哮喘治疗新进展(钟南山)

哮喘中使用吸入糖皮质激素（ICS） 的使用现状报告
10% 8%
9% 6%
6% 4% 2% 0%
AIRIAP Total
Current user
China
喘乐宁按需使用 BDP(BUD)200-250mcg Bid, FP 125mcg Bid BDP(BUD)400-500mcg Bid, FP 250mcg Bid FP375mcg Bid+长效支气管扩张剂
Th2 --变应性疾病
感染(结核、麻诊)增强Th1功能 Th1占优势的疾病 (多发性硬化症、I 型糖尿病)
抑制了Th2 功能变应性 疾病
抗 原 未分化T细胞
树突状细胞
哮喘发病机制
IL-12 (-)
（-）
Th-0 IL-12 (+) Th-2应答
IL-9,4 IL-3
Th-1应答
（IFN-γ，淋巴毒素，IL-2）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
数量 (凋亡) 细胞因子
。 。 。 。 。
嗜酸性细胞
上皮细胞
细胞因子介质
Ｔ-淋巴细胞
炎 症 细 胞
内皮细胞
渗漏
数量
糖皮质激素
肥大细胞 气道平滑肌 ２受体
结 构 细 胞
细胞因子
巨噬细胞
腺体
腺体分泌
数量 树突状细胞
Natural History of Asthma 哮喘的自然病史
(Holgate.S.2000)
Th-2
IL-3, IL-5 GM-CSF IL-3
200,000病人
( 2x105/1.5x107 = 1.33% )
调查 –亚太地区哮喘的透视和现状 (AIRAP)
( ISIS Sept - Nov. 2000 )
26999 逐户上门调查 405 个哮喘患者确诊
中国哮喘控制现状与治疗目标的差距
GINA 治疗纲领
不影响睡眠 不因病耽误学习或工作 无需(或很少需要)医院急诊或 住院 维持正常活动水平
Infections
Early life origins of asthma
Allergens Diet Th2 IL-5 Allergen (Sensitization) T cells,IL-4 (IL-13) Respiratory Viruses (RSV) (Intrauterine environment) Bone marrow
Respiratory Drug Utilization by Class, China, 1996
1% 9% 11% XANTHINES,SYSTEM IC N-STER RESP AINFLAM,SYST A-CHOLINRG+B2STM INHALNT N-S RESP AINFLAM INHALNT 2% 0% 1% CORTICOIDS INHALANTS B2STIMULANTS,SYSTE MIC B2-STIMULANTS INHALANTS
支气管哮喘临床防治展望
广州医学院 广州呼吸疾病研究所
钟南山
背景
有效的抗炎症药物 有效的哮喘防治指南(抗炎解痉)
哮喘 发作频率 严重程度 住院率 医疗费用
卫生环境、经济条件不断改善 ？哮喘发病率逐年增加
中国
UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia
儿童哮喘患病率 在国际间的分布
prevalence of asthma symptoms(%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
哮喘的症状 (%)
ISAAC, Lancet 1998; 351: 122-33
广州地区喘息症状(哮喘)发病率 (13－14岁)采用ISSAC问卷
喘息发病率
Байду номын сангаас 上海哮喘之家(1999)
14 个下属的哮喘之家 3247 成员 患者 - 2280 医生和护士 - 417
1996 ICS 使用 峰流速监测 更好的控制 每年进急诊 医疗花费 (RMB/年) 26.21% 10.48% 66.94% 7.75 3431 1998 91.94% 65.32% 98.39% 1.90 1376
调查人数
书面 1994 2001 3855 3517 3.4% 4.8% 录像 2.0% 3.7%
卫生学说
来自大家庭的孩子 早期入托的孩子
(Hypothesis)
变应性疾病 (Allergic disease) 发病率低
曾感染结核和麻疹的孩子
卫生学说机制
Th1/Th2制约学说 Th1 --抗感染免疫
Asthma
吸入性类固醇作为常规疗法治疗早期哮喘
STT 5001
START 研究目的
评估早期使用吸入性糖皮质激 素(布地奈德)对新诊断哮喘疾病进 展的作用
STT 5002
Study Design 研究设计
3 year double-blind, randomised, parallelgroup, multi-centre, multinational 3年多中心,多国家的双盲随机安慰剂对照 平行分组的治疗（主要观察首次发生严重 哮喘相关事件的时间 ) 2 year open-label follow-up 2年开放式治疗
HAINAN
哮喘的炎症过程
急性炎症
慢性炎症急性加重
FEV1 PC 20
激素反应
慢性炎症 结构改变
时间
上皮--间充质营养单位再活化
(Reactivation of the epithelial — mesenchymal trophic unit)
上皮细胞 成纤维细胞
细胞因子 生长因子
气道生成分支
Symptoms 症状
Sensitization 致敏作用
Chronic airway inflammation 慢性气道炎症
Airway remodelling 气道重建
STT 5003
START 研究
