住院病历书写质控考核评分标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
最新住院病历控制评分标准
有关病历质量控制评分标准的说明
一、制定《长沙市病历质量控制评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《长沙市病历质量控制评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、十三项核心制度等规定,以及近年来病历质量检查中发现的一些主要问题.
三、《长沙市病历质量控制评分标准》突出三级医师职责，加强危重疑难病历管理，以增强各级医师对病历书写的责任心，减少医疗纠纷。
四、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历.每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决(乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的或一份病历中有出现2次单项否决乙级者判定为丙级病历;经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
病历书写质量考核奖惩制度
病历书写质量考核奖惩制度（一) 归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历)住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准.住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分,每份扣50元;＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分,每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2。
5∶2。
5∶2。
5。
住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元.出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。
下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。
伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室 1000元.造成严重后果的,按情节轻重给予处分。
（二) 运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10. 入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的,查实每份扣100元，扣款落实至个人。
腹泻门诊腹泻登记本按时登记。
（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。
（五) 全院药占比控制在50％以下。
果里镇中心卫生院附：质控委员会名单组长：巩武副组长：耿金庆王永涛曲庆梁组员:周立新宋娟张翠霞荣娟朱文磊李书光王德超李楚临床医生上交病历要求及程序：一、要求1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。
2.病历保持完整性.如：体温单、医嘱单都应是完成后再交,若空白页未填写交上，视为缺页.3.病历应签完名后再交。
住院病历等级标准及奖惩规定
住院病历等级标准及奖惩规定
一、住院病历等级标准及奖惩方法
（一）甲级病历标准：病历评分大于90分。
（二）乙级病历标准：
（1）病历评分90分及以下、75分以上。
（2）存在单项否决所列缺陷之一者（见住院病历质量评价标准）。
（三)丙级病历标准：
（1）病历评分75分及以下。
(2）存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
二、转科的病历，每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。
转出的科室,在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作，转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容.
三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室按时完成相应病历内容。
四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。
逾期未完成者,按照《病历检查评分标准》执行。
五、病历质量监管
(一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质控员等按照各自的职责进行监管，及时总结、反馈、整改。
（二)病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况，纳入科室综合目标管理。
（三）病案科每半年～1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况.对存在问题较多的科室和个人,提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人(书写病历的三级医师）年度考核、医师定期考核、评优评先、晋级聘用等挂钩。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记录漏项，一处扣0.5分。
病历质控标准
未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺
3次扣11分；重要病情变化和治疗措施
未记录一处扣2分；重要医嘱更改及
理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时
日常病程记录
扣5分；无出院记录扣3分；书写不完整
一处扣1分
缺上级医师查房记录一次扣5分；缺术后
病程记录扣11分；无术后连续3天记录
缺一次扣1分；
术前小结、术前讨论、 缺扣11分；记录不全每处扣1分
手术记录、麻醉记录等
各项知情同意
缺为丙级病历；未按要求填写缺一处扣2分 无医患签名扣3分
医嘱单
一处不规范扣0.5分
其分
缺项及遗漏主要体征一处扣1分；描述不 准确一处扣0.5分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
门诊及院外重要检查 缺主要内容一处扣2分；不全扣0.5分
病史小结
缺项扣11分
初步诊断
缺扣3分；不完整扣1分
签名
无签名扣3分；未注明时间扣1分
首次病程记录
记录不及时扣11分；缺项一处扣1分
姓名
项目
病案首页
病历号
住院病历质控评分标准
住院医生 扣分标准
传染病漏报扣11分；空一项扣0.5分
出院记录
缺一项扣1分
大病历一般项目
填写不全一处扣0.5分
主诉 现病史 既往史等
缺扣11分；不精练不完整扣1分
主诉与现病史不符扣3分；缺项一处扣2 分；描述不准确一处扣1分
缺项扣5分；记录不全一处扣1分
陈述者签字及签名 体检 专科情况
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
病历质控标准
（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带 史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及有无白带、颜色、气味及生育等情况
7、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 缺项或家族中有死亡未描述死因 （1）项目齐全，填写完整。内容包括中医望、闻、切及记录神色、形态、语声 、气息、舌象、脉象等。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
医师签名不符合要求
1/处
