4丁翠敏-肿瘤相关静脉血栓栓塞典型案例分析
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•心脏超声示： 肺动脉压中度增高合并三尖瓣中-大量
返流，右心增大，室间Ⅰ隔运动减低，左心 舒张功能减低，心包积液（极少量），主 动脉瓣少量返流。肺动脉压：60mmHg。
精品课件
胸部CT（2013-6-24）：
精品课件
胸部CT（2013-6-24）：
精品课件
2013-6-24
胸部CT（2013-6-24）：
精品课件
分析
• 患者下地后突发喘憋加重，血压、血氧下 降，出现呼吸、心跳骤停，结合患者肺血 栓栓塞及下肢深静脉血栓病史
• 考虑为再发性肺血栓栓塞（高危）
精品课件
溶栓！
精品课件
抢救
10：45
给予溶栓（rt-PA10mg10分钟静脉注射，余40mg2小时静脉泵入）治疗
同时给予气管插管呼吸机辅助呼吸 并且继续行心脏按压
精品课件
溶栓并发症
消化道 尿道 呼吸道
病例分享
河北医科大学第四医院呼吸科 丁翠敏
杭州 2015-7-4
精品课件
病例特点:
1、患者男性，64岁，体重=60Kg 2、主因间断气短、头晕1周入院 3、查体：心、肺、腹未见明显异常，四肢活动自如， 无神经定位体征，双下肢指凹性水肿，以右侧为著
精品课件
病例特点:
4、18年前行“膀胱癌切除术”， 17年前因“肾积水”行“左肾切除”， “抑郁”病史4年，坚持口服抗抑郁药物 否认其他病史
精品课件
辅助检查
• 双下肢静脉超声：右侧股浅静脉、腘静脉 、胫后静脉、小腿肌间静脉、左侧股静脉 中上段可见不均质回声充填，考虑血栓。
精品课件
Fra Baidu bibliotek
辅助检查
•BNP检查：4737pg/ml
•便常规：潜血阳性，红细胞密布
痔）
（外科会诊，考虑内
•尿常规：潜血1+，红细胞散在
精品课件
诊治经过：
疑诊 确诊 求因
血气分析：PH7.493，二氧化碳分压28.5mmHg，氧分压 42.5mmHg
心电图：窦性心动过速
10：20
心电综合监测示：心率44次/分，呼吸17次/分，血氧饱和度81% 进而患者心率、血压测不出，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，补 液、血管活性药物泵点、改善循环治疗，并间断给予肾上腺素静脉注 射。
诊断过程
大便后气短加重 血气分析提示Ⅰ型呼衰 心电图改变 D-二聚体5.80mg/L 心脏彩超提示右心受累
胸部CT提示双侧肺动脉 主干及其分支多发充盈 缺损
DVT
精品课件
初步诊断：
1、肺血栓栓塞症（中危） 2、双下肢静脉血栓形成 3、膀胱癌术后 4、左肾切除术后 5、抑郁症 6、内痔
精品课件
•治疗方案：
精品课件
1周后复查胸部CT（2013-7-2）
精品课件
2013-6-24
2013-7-2
精品课件
诊治经过：
血常规 入院时 抗凝第4天 抗凝第8天
白细胞
中性计数 血红蛋白 血小板
7.51*10^9/L
5.23*10^9/L
128.10g/L 135*10^9/L
6.08*10^9/L
4.25*10^9/L
） 2、颈椎病？ 3、其他？（低血糖、体位性低血压、阿
斯综合征、肺栓塞、贫血等）
精品课件
辅助检查
心电图：
精品课件
辅助检查
•D-二聚体：5.80mg/L（0-1mg/L）
•血气分析：PH：7.449，二氧化碳分压22.5mmHg， 氧分压59.1mmHg SaO2: 94%(吸氧后）
精品课件
辅助检查
溶栓适应 症?