Inhaled Steroid Treatment As
Regular Therapy in Early
IL-4,13
IL-3,5;GMCSF
IgE→肥大细胞→嗜碱细胞→嗜酸细胞
细胞免疫和中性粒细胞性炎症
炎症介质如组胺，前列腺素，白三烯，酶等 气道高反应性 气道阻塞
哮喘症状
INF- IL-12 BCG or BCG - PSN
Th2
allergic reaction
Th1
anti-bacterial activity anti-viral activity
Helongjiang Jilin Xinjiang Beijing Gansu: Liaoning
NeiMengGu: Hebei:
Shanxi Ningxia Shandong Tianjin
QingHai He’Nan: Shaanxi: Anhui: Hubei: Sichuan: Zhejiang: Hunan: Chongqing: Yun’nan: Guizhou: Fujian: TAIWAN Guangxi: Guangdong: Jiangxi: Jiangsu: Shanghai
中许多细胞和细胞组分起到重要作用，此
种炎症引起气道反应性的增加。由此而导
致反复发作的喘呜、呼吸困难、胸闷和咳 嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常 伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞 可以自行或经治疗后缓解。 GINA 文件2001年7月
症状
肺功能受损
气道高反应性 气道阻塞
气道炎症
（粘液分泌 水肿 血浆渗出）
Persistent inflammation
Acute inflammation + bronchospasm
调节 Th1 / Th2 平衡
Th1 细胞因子 IFN- IL-12 特异性免疫疗法(SIT) BCG 激发Th1反应 IgE 单克隆抗体
哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，此
AIRIAP研究 2001年
肺功能正常或接近正常
% 病人
100
80 60 40
持续性哮喘病人接受吸入 激素治疗的比例
35.4
41.1 14.5
20 0
USA
Europe
Asia Pacific
Rabe, Eur Respir J, 2000 www.asthmainamerica.com GSK, Data on file: AIRIAP
56% 20%
呼吸药物使用分类,中国,2000
Respiratory Drug Utilization by Class, China, 2000
0% 0% 2% 15% 9% 32% B2-STIMULANTS,SYSTEMIC B2-STIMULANTS INHALANTS CORTICOIDS INHALANTS XANTHINES,SYSTEMIC N-STER RESP A-INFLAM,SYST A-CHOLINRG+B2-STM INHALNT 21% 21% N-S RESP A-INFLAM INHALNT ALL OTH A-AS & COPD, SYS
Step 4 Step 3 Step 2 Step 1
长效支气管扩张剂： 吸入长效2受体激动剂 口服长效2受体激动剂 缓释茶碱
轻度间歇
轻度持续
中度持续
重度持续
EAM Development
355 hospitals 39 cities
3,000 doctors
12,000 patients
Easy Asthma management
全球哮喘病人的哮喘状况调查
• • • • > 225,000 家庭的筛选 8,519 哮喘病人 3 大洲 16 国家和地区:
Europe*: France, Germany, Italy, Netherlands, Spain, Sweden, UK America* Asia Pacific**: China, Hong Kong, Korea, Malaysia, Philippines, Singapore, Taiwan, Vietnam
Th1
Sensitization IgE
Mast cells
Histamine
Eosinophils
Persistent disease process
Allergen re-exposure Growth factors
T cells cytokines Chemokines
IL-4 IL-5
Airway remodeling
AIRIAP调查结果
高达27%的哮喘患者至少每周有一次 影响睡眠 过去一年22%的成年患者误工， 49％的儿童患者耽误了学习 33%的患者于去年在医院接受急诊 其中15%的患者在去年住院 在过去的四周中，大约68%的患者在 进行体力活动时有过哮喘症状 其中45%的患者感到哮喘限制了他们的活动 42%以上的患者从未进行过肺功能测试
在整个5年，主要观察 FEV1 变化
STT 5004
START研究应该回答的问题
早期使用吸入糖皮质激素，在新诊断哮 喘的病人，是否可以减少严重哮喘相关 事件的发生？ 早期使用吸入糖皮质激素，在新诊断哮 喘的病人，是否可以减少非可逆性气道 受限产生的危险性？
呼吸药物使用分类,中国,1996
* Telephone interviews ** Face to face interviews
Rabe, Eur Respir J, 2000 www.asthmainamerica.com GSK, Data on file: AIRIAP
和GINA目标的较大差距
GINA 指南的实施仅覆盖部分大中城市约