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人 签名。
修改不规范
0.5/处
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页 码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 。
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 单项否决
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1/处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执 业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 基 本 要 求
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。
④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：终末病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：。
住院病历书写质控考核评分标准
住院病历书写质控考核评分标准
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称:
年
检查时间:
住院病历考核说明：
1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；
2、检查终末质量时
3、病历满分100分：》90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，V 75分丙级病案；
4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；
6病历中的护理部分按护理质量进行评估；
7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；
8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
xxxxx医院病历书写质控考核评分标准(归档病案标准)
病案首页
10分
11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结 镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。 14、损伤和中毒的外部原因①错填或②或未填 12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真填写。 15、药物过敏空白或填写有错误 16、Hbs-Ab填写错误或漏填 17、HCV-Ab填写错误或漏填 18、HIV-Ab填写错误或漏填 19、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 20、首页无主治医师签名，住院医师签名 21、首页无科主任、主（副主）任医师签名 22、进修生、实习生未按实际情况签名 23、切口愈合①错填②或漏填 24、麻醉方式①错填②或漏填 25、手术操作名称错填 26、手术操作名称漏填 27、手术时间①错填②或漏填 28、抗生素使用①错填②或漏填 29、特殊检查未填写 30、随诊、随诊期限未按实际情况填写 31、血型填写错误
项目
所占 分值
质控内容
扣分标准
21、入院初步诊断有更改①而无修正诊断或②修正诊 断错误 22、入院初步诊断、修正诊断①书写不全或②修正诊 断无签名及日期 23、入院初步诊断①主次顺序错误或②次要诊断有重 要遗漏 24、低年资住院医生未按规定书写入院病历 25、入院记录无书写医师签名
扣分分值
2分 2分/项 2分 5分 3分
归档顺序
5分
2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10） （11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、 20、22等应有项缺一项即为丙级病历； 住院病案首页空白为丙级病历； 出院病历未按顺序整理一处扣1分。
项目
所占 分值
质控内容
基本项目填写完整准确.(共25个空)
扣分标准
6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断 6、关键字无法辨认 、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。 7、各种签名要清楚，能辨认。 7、病历续页①无姓名、②住院号 8、医师签名①不全②或签名无法辨认； 9、药物①名称、②剂量书写错误； 10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本 医疗机构合法执业的医务人员签名； 11、因病历书写错误印发医疗事故 12、因病历书写错误印发医疗纠纷 13、未按规定标注页码 1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、 住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录 、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记 录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记 录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小 结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意 书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理 记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意 书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱 单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表(完整详细版)
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
住院病历书写质控考核评分标准-图文
住院病历书写质控考核评分标准-图文医疗机构名称：检查时间：年住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
项目医嘱单检查内容与方法1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线；4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。
扣分标准医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。
扣分原因实扣分1、要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分；细记录；无签字扣3分2、当在手术结束后即时完成，巡回住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
病历书写质控指标
病历书写质控指标
病历书写质控指标是评估病历书写质量的重要标准，以下是一些常见的指标：
1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗计划等内容，确保病历完整。
2. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断等，避免出现错别字、数据错误等问题。
3. 及时性：病历应在规定的时间内完成，以保证患者的治疗和护理能够及时进行。
4. 逻辑性：病历中的内容应具有逻辑性，各部分之间的描述应连贯、合理，能够反映患者的病情变化和治疗过程。
5. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表述。
6. 一致性：同一患者的病历应保持一致性，不同医生之间的记录应相互衔接，避免出现矛盾或重复的内容。
通过对以上指标的评估，可以发现病历书写中存在的问题，及时进行改进和提高，从而提高医疗质量和患者安全。
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
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应标注页码的部分空一项扣0.５分。
归
档
顺
序
１、病历封面;2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录)；4、住院志;５、病程记录〔包括(１)首次病程记录、(２）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5)交接班记录、(6)转科记录、(７）阶段小结、(８）抢救记录(9)会诊记录（10)术后首次病程记录、(１１）死亡病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书;8、手术同意书;9、麻醉同意书；１0、麻醉记录单;11、麻醉记录;、12、手术记录；13、手术护理记录;1４、病检报告单；１5、会诊单;16、特殊检查、治疗知情同意书;17、医学影像报告;18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单;２0、长期医嘱单;２1、护理记录单;22、体温单。
４、既往史:包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。
5、个人史:与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
６、婚育史:已婚者有生育史。
7、月经史:女病人应有月经史。
8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、
９、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。
１４、签名:记录者和病史修改者必须签全名,并能准确辨认。
15、完成时间:在病人入院24小时内完成。
一般项目填写不全一处扣０．５分；缺主诉扣11分;主诉不精炼或不完整扣1分。
缺现病史扣１1分;主诉与现病史不符扣3分；缺项一扣２分；描述不准确一处扣1分。
缺既往史扣５分;缺个人史扣５分;
缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分;
2、字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书写错字时用双线划在错字上,在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹;
３、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷,并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认;
4、病历应按规定标注页码,保证病历的完整
一处不符要求扣1分；
专科情况：手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况,特殊专科按专科要求检查记录。
１1、门诊及院外重要检查结果:要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。
１2、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。
１3、初步诊断:主要诊断包括病历、解剖、病理、生理;附属诊断包括并发症。
2、日常病程记录时间要求:病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次,抢救记录具体到分钟,来不及记录时,应在抢救完成后6小时内据实补记;病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可３天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。
内容要求:包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义,并进行前后对比。
2、3、4、5、中的[(1）(3)（6）（8）(１0）(11)］、6、７、８、９、10、13、13、14、１6、19、２0、２２等应有项缺即为丙级病历;
出院病历未按顺序整理一处扣1分
病案
首页
应逐项准确填写、不空项。
传染病漏报扣11分;
空一项或填错一项扣0.5分。
出院
记录
或
死亡
记录
１、出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号;
项目
检 查内容与方法
扣分标准
扣分原因
实扣分
住
院
志
1、一般项目填写完整。
2、主诉:体现症状+部位+时间,与第一诊断相符,症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)。
3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括:起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状(发生的部位、性质、程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状);诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等)。
２、死亡记录内容包括:入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；
３、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后２４小时内完成；
4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。
内容缺一项扣１分;
内容缺一项扣1分;
未能按时完成书写一例扣5分;
缺本院医师签名或冠签扣5分。
10、体检：包括TＰ、R、BP;一般情况；皮肤;粘膜;淋巴结;头部(包括眼、耳、鼻、口);颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听;直肠肛门；外生殖器;脊柱;四肢;神经系统的检查。要求:要求体格检查系统全面进行记录,各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。
住院病历书写质控考核评分标准
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期:
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称:检查时间:年
项目
检查内容与方 法
扣分 标准
扣分原因
实扣分
基
本
要
求
1、病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文;
未按时完成扣１1分。
项目
检查内容与方法
扣分标准
扣分原因
实扣分
病
程
记
录
1、首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院８小时内完成,内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
首次病程录不及时扣11分;
首次病程缺内容一项扣１分。
缺家庭史扣5分;记录不全一处扣1分。
无陈述者签字扣5分；
缺体检扣１１分；
体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分;
描述不准确一处扣０.5分;
缺应有专科情况扣５分;
重要检查结果项目缺主要内容一处扣2分,不全一处扣0．5分。缺病史小结扣11分;
缺初步诊断扣除3分,不完整扣1分；缺住院医师签名扣3分；字迹不能辨认扣0.5分;