精品课件
尿道、消化道出 血
溶栓禁忌症
诊治经过：
1、抗凝：低分子肝素 5000iu Q12 2、抗感染、化痰 3、同时嘱患者床上活动，严禁下床，避免揉捏下肢
经上述处理，患者生命体征平稳 • Bp:100-105/60-67mmHg • SaO2: 93-95%(吸氧后）
精品课件
1周后复查胸部CT（2013-7-2）
119.70g/L 65*10^9/L
8.17*10^9/L
6.11*10^9/L
130.60g/L 108*10^9/L
精品课件
患者给予抗凝后出现血小板一过性下降。
精品课件
诊治经过：
但是 患者于抗凝治疗10天后，自行下地排便，突发喘憋
加重
10：15
心电监测：心率127次/分，呼吸26次/分，血压84/53mmHg， 血氧饱和度84%
精品课件
诊治经过：
血气分析
呼吸机前
抢 救 时
呼吸机后
碳酸氢钠100ml静点后 复查
PH
PCO2
PO2
7.493 6.998
28.5mmHg
42.5mmHg
45.6mmHg
223.3mmHg （FiO2 100%）
7.346
39.6mmHg
精品课件
90.3mmHg
诊治经过：
凝血功能
凝血酶原 时间
国际标 准化比值
部分凝血 活酶时间
D-二聚体
入院时 溶栓中 溶栓后2小时
13.6秒 23.5秒
33.0秒
1.25
27.10秒 5.80mg/L
2.17
80.10秒
10.90mg/L
3.07
74.50秒
9.50mg/L
精品课件
诊治经过
抢 救 中
病 情 平 稳
至此心肺复苏成功精，品课抢件 救成功！
诊治经过：
但是 患者在溶栓2小时后，经口吸出大量血性物 质，经气管插管吸出少量鲜红色血液，尿管引流 出血性尿液,柏油样便。 心电监护：心率134次/分,呼吸40次/分 血压66/39mmHg，血氧饱和度99%(FiO2100%)
5、辅助检查：头颅CT未见明显异常
精品课件
入院后
• 患者入院3天后，仍诉气短 • 大便后站起时出现双眼发黑，晕厥跌倒于地，神
清，气短较前加重 • T:36.4℃ P:100次/分 • R:25次/分 Bp:100/67mmHg
精品课件
患者出现头晕、晕厥原因？ 1、神经系统疾病？（脑出血、脑梗塞等
胸外心脏按压长达1个小时
11：26
患者恢复自主心律，意识逐渐恢复 心电监测：心率112次/分，呼吸25次/分，血压123/95mmHg，
血氧饱和度100%(纯氧) 血气分析：PH 6.998，PCO2 45.6mmHg，PO2 223.3mmHg（FiO2100%） 心电图：右束支传导阻滞
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恢复心律时：
溶栓 or 抗凝？
精品课件
溶栓有风险 决定需谨慎
▪胸部CT提示双侧肺动脉主干 ▪及其分支多发充盈缺损
▪ 心脏彩超提示肺动脉高压 ▪及右心受累 ▪BNP：4737pg/ml
▪血气分析提示Ⅰ型呼衰 ▪血压正常
潜血阳性，红细胞密布
尿常规 尿胆原3.4umol/L，潜 血1+，红细胞散在，白 细胞阴性
肺栓塞（中 危）
返流，右心增大，室间Ⅰ隔运动减低，左心 舒张功能减低，心包积液（极少量），主 动脉瓣少量返流。肺动脉压：60mmHg。
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胸部CT（2013-6-24）：
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分析
• 患者下地后突发喘憋加重，血压、血氧下 降，出现呼吸、心跳骤停，结合患者肺血 栓栓塞及下肢深静脉血栓病史
• 考虑为再发性肺血栓栓塞（高危）
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溶栓！
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抢救
10：45
给予溶栓（rt-PA10mg10分钟静脉注射，余40mg2小时静脉泵入）治疗
同时给予气管插管呼吸机辅助呼吸 并且继续行心脏按压
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溶栓并发症
消化道 尿道 呼吸道
病例分享
河北医科大学第四医院呼吸科 丁翠敏
杭州 2015-7-4
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病例特点:
1、患者男性，64岁，体重=60Kg 2、主因间断气短、头晕1周入院 3、查体：心、肺、腹未见明显异常，四肢活动自如， 无神经定位体征，双下肢指凹性水肿，以右侧为著
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病例特点:
4、18年前行“膀胱癌切除术”， 17年前因“肾积水”行“左肾切除”， “抑郁”病史4年，坚持口服抗抑郁药物 否认其他病史
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辅助检查
• 双下肢静脉超声：右侧股浅静脉、腘静脉 、胫后静脉、小腿肌间静脉、左侧股静脉 中上段可见不均质回声充填，考虑血栓。
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辅助检查
•BNP检查：4737pg/ml
•便常规：潜血阳性，红细胞密布
痔）
（外科会诊，考虑内
•尿常规：潜血1+，红细胞散在
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诊治经过：
疑诊 确诊 求因
血气分析：PH7.493，二氧化碳分压28.5mmHg，氧分压 42.5mmHg
心电图：窦性心动过速
10：20
心电综合监测示：心率44次/分，呼吸17次/分，血氧饱和度81% 进而患者心率、血压测不出，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，补 液、血管活性药物泵点、改善循环治疗，并间断给予肾上腺素静脉注 射。
诊断过程
大便后气短加重 血气分析提示Ⅰ型呼衰 心电图改变 D-二聚体5.80mg/L 心脏彩超提示右心受累
胸部CT提示双侧肺动脉 主干及其分支多发充盈 缺损
DVT
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初步诊断：
1、肺血栓栓塞症（中危） 2、双下肢静脉血栓形成 3、膀胱癌术后 4、左肾切除术后 5、抑郁症 6、内痔
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•治疗方案：
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诊治经过：
血常规 入院时 抗凝第4天 抗凝第8天
白细胞
中性计数 血红蛋白 血小板
7.51*10^9/L
5.23*10^9/L
128.10g/L 135*10^9/L
6.08*10^9/L
4.25*10^9/L
） 2、颈椎病？ 3、其他？（低血糖、体位性低血压、阿
斯综合征、肺栓塞、贫血等）
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辅助检查
心电图：
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辅助检查
•D-二聚体：5.80mg/L（0-1mg/L）
•血气分析：PH：7.449，二氧化碳分压22.5mmHg， 氧分压59.1mmHg SaO2: 94%(吸氧后）
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辅助检查
溶栓适应 症?
