原发性肝癌诊疗规范(2017版)
原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌是一种恶性肿瘤，它可以从肝脏自发发生，当发病早期，病人的治疗率比较高，而晚期治疗效果却比较差，因此，对于原发性肝癌患者的早期诊断和科学的治疗是极为重要的。
为此，我们提出了“原发性肝癌诊疗规范”，旨在介绍原发性肝癌的发病原因、早期症状、诊断方法、治疗方案等，以便更好地把握原发性肝癌的诊断和治疗，并及早期干预。
一、原发性肝癌发病原因原发性肝癌多发于成人男性，原因尚不确定，但可能与肝炎、细菌性肝炎、肝硬化等有关。
其中肝炎是一种重要危险因素，尤其是乙型肝炎慢性感染。
乙型肝炎病毒与肝癌的发生有关，肝炎慢性患者比正常人易患原发性肝癌，而重度肝硬化患者和肝脏移植患者也有较高的发病风险。
另外，一些食用令人不安的食物也可能成为原发性肝癌的危险因素，包括受烹饪污染的食物、烟熏食物、高热量食物等。
同时，一些环境毒物也可能成为原发性肝癌的病因，如亚硝酸盐、镉、二恶英等。
二、原发性肝癌的早期症状原发性肝癌早期发病可能不会有太明显的症状，常见症状有右上腹部不适、腹胀、乏力、体重下降等，还可能出现咳嗽、肝脏肿大，少数患者会出现肝性腹水等症状。
因此，原发性肝癌有可能在早期发病时无任何症状，因此临床医生应重视潜在的风险因素，如有乙型肝炎史、肝硬化史、高危性因素接触史等，应及时进行肝癌筛查。
三、原发性肝癌的诊断原发性肝癌诊断会包括血液检查、影像学检查以及肝癌标志物检测。
（1）血液检查血液检查可以诊断出肝癌，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）、血清免疫球蛋白（IgA）、凝血四项等的检测。
（2）影像学检查包括超声检查、CT检查、核磁共振检查等，可诊断出肝癌的大小、形态、位置、转移情况等。
（3）肝癌标志物检测可以检测CA19-9、CEA等肝细胞癌和肝癌标志物，以诊断肝癌，并用来监测疗效。
四、原发性肝癌的治疗方案原发性肝癌根据肿瘤大小、淋巴结转移情况、肝功能及患者自身情况等可以采取手术治疗、放疗治疗、化疗治疗或免疫治疗等方法。
原发性肝癌诊疗规范2017
2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：
①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；
②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。
2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。
4.1.3根治性切除标准
①术中：略；
②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）
4.1.4术前辅助手段
切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：
路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
4.3.1适应症：①单个肿瘤直径≤5cm；②肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
原发性肝癌的规范化诊疗2017-3-20
1.手术治疗
* 基本原则
（1）彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性 （2）安全性：最大限度保留正常肝组织， 降低死亡率和并发症
（1）肝切除术 * 余肝体积须占标准肝体积的40%以上 ，才可保证手术安全 * 分为根治性切除和姑息性切除
①根治性肝切除适应症：基本情况
* 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变
* 肝功能（Child-Pugh）A级；或肝功能分级属B级，经短期护 肝治疗后恢复到A级
6.肝脏储备功能评估 （1）肝功能Child-Pugh分级
评分
1
总胆红素(μ mol／ L) 血清白蛋白(g/L) 凝血酶原时间延长 腹水 肝性脑病（级） ＜34 ＞35 1-3秒 无 无
2 34-51 28-35 4-6秒 轻度 1-2
3 ＞51 ＜28 ＞6秒 中等量 3-4
总分
5–6 7–9 10–15
Child-Pugh 分级
A B C
主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的 肝细胞量）及肝血流量，重复性较好
（2）吲哚氰绿清除试验ICG
测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICGR15)，正常值＜12%
肝癌诊断流程图
目录
一、概述
二、诊断植
2.局部治疗 3.系统治疗 4.多学科综合治疗
主要表现： • • • • • 肝区疼痛 消化道症状 全身症状：消瘦，乏力，发热 肝外转移灶症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出 血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病 以及肝肾功能衰竭等 • 伴癌综合征 ·肝脏肿大 ·血管杂音 ·黄疸 ·门脉高压征象
症 状
2.临床 表现
体 征
途 径 肝内转移
目录
一、概述
二、诊断
《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读
《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读
李照;朱继业
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2017(033)009
【总页数】3页(P1655-1657)
【作者】李照;朱继业
【作者单位】北京大学人民医院肝胆外科,北京100044;北京大学人民医院肝胆外科,北京100044
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
【相关文献】
1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
2.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读 [J], 王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平
3.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
4.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 陈晓;蔡建强
5.《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》解读 [J], 陈晓;蔡建强;
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原发性肝癌诊疗规范(2017版解读)
1
2
3
概
诊 断
治
与
述
分
疗
期
中国为HCC高发地 区
• 全球新发病例 626,162
• 中国病例占55％，约 344,000
• 男性高发于女性 (2.67 : 1)
男性发病率:34.7/1 女性发病率:13.7/1
男性死亡率:34.1/1 女性死亡率:13.1/1
概述
《Cancer Statistics in China, 2015》
浸润及转移：
3 肝内转移，肝 外转移（血行 转移，淋巴转 移，种植转 移）。
体征：晚期黄疸，肝 2 肿大，血管杂音，
门脉高压表现（脾 大，腹水）等。
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、
生殖腺或胚胎型等肿瘤，消 化系统肿瘤（肝样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝
内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝 腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，
1
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过 50%
