电子病历系统使用手册

附件一

电子病历系统用户手册

兴安盟医院计算机信息中心

目录

1.概述 (4)

1.1系统功能模块简介 (4)

1.2运行环境 (4)

1.3基本操作 (5)

1.3.1选定与选择操作 (5)

1.3.2选定及选择菜单项 (5)

1.3.3命令按钮 (5)

1.3.4选项按钮和选择框 (5)

1.4系统操作 (6)

1.4.1窗口菜单 (6)

1.4.2工具栏 (6)

1.4.3分类列表 (6)

1.4.4患者状态栏 (7)

1.4.5工作主界面 (7)

1.4.6病历书写主界面 (8)

1.4.7工作分类列表 (8)

1.5系统常见功能 (10)

1.5.1鼠标右键功能 (10)

1.5.2插入图象 (13)

1.5.3申请编辑 (14)

1.5.4删除草稿 (14)

1.5.5打印 (14)

1.5.6快捷功能按钮 (15)

1.5.7排序 (15)

1.5.8知识库模版调用 (15)

1.5.9性别特征判断 (16)

1.5.10必选项目 (16)

1.5.11录入值范围提示 (16)

1.5.12字典 (16)

1.6系统约定规则 (18)

1.6.1复制 (18)

1.6.2调取模版 (18)

1.6.3删除模版 (18)

1.6.4病程记录时间 (18)

1.6.5病程记录时间修改显示 (19)

1.6.6病历审签 (20)

1.6.7统计报表新建和删除 (20)

1.6.8身份验证 (22)

1.6.9修改审签权限 (22)

1.6.10使用人员规则 (23)

1.6.11及时消息 (23)

2.系统登陆 (25)

2.1用户登录 (26)

2.2进入工作站 (26)

3.医生工作站 (29)

3.1进入系统 (29)

3.2系统介绍 (30)

3.2.1患者列表 (30)

3.2.2新建病历 (32)

3.2.3病历书写 (32)

3.2.4病历完成 (33)

3.2.5病历提交 (33)

3.2.6医生等级设置 (33)

3.2.7上级审签 (34)

3.2.8病历审签开放 (35)

3.2.9评分测试 (36)

3.2.10患者定位 (36)

3.2.11患者筛选 (37)

3.2.12知识库维护 (37)

3.3病历书写 (39)

3.3.1病案首页 (39)

3.3.2住院病历 (40)

3.3.3病程记录 (42)

3.3.4手术记录 (43)

3.3.5会诊记录 (45)

3.3.6其它记录 (46)

4.个性化设置 (47)

4.1进入系统 (47)

4.2修改登陆密码 (47)

4.3个人工具字典设置 (48)

1. 概述

电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。

系统有如下特点：

◆病历内容框架采取标准化、结构化。书写时只能选择系统提供的项目，不能自定义。

◆屏蔽外部文件复制，本病人的资料和“临床知识库”，关键词库的内容可以复制。

◆记录保存后仍可任意修改，签名之后本人不能修改，本组的上级医生可以修改。

◆上级医生修改的记录均带有标记，修改痕迹保存在服务器上。

◆住院病历和病程记录的签名均自动生成，用谁的用户名和密码进入就签谁的名，录入的姓名无效。

◆住院病历和病程记录的书写时间在签名的同时自动生成，录入的书写时间无效。

◆书写文书所需的病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号均自动生成。

◆病历书写规范要求的时限和部分内容实时监控。

◆打印从形式上可以套打、重打、续打、选页打，从内容上可以清洁打印，即不打印上级医师修改痕

迹。

◆初步诊断、最后诊断采用ICD10录入。诊断序号自由定义，序号可分等级。

◆系统通过程序提供的编辑器来书写病历。

◆住院病历和病程记录中已签名的任何记录均不能删除，未签名的记录可以删除。

1.1系统功能模块简介

◆【住院医生工作站】：主要用于临床医生完成电子病历，其中包括住院病历、病程记录、手术记录、

会诊记录、知情同意书、随访记录等。并能过与院方HIS接口，来完成医嘱和检验检查的申请查看报告工作等。

◆【住院护士工作站】：主要用于临床护士完成护理记录、护理病程、体温单、健康教育等单据。

◆【临床科室质控工作站】：主要用于对于本科室医生书写的病历质量进行监控及评估。

◆【电子病案管理系统】:主要用于病案室对归档病历进行评分和编目等工作。

◆【病历浏览工作站】:主要用于医技科室、麻醉科室、实习医生或其它医院管理人员查阅、学习病

历。

◆【病历维护工作站】:主要用于质控科或病案室等病历管理部门对相关病历进行修正。

◆【病历模板维护工作站】：主要用于增加临床科室新病历模板和模板维护修改。

◆【住院质量控制工作站】：主要用于病历质量控制科室对临床科室医生成完病历的情况的环节质控

和终末质控。

◆【病案借阅工作站】：主要管理病历借阅信息。

◆【系统维护工作站】：主要用管理本系统中的用户所拥有的权限。

◆【个性化设置】，主要用于院方对本院的一个初始化数据进行个性化维护修改工作。

1.2运行环境

最低配置： 586-300以上，彩显，64M内存，硬盘不低于800M，鼠标，Windows 2000。

推荐使用：奔腾II-400以上，VGA，128M内存以上，硬盘不低于4G，鼠标，Windows 2000或Windows XP。