重点随访登记表
随访登记表.doc
附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
结核病管理随访各种表格
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名: 编号□□口- □□□□□随访时间随访方式1门诊2 家庭患者类型1初治2 复治乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名:附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□口- □□口□口乡镇医生签名： 村医签名：患者或家属签名:附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。
附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）________ 卫生院（卫生服务站）考核期间：—年—月至—月考核日期：—年月_日考核人员：___________________________ 总得分： __________ 实得经费额度：丿元。
、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率卫，得分—；检出活动性病人比例J—，得分_____________ 二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。
(1)________________________________ 本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数患者管理率：」。
(2)__________________________ 本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数_，规则服药率：」。
(3)__________________________ 本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数 _，随访及时率：%。
本期共抽查群众______ 名，正确条目总数是__________ ，群众核心知识知晓率_%。
五、督导培训(1)培训(2)督导六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。
基本公共卫生服务老年人随访登记表
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续
症状 ⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
心理状态与指 ①好
导
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好
④ 需转诊
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
老年人随访记录表
行政村：
户主姓名：
老年人姓名：
性别： 婚姻状况：
健康档案号：
身份证号：
本人电话：
现住址：
服务日期
年 月日
服务方式
1门诊 2家庭
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
村医随访表
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
第二次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
体温
第四次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖mm来自g Kgmg。 mg。 mg。 □不能自理
第三次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
村级随访登记表
姓名
年龄
体温
第一次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
随访登记表
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊Байду номын сангаас
有氧活动
用药指导
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
病人姓名
性别
年龄
住院号
联系电话
住址
治疗效果
出院诊断
随访方式
目前情况
生活方式
随访时间
随访者
目前情况
生活方式
随访时间
随访者
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
治愈
好转
卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
初次随访日期：
随访次数：
随访日期：
随访方式：
医生签名：
随访项目：
1. 生活方式指导
- 饮食：控制摄入总热量、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维、维生素和矿物质的摄入。
- 运动：推荐适量的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。
- 戒烟和限酒：建议戒烟限酒，减少心血管疾病的风险。
- 控制体重：保持适当的体重，避免肥胖。
2. 用药情况
- 根据医生的建议按时按量服用药物。
- 如有不良反应或不适应情况，请及时告知医生。
3. 慢性病管理
- 控制高血压：定期测量血压，按时服药，注意饮食控制。
- 控制血脂异常：定期检查血脂，按时服药，注意饮食控制。
- 控制糖尿病：定期测量血糖，按时服药，注意饮食控制。
4. 病情管理和预防
- 定期复查脑血管影像学检查，如颅脑 CT、MRI 等。
- 关注症状的变化，如出现头痛、头晕、言语不清、肢体无
力等，请及时就医。
备注：。
危重孕产妇管理随访登记表
编号：
姓名年龄单位丈夫姓名单位
户口住址常住Βιβλιοθήκη 址联系电话孕产末次月经预产期高危因素
建档日期签名
随访记录
日期
随访形式
孕周/天数
目前健康状况及诊治情况
高危因素（诊断）
指导内容
随访人
孕妇（家属）签名
高危管理结案：日期年月日孕产妇转归：纠正、安全分娩、死亡分娩日期：年月日,分娩医院：产后情况：正常产褥，异常产褥
死亡：死亡日期年月日，死亡原因：
胎婴儿转归：正常、死胎、死产、新生儿死亡，死亡日期：年月日
死亡原因
肺结核患者第一次入户随访记录表格
