不良事件报告表 尿管脱出

护理不良事件报告表
科 室
床 号
06
住院号
病人姓名
性 别
年 龄
诊 断
意识障碍查因
发生时间
报告时间
当事人
职称
工作年限
不良
事件
发生
的
经过
及
处理
不良事件类型:□给药错误（药名：剂量：途径：□静脉□肌肉□口服
□其它：□输血错误□标本采集错误□坠床□跌倒□走失
□自杀（□坠楼□自缢□割伤□烫伤□烧伤）
□滑脱导管（名称：□口插管□鼻插管□动脉导管□T管□胸管
护理部
意见
追踪及
反馈
不良事件发生后的处理措施：及时报告医生，清洁病人，对病人及家属再次予以告知及宣教，予以重新约束病人，密切观察病人。凌晨，评估病人有尿液潴留，仍不能自解小便，遵医嘱予以重插尿管。
护士长：
原因分析及
整改措施
原因：1：未使用约束2：气囊充气不足3：陪伴监视不到位
整改措施：1 科室重新学习留置尿管的固定方法。2 晚夜班护士加强巡视，病危病重患者告知家属24小时陪护。
□腹腔引流管□脑室引流管□其它：）
□其他：____尿管________________________________________
不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所 □病区外□其他：__________________________ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ____________
不良事件发生前采取的特殊预防措施：
□无□陪伴□告知□床边扶栏□标识□约束□其他：
损伤程度：□无明显外伤□擦伤□挫伤□烧伤／烫伤□关节脱位
□骨折□出血□其他：____________________________________________
不良事件发生的经过及后果：本患者为间歇性精神行为异常的三防病人，7月25日18时，患者神志清楚，要求去除约束进食晚餐，当时其家属在旁陪伴，并表示同意，护士去除约束。18：30护士予以晚间护理时，发现病人尿管已拔出，当时陪人在洗手间，患者尿道有少量出血，无明显外伤,尿管气囊完整，气囊较小，抽出液体约5ml，患者未诉不适，未有不适表现。