2
肿 部分瘤症生活状自严重理，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，3
病重卧床不起
4
死亡
5
肝功能CHILD-
PUGH分项分级目/评 1
2
胆红素
<34 (<2)
34-50 (2-3)
3 单位 μmol/
>50 L (>3) (mg/d
L)
白蛋白
肝癌的诊断
1.病史（肝炎、肝硬化） 2.血清学分子标记物（AFP、α-L-岩藻糖苷 酶 、异常凝血酶原） 3.影像学检查（超声、CT、MR、PET/CT、 SPECT-CT） 4.病理
血清学分子标记物
原发性肝癌诊疗规范(完整版)
原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。
（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。
一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。
（2）食欲减退。
（3）消瘦，乏力。
（4）发热。
（5）肝外转移灶症状。
（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。
（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。
2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。
中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。
如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。
3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。
原发性肝癌诊疗规范【32页】
HCC诊断中注意事项和说明
对于血清AFP≥400μg/L，B超未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、 生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够 排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。
如果AFP升高，但未达到诊断水平，排除上述可能引起AFP增高的情 况外，需追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月。 CT 和/或MRI DSA检查 肝穿刺活检。
术后仅用葡萄糖提供热能合理吗？
25
手术后仅以葡萄糖提供热能的缺点：1.肝糖原积 累；2.肝脂肪侵润，肝功能受损；3.增加二氧化 碳的产生，对原有呼吸功能障碍患者可致呼吸衰 竭；4.可能引起脱水和非酮性高渗性昏迷。
因此在营养液中，适量使用葡萄糖，增加脂肪乳 及氨基酸（多用支链氨基酸，少用芳香族氨基 酸），可减少单纯用葡萄糖的不良反应。
9
（四）诊断标准
病理学诊断标准：金标准。 临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用
临床诊断标准，国内、外都认可。主要取决于三大因素， 即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。
10
我国HCC诊断标准专家共识，要求在同时满足以下条件中 的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时， 可以确立HCC的临床诊断：
2. 肝功能检查及评估； 3. 乙型肝炎标志物检查，DNA定量阳性，口服拉米夫定； 4. 除上述检查外还需结合病情进行有关检查，肝硬化患者应注意有无
食管、胃底静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进，详细检查凝血功能及 血小板计数．肝内占位性病变应作定性和定位检查，如甲胎蛋白、 癌胚抗原、B超、MR、CT等，了解病变大小、数目、位置，尤应注 意其与肝内血管的关系，有无门静脉癌栓等现象。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
防治指南原发性肝癌诊疗规范（2017年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关键词：肝肿瘤；诊断；治疗；诊疗准则中图分类号：Ｒ735．7文献标志码：B文章编号：1001－5256（2017）08－1419－13Diagnosis ，management ，and treatment of hepatocellular carcinoma （V 2017）National Health and Family Planning Commission of the People's Ｒepublic of ChinaKey words ：liver neoplasms ；diagnosis ；therapy ；practice guidelinedoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2017．08．003收稿日期：2017－06－26；修回日期：2017－06－26。
1概述原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellu-lar carcinoma ，HCC ）、肝内胆管癌（intrahepatic cholan-giocarcinoma ，ICC ）和HCC －ICC 混合型3种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85% 90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
2筛查和诊断2．1高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ，HCV ）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2017(033)008
【总页数】13页(P1419-1431)
【作者】中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
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1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
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3.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 李照;朱继业
4.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J],
5.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国卫生和计划生育委员会因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平【期刊名称】《传染病信息》【年(卷),期】2017(030)004【摘要】2017年6月中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布了基于循证医学证据的《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》.新版规范对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的诊断、分期和治疗均进行了更新.本文现就更新内容进行描述和阐释.【总页数】5页(P193-196,202)【作者】王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平【作者单位】100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院麻醉科;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心【正文语种】中文【中图分类】R735.7【相关文献】1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会3.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 李照;朱继业4.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 陈晓;蔡建强5.《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》解读 [J], 陈晓;蔡建强;因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
