抗菌药物讲座知识点

8月6日抗菌药物讲座知识点

一、发热待查的临床思维

1. 患者是否发热

主要参照体温，但应注意以下两种情况：基础体温低(一日体温变动超过

1.2℃)和人为因素造成的体温异常。

2. 感染性发热还是非感染性发热

①症状；②体征；③实验室检查：CRP、PCT、NAP白细胞计数和中性分类等。

3. 感染部位的确定

详细询问病史，仔细全身体格检查，若颅内、胸腔、腹腔、四肢、皮肤、与外界相通的腔道(呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道)及前列腺等均无异常，则应考虑败血症和心内膜炎的可能。

4. 评估及证实病原体

①流行病学调查资料；②疾病的特征表现；③获得病原资料(涂片、标本培养、免疫学技术、分子生物学技术和病理活检)；④历史抗菌药物治疗方案。

5. 评估及明确耐药性

①流行病学资料；②耐药的危险因素；③实验室明确耐药菌。

6. 临床病情轻重的判定

①昏迷、休克；②多脏器衰竭；③低温(≤36.0 ℃)或高热(≥39℃)；④粒细胞减少或缺乏；⑤血小板减少；⑥CRP、PCT升高程度。

7. 合理给药方案的确定

①抗菌药物品种、剂型；②PK/PD参数优化；③特殊患者的个体化给药；

④感染部位。

二、发热的分类

1. 程度之分：低热(<=38℃)、中等热(38.1～39℃)、高热(39.1～41℃)、超高热(>41℃)

2. 时间之分：短程发热(1个月内)、中程热(1-3个月)、长程热(>3个月)

三、热型的分类及其相应常见疾病

四、碱性磷酸酶染色--NAP 积分结果判断

临床意义：① 妊娠期：NAP 积分增高；② 细菌性感染时NAP 积分值增高；③ 病毒性感染时，NAP 积分值一般无明显变化；④ 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP 积分值减低；⑤ T 细胞淋巴瘤（恶组）：NAP 积分可以0分。

五、C 反应蛋白(C-reaction protein ，CRP)和降钙素原(procalcitonin ，PCT)

1. CRP 是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。在感染发生后6~8小时开始升高，24~48小时达到高峰。半衰期为19小时，CRP 值的升高滞后炎症活动变化12小时左右。

(1) CRP 值为10-50 mg/L 表示轻度炎症；

(2) CRP

值升为100 mg/L 左右表示较严重的疾病； (3) CRP 值大于100 mg/L ，炎症活动明显，细菌感染严重。

2. PCT 是一种无激素活性的降钙素前体物，在全身炎症反应早期(3~6h)即可升高，6~24h 急剧上升达高峰，半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果。PCT 水平检测在常见疾病临床应用中的建议如下表所示：

六、社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)的定义

CA-MRSA指从门诊患者或是从住院48 h内的患者中分离出来的MRSA菌株。

七、超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的定义

细菌在持续的各种β内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第３代及第４代头孢菌素，以及氨曲南等单环β内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β内酰胺酶被称为ESBLs。

如果检出产ESBLs大肠埃希菌，即使体外药敏试验对青霉素类、头孢菌素类或氨曲南敏感，也应报告该菌对所有青霉素类、头孢菌素类或氨曲南耐药。

八、三代头孢菌素的特点

1. 对G+菌作用不及第一、二代头孢菌素。

2. 对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌及厌氧菌有较强的作用。

3. 对β内酰胺酶有较高的稳定性。

4. 对肾脏基本无毒性。

九、社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染危险因素

1. 年龄60岁以上

2. 女性

3. 糖尿病

4. 反复的尿路感染

5. 卫生保健相关感染

6. 之前抗菌药物的应用

7. 特定的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类

8. 侵袭性泌尿道操作

十、各部位相应体征常见疾病

十一、不同感染部位的常见感染性病原体(注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响)

上呼吸道：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、酿脓链球菌

口腔：消化球菌属、消化链球菌属、放线菌

脑膜炎：肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、B 组链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌

腹腔：大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、肠球菌、杆菌属

骨关节：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌

尿道：大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、肠球菌、金黄色葡菌球菌(腐生)

皮肤软组织：金黄色葡萄球菌、酿脓链球菌、表皮葡萄球菌、巴氏杆菌属

下呼吸道(社区)：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、支原体、衣原体

下呼吸道(院内)：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、沙雷菌属、金黄色葡

萄球菌

十二、病例汇总

病例一

1、患者25岁男性，主诉：反复寒战、发热半年，再发1周。

现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月发作一次。

心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔修补术”

术后病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现

术后仍有发热，CRP始终在90mg/l左右，体温稍好转出院；

出院后仍有发热，再次入院：

体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战发热一次，并在再次入院第7天出现痰中带血丝，此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升。

心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血。

颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎。

右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂。

追问病史：三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主

近年患者近2～3年有龟头溃疡病史

诊断：白塞病，累及心血管。

病例二

患者男性，37岁，反复发热4月余。

现病史：①患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战；

②3月余前出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗。

查：CBC示：WBC：6.3*10^9/L, N80%，CRP33.5mg/L；

胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，予以“左氧氟沙星片”治疗9天，体