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尿道、消化道出 血
溶栓禁忌症
诊治经过：
1、抗凝：低分子肝素 5000iu Q12 2、抗感染、化痰 3、同时嘱患者床上活动，严禁下床，避免揉捏下肢
经上述处理，患者生命体征平稳 • Bp:100-105/60-67mmHg • SaO2: 93-95%(吸氧后）
精品课件
1周后复查胸部CT（2013-7-2）
119.70g/L 65*10^9/L
8.17*10^9/L
6.11*10^9/L
130.60g/L 108*10^9/L
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患者给予抗凝后出现血小板一过性下降。
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诊治经过：
但是 患者于抗凝治疗10天后，自行下地排便，突发喘憋
加重
10：15
心电监测：心率127次/分，呼吸26次/分，血压84/53mmHg， 血氧饱和度84%
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诊治经过：
血气分析
呼吸机前
抢 救 时
呼吸机后
碳酸氢钠100ml静点后 复查
PH
PCO2
PO2
7.493 6.998
28.5mmHg
42.5mmHg
45.6mmHg
223.3mmHg （FiO2 100%）
7.346
39.6mmHg
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90.3mmHg
诊治经过：
凝血功能
凝血酶原 时间
国际标 准化比值
部分凝血 活酶时间
D-二聚体
入院时 溶栓中 溶栓后2小时
13.6秒 23.5秒
33.0秒
1.25
27.10秒 5.80mg/L
2.17
80.10秒
10.90mg/L
3.07
74.50秒
9.50mg/L
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诊治经过
抢 救 中
病 情 平 稳
至此心肺复苏成功精，品课抢件 救成功！
诊治经过：
但是 患者在溶栓2小时后，经口吸出大量血性物 质，经气管插管吸出少量鲜红色血液，尿管引流 出血性尿液,柏油样便。 心电监护：心率134次/分,呼吸40次/分 血压66/39mmHg，血氧饱和度99%(FiO2100%)
5、辅助检查：头颅CT未见明显异常
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入院后
• 患者入院3天后，仍诉气短 • 大便后站起时出现双眼发黑，晕厥跌倒于地，神
清，气短较前加重 • T:36.4℃ P:100次/分 • R:25次/分 Bp:100/67mmHg
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患者出现头晕、晕厥原因？ 1、神经系统疾病？（脑出血、脑梗塞等
胸外心脏按压长达1个小时
11：26
患者恢复自主心律，意识逐渐恢复 心电监测：心率112次/分，呼吸25次/分，血压123/95mmHg，
血氧饱和度100%(纯氧) 血气分析：PH 6.998，PCO2 45.6mmHg，PO2 223.3mmHg（FiO2100%） 心电图：右束支传导阻滞
精品课件
恢复心律时：
溶栓 or 抗凝？
精品课件
溶栓有风险 决定需谨慎
▪胸部CT提示双侧肺动脉主干 ▪及其分支多发充盈缺损
▪ 心脏彩超提示肺动脉高压 ▪及右心受累 ▪BNP：4737pg/ml
▪血气分析提示Ⅰ型呼衰 ▪血压正常
潜血阳性，红细胞密布
尿常规 尿胆原3.4umol/L，潜 血1+，红细胞散在，白 细胞阴性
肺栓塞（中 危）