原发性肝癌诊疗规范(2017版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
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《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华；
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉
小分支影为界限
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
10
TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应 • 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛 • 化疗药物→恶心、呕吐 • 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等 • 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶
向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
19
Thanks
20
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随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等 若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次治 疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行TACE治疗
原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌是一种危及人类健康的常见肿瘤，目前已成为世界上致死率最高、负担最重的恶性肿瘤之一。
综合分析表明，缺乏系统的诊疗规范和临床规范化诊疗策略，是原发性肝癌防治效果与后果不良之间的重要原因。
因此，我们将结合原发性肝癌的特点，提出有效的诊疗规范及其实施策略，以改善原发性肝癌的诊治效果，提高患者的生活质量和存活率，挽救患者的生命。
二、诊断1. 临床表现：原发性肝癌的患者往往会出现右上腹部胀痛、腹痛、恶心、排出血、发热、乏力等症状，故应进行检查以确诊并排除其他疾病。
2. 体检：原发性肝癌患者首先应进行检查，其中肝脏按压检查能发现肿块，针对病灶进行B超可以确定其肿瘤性质，CT可以定位肿瘤位置，血常规检查可以检查肿瘤标志物以便把握肿瘤发展情况。
3.理检查：如果有足够的实质，可以进行病理检查，以配合其他检查精准诊断原发性肝癌。
三、治疗1.手术治疗：行手术治疗是原发性肝癌治疗的最佳方法，经过肝癌切除术可以完全去除癌细胞而不损伤肝脏，从而使患者得到根治。
2. 介入治疗：介入治疗也是原发性肝癌治疗的主要方法，根据患者肝癌的规模大小及定位可以进行化疗、放疗、消融介入治疗，以减少肝癌的转移。
3.物治疗：药物治疗也是一种常见的原发性肝癌治疗方法，可以使血清肿瘤标记物降低，延缓肝癌的进展。
四、预防1.免吸烟和饮酒：吸烟和饮酒是原发性肝癌发生的原因之一，因此应该尽量避免，以降低发病风险。
2.种疫苗：乙肝病毒（HBV）是原发性肝癌发病的一个重要诱因，因此，应主动接种疫苗来预防乙肝病毒的感染。
3.意饮食健康：正常的饮食习惯和健康的饮食结构可以提高免疫力，从而抵抗原发性肝癌。
4.期体检：定期接受体检可以及早发现肝癌并进行治疗，从而提高治疗的效果。
五、总结原发性肝癌是一种危及人类生命健康的常见肿瘤，其病情严重，诊治复杂，缺乏系统的诊疗规范及其实施策略阻碍了原发性肝癌防治效果有效提高，本文对原发性肝癌的诊断、治疗和预防进行了简单介绍，力争通过提出有效的诊疗规范及其实施策略，改善原发性肝癌的诊治效果，提高患者的生活质量和存活率，从而挽救患者的生命。
原发性肝癌诊疗规范2017(修订版)精选
原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
天津市卫生和计划生育委员会转发国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的通知-
天津市卫生和计划生育委员会转发国家卫生计生委办公厅关于印发原发性
肝癌诊疗规范（2017年版）的通知
正文：
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天津市卫生和计划生育委员会转发国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的通知
各区卫生计生委，委直属有关单位，医学院校附属医院，中央驻津医疗机构，部分企事业单位医院：现将《国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的通知》（国卫办医函〔2017〕553号）转发给你们，请照此执行。
天津市卫生和计划生育委员会
2017年7月11日
——结束——。
--原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
（二）肝癌的影像学检查：
6. 肝穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准 的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。对于缺乏典型肝 癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确 立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明 显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/ 或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的 增强方式是肝癌诊断的特点10,11。
肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI 其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。
铜陵市义安区人民医院 外一科 翟 振
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿 瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包 括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、 生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细 胞癌。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综 合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部
超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常 用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝 内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或 腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶 内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方 法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以 揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤， 凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌 注和引导介入治疗方面具有优势。
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• 血清AFP水平
• 肿瘤的容积和负荷量 • 肿瘤包膜是否完整 • 门静脉有无癌栓 • 肿瘤血供情况 • 肿瘤的病理分型
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随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等
若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
造影图像采集应包括动 脉期、实质期及静脉期
应做肠系膜上动脉造影、 注意寻找侧枝供血
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操作程序要点
先灌注一部分化疗药物
将另一部分化疗药物与 碘油混合成乳剂进行栓 塞。碘油用量一般为 5-20 ml，不超过30 ml
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
一般灌注时间 不应＜20 min
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉 小分支影为界限
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颗粒性栓塞剂的应用
• 包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球
• 常规TACE常使用标准化明胶海绵微粒与碘油联合
• 文献报道药物洗脱微球（载药微球、DEB）在肿瘤客观有效率及总获益率方
面具有优势。但近期文献报道两种方法治疗肝癌的疗效无显著差异
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重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗
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Thanks
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TACE
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
1
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华； 副组长：韩国宏 王茂强 刘瑞宝 陆骊工
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TACE治疗
目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一
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基本原则
• 要求在数字减影血管造影机下进行
• 严格掌握临床适应证
• 强调超选择插管至肿瘤的供养血管内
• 强调保护病人肝功能
• 强调治疗的规范化和个体化
• 4-5次TACE治疗后，肿瘤仍进展，应考虑换用其它治疗
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适应症
适应症
IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2 可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人 多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成 肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘 肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗
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禁忌症
禁忌症
肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征 凝血功能严重减退，且无法纠正 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少 合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者 肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者 恶液质或多器官功能衰竭者 肿瘤占全肝比例≥70%癌灶 外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L 肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次 治疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行CE治疗，即TACE联合其它治疗方法 • 目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存
• 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
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疗效评价
根据实体瘤mRECIST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌疗效
长期疗效：
病人总生存时间（Overall survival, OS） 短期疗效： 肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间（Time to progress， TTP）
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影响TACE远期疗效的主要因素
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TACE治疗时注意事项
• 提倡用微导管超选择性插管 • 插入肿瘤的供血动脉支，精准地 注入碘油乳剂和颗粒性栓塞剂， 提高疗效和保护肝功能
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TACE联合消融治疗
序贯消融
先行TACE治疗，术后1-4周内加用射频或微波消融
同步消融 在TACE治疗时，同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床 疗效，并减轻肝功能损伤
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TACE的类型
肝动脉灌注化疗：
经肿瘤供血动脉灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类等
肝动脉栓塞： 单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉 肝动脉化疗栓塞： 把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤的供血动脉支注入
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操作程序要点
通常采用Seldinger方 法，经皮穿刺股动脉 导管置于腹腔干或肝总 动脉行DSA造影 