肺结核患者第次入户随访记录表姓名：编号□□口-□□口□口1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ ** 支／天” 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ ** 支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX 两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1 个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
随访登记表
出院患者随访记录表
姓
名
性
别
年龄
科
室
出院时间
病历号
出院访断
联系电话
主管医师
家庭地址
工作单位
随访方式
电话匚 上门匚
2
随访时间
是否继续随访
是口否口
书面|_|
预约口
被访问人
本人
亲属
□
随访情况记录
随 访 内 容
病人情况］
良好匚|
稳定□
恶化
□பைடு நூலகம்
死亡
:□
满
&意度
非常满意|_|
满意LJ
基本满意□
不满意□
指导意见
病人的建议
或意见
处理情况
附表2
出院患者随访质量考核表
科室
年/月份/
出院人数
督查部门
随访人数
督查者
抽查份数
检查日期
考核内容
扣分
1•随访率
实际随访率》90%,不扣分
实际随访率达到80%-90%扣1分 实际随访率达到70%-80%扣2分 实际随访率达到60%-70%扣3分 实际随访率达＜60%,扣4分
分
2•随访时间
及时
不及时
不扣分 扣1分
分
3•随访态度
好
不扣分
分
差
投诉一次扣分，达顶扣1分
4•随访真实
性
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣2分
分
5.记录本情
况
共计缺项
个
每缺一项扣分，达顶扣2分
分
总分
分
卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表1. 背景介绍卒中，又称中风，是指由于脑血管疾病引起的脑功能障碍的一类疾病。
卒中是我国导致残疾和死亡的主要原因之一，对患者及其家庭造成了巨大的身体、经济和心理负担。
为了提高卒中患者的生活质量，减少二次发作和并发症的发生，卒中健康管理随访登记表应运而生。
2. 登记表内容2.1 患者基本信息•姓名•性别•年龄•联系方式•家庭住址•身份证号码2.2 病史信息•卒中类型（缺血性卒中/出血性卒中）•发病时间•发病部位•是否有并发症（如高血压、高血脂、糖尿病等）•是否有家族遗传史•是否有过往心血管事件（如心肌梗死等）2.3 家族史信息•家族成员是否有卒中病史•家族成员是否有其他心血管疾病史2.4 体格检查•血压•心率•体重•身高•腰围2.5 生活方式评估•吸烟情况（每天吸烟量、吸烟年限）•饮酒情况（每天饮酒量、饮酒种类）•饮食习惯（摄入量、种类）•运动情况（运动时间、运动强度）2.6 辅助检查•血脂谱•糖化血红蛋白•肾功能指标•肝功能指标•心电图3. 登记表使用方法3.1 填写登记表的时机卒中健康管理随访登记表应在患者就诊时填写，并定期进行更新。
初始填写时，应记录患者的基本信息、病史信息和家族史信息。
每次随访时，应进行体格检查和辅助检查，并记录在登记表上。
3.2 登记表的保存和管理登记表应妥善保存，确保数据的安全性和隐私保护。
可以采用电子化管理方式，将登记表存储在安全的数据库中，并设置权限控制，只允许授权人员访问。
3.3 登记表的分析和应用通过对登记表数据的分析，可以评估卒中患者的健康状况和风险因素，并制定个体化的健康管理方案。
登记表数据还可用于科学研究和公共卫生统计分析，为预防和控制卒中提供依据。
4. 总结卒中健康管理随访登记表是一项重要的工具，能够帮助医务人员全面了解患者的病史信息、家族史信息、体格检查结果以及辅助检查结果。
通过对登记表数据的分析和应用，可以制定个体化的健康管理方案，提高患者生活质量，减少二次发作和并发症的发生。
出院病人随访制度及登记表
医院出院病人随访制度第一章总则第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导,医院特制定出院病人随访制度.第二章随访第二条随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。
急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%.第三条责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。
随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人,负责随访工作.随访情况由主管医师按要求填写《出院病人随访记录表》，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
科主任对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促.第四条随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2—4周内应随访一次,此后至少三个月随访一次。
第五条随访方式:电话随访、当面咨询、入户调查、书信随访等。
首先进行电话随访,无结果者入户随访，并与所在街道居委会、派出所取得联系，仍无结果者向患者住所、单位发信，均无应答者列为失访，即停止随访工作.若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。
第六条随访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等医疗信息，患者在住院期间,对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息。
随访后应做好登记。
第七条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。
随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合,与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果.第八条医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导,并将检查情况向业务院长汇报及全院通报.第九条当患者有无理言行时应尽量容忍,耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。