）指 一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总 称，治疗时间为每天24h或接近24h。
连续性肾脏替代治疗的技术与护理
重庆医科大学附属第一医院
连续性肾脏替代治疗的技术与护理
1
定义
2 3
4
CRRT的应用指征 CRRT技术原理和主要方式
连续性血液净化的技术操作
5
6
连续性血液净化的并发症
危重患者CRRT治疗的综合管理护理
连续性肾脏替代治疗技术
一：定义 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT/CBP）是每天持 续24小时或接近24小时进行的一种连续性的血 液血液净化疗法，连续性动脉－静脉血液滤过 （CAVH）是最初的连续肾脏治疗，最早用于对 利尿药治疗无效的体液超负荷。此后CRRT的的 使用得到了迅速发展在急性肾衰和多器官功能 衰竭患者中得到广泛应用，现在已可以通过血 泵进行连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）， 并开始使用双腔中心静脉插管，在现代重症监 护病房中，CRRT已经成为人工肾脏支持最主要
CRRT技术原理和主要方式
3 血流量 在泵驱动体系中血流量可以独立设定 ，但在非泵驱动体系中，血流量取决于动静脉 压力差的变化。4 血粘度 主要由血液红细胞比 容和血浆总蛋白决定。血粘度高可降低血流量 和膜通透性，并导致血液率过器凝血，从而影 响超滤。5 血浆胶体渗透压 是对抗跨膜压的主 要力量，直接与血浆蛋白浓度相关其对超滤影 响较大，特别是在CAVH流体静水压较低时。随 水分的超滤，血中胶体渗透压不断升高，当其 等于静水压时，超滤便会停止。当局部跨膜压 小于胶体静水压时则会发生反滤过现象。6 滤 液侧负压 通过增加超滤管道的长度或使用负压 吸引，使超滤液一侧产生负压，从而增加跨膜
CRRT技术原理和主要方式
5 缓慢连续性超滤（SCUF），分为动脉－静脉 SCUF（A-V SCUF）和静脉－静脉SCUF（V-V SCUF）。用血压驱动的连续性等渗滤过清除体 内水分的技术，是CAVH的一种，但不补充置换 液。主要目的是超滤脱水，对溶质清除不理想 ，目前主要用于不能耐受液体清除，心脏动力 学不稳定等患者体内液体平衡的维持。 6 连续性高通量透析（CHFD）该系统包含一个 有透析液容量控制的连续性血液透析、一个高 通量透析器和两个超滤控制泵，第一个泵输送 已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量 和控制超滤。
C R R T 进 展 及 其 临 床 应 用。高志英
使弥散和对流结合，达到高效 （用高通量膜）
图2. Continuous Hemodialysis
3.连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过
Ronco 等（1986年）使用高渗透性滤器作 HDF，故也 称CAVHDF（图3），使弥散和对流结合，因此不仅使 小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。 CAVHDF-CVVHDF A Di Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min 有效的排除小和中分子物质 V（用高通量膜) Do+Uf 图3. Continuous Hemodiafiltration
4. 连续高流量透析
控制ARF的分解代谢通常需要尿素清除率20～30 L/d，在对流传质的基础上加上弥散作用，均能达 到满意的SMW清除率，但MMW清除不充分。 因为ICU患者、败血症、MODS和高分解代谢时血 浆中分子物质（包括化学介质、血管活性物质、细 胞因子、TNF、PAF等）水平增高，发展了高流量 透析。
8. CRRT 保持水电平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短，除水困难，难以达到。 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果， 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。
9. CRRT 设备简单
5. CRRT 清除炎症介质
研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8, C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。
连续性血液净化治疗(CBP)
弥散与对流的比较
• 透析对小分子溶质清除效果好于滤过，应用高通量透析膜后，血液滤
过对小分子溶质清除接近透析方式
• 透析无法达到对中大分子溶质的清除效果
• 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定，因此，临床中多使用血液滤 过模式
抗凝
普通肝素 • 激活抗凝血酶 III
低分子肝素 • 抑制凝血因子 Xa的活性
枸橼酸 • 络合钙离子
肝素抗凝
首剂: 20～40 U /kg，静脉端加入 维持量：5～15 U / ( h· kg)，持续推注 监测： 有效性：滤器后ACT140-180s APTT100-140s 安全性：体内血 APTT35-45s
无 血流动力学稳定、 （ml/kg.h） 有效清除溶质与 水分 10-20 （ml/kg.h） 20-40 （ml/kg.h） 中分子溶质清除 效率低 中、小分子溶质 清除效率高
CVVHD CVVHDF
弥散 对流 + 弥散
150-250 ml/min 150-250 ml/min
无（ml/kg.h） 35（ml/kg.h）
4%的枸橼酸钠输入速度200ml/h 5%酸氢钠泵入速度25ml/h
枸橼酸每加10ml，碳酸氢钠相应每减5ml；反之枸橼酸每减10ml，
碳酸氢钠相应每加5ml。总之，滤后钙维持在0.2-0.4mmol/L，外周钙不低于0.9mmol/L.
管路安装
CVVH
CVVHD
CVVHDF
谢谢大家
THANK YOU
CVVHDF治疗原理：对流+弥散，血流量：150250ml/min，置换液速率：35（ml/kg.h），透析液速率： 20-40（ml/kg.h），特点：中、小分子溶质清除效率高
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连续性肾脏替代治疗
Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
连续性血液净化
Continuous Blood Purification (CBP)
CRRT的历史
1960年，Scribner等人提出CRRT 1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论
CRRT的实现
������ ������ ������ ������ ������
血管通路 CRRT机 CRRT滤器 置换液 CRRT处方 抗凝方式
CRRT血管管路
������ 深静脉置管 ������ 颈内静脉置 管 ������ 股静脉置管
正确的管路接法
动静脉端接反，造成无效循环增加 治疗效果差，血细胞受损增加
成分 枸橼酸三钠 枸橼酸 葡萄糖 分子量 294.1 210.14 198.17 含量(g) mmol 22.0 8.0 24.5 75 38 120
加注射用水至1000ml
枸橼酸局部抗凝方案
准备输液泵
将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数
枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A的初始泵速为血液流速 (BFR)的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
常规情况下选择前稀释
枸橼酸局部抗凝方案
置换液中不含钙
我院ICU(ml) NS 5%GS 3000 250
肝素常规用法
用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器 通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注 入，常用剂量为首次剂量予30 U/kg；维持量为 5~15U/(kg· h)或500U/h 定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于 34~45s之间(或正常的1.5~2.0倍) 肝素：1mg=125U
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 <0.20mmol/L 0.20~0.40mmol/L 0.41~0.50mmol/L >0.50mmol/L ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
CRRT的历史
常见毒素和细胞因子分子量大小
原理与机制
CRRT的原理
弥散（Diffusion）
溶质分子在不同浓 度的溶液中分散趋 于均匀的过程 跨膜弥散的过程称 为透析
小分子毒素
CRRT的原理
对流（Convection）
溶质分子在压力梯度 下随着水分进行跨膜 移动 血液滤过的基础
CRRT的抗凝
滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不 能完成的主要原因（74%）
血级联反应凝血过程复杂 多种机制参与血栓形成
CRRT抗凝的目的和原则
目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药
最大孔尺寸
0
肌肝
维生素 B12
菊粉
0
Beta-2 微球蛋白
白蛋白
Molecular weight 1A = 0.1nm
CRRT的滤器
生物相容性好的高通量滤器 ������ 超滤系数高������ 通透性高������ 生物相容性好������ 容量小、面积大
CRRT的滤器
AN69滤器
体内毒素清除主要机制
溶质清除
高通透析器
透析器 滤器 灌流器
HF+HP HF 对流 吸附
HD 弥散
500
5000
50000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
滤器的主要技术参数
筛系数 sieving coefficient
在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。 与溶质分子量有关。
前稀释相比后稀释 可以降低血液粘滞度， 不易发生凝血 但是滤过效率低，置 换液使用量大
CVVHD 连续性静静脉血液透析
弥散清除 溶质分子在不同浓 度的溶液中分散趋 于均匀的过程 小分子毒素
CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过
弥散+对流清除 小分子、中大分 子都得到有效清 除
三种模式下的液体平衡
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测 离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者 体内）
若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止 前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速
血流速度：100-150ml/min PBP:前稀释 透析液：CVVHD 置换液（后）：CVVH 脱水量：废液-(透析液+后置换液+PBP) 废液剂量：近似于治疗剂量 抗凝剂速率：肝素抗凝
根据病人情况，治疗目的，而选择 合适的 置换速率、透析速率、脱水速率
SCUF 缓慢连续超滤
HP 血液灌流
中、大分子物质，小 分子物质也清除
CRRT的原理
吸附（Adsorption）
大分子量物质
免疫吸附的基础
分子量对清除效率的影响
CRRT技术命名
CRRT技术命名
SCUF CAVH/CVVH CAVHD或CVVHD CAVHDF或CVVHDF CVVHFD PEX HP 缓慢连续超滤
slow continuous ultrafiltration
CRRT基本设备
PRISMA
������ SCUF ������ CVVH ������ CVVHD ������ CVVHDF
CRRT的滤器
常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类 用于危重症CRRT治疗的血滤器： 百特PSHF系列 金宝AN69系列 费森 AV 系列 用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗--单次使用的高通量透析器 百特 exeltra 210 金宝 Hemofilter 6s 费森 F 60
持续静-静脉高通量透析
continuous veno-venous high-flux dialysis
血浆置换
plasma exchange
血液灌流
hemoperfusion
CVVH 连续性静静脉血液滤过
对流清除 溶质分子在压力梯 度下随着水分进行 跨膜移动 中、大分子物质 小分子物质
前稀释OR后稀释
各种模式应用比例图
CRRT的优点
血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 平稳的纠正酸碱紊乱 清除炎性介质
CRRT的优点
为重症患者提供了赖以生存的内环境 （水、电解质、酸碱、温度）的平衡 稳定的内环境有利于减轻未受损器官的 负荷，为已受损器官的恢复创造条件 创造了良好的营养支持条件
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L 0.90~1.00mmol/L 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1ml/hr 降低3.1ml/hr 维持不变 增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
增加6.1ml/hr
我科配肝素泵40mg/20ml
常规2ml/h=4mg/h=500U/h
肝素抗凝的优缺点
优点： 方便，半衰期短 过量时可用鱼精蛋迅速中和 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： 出血发生率高 药代动力学多变 血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见)
枸橼酸钠可被机体充分代谢
枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命
肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸局部抗凝图示
枸橼酸局部抗凝说明
血滤机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液600ml/袋
CRRT常用的抗凝技术
肝素
肝素是目前最常用的抗凝剂。 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变， 活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、 IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起 到抗凝作用 有效的拮抗剂—鱼精蛋白
临床上使用APTT监测，保证滤器后 APTT为正常的1.5~2.0倍
CRRT的历史
1984年，CRRT被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开
2000年，Renal support （第五届CRRT国际会议）
14th International Conference herapies March 10-12, 2009, San Diego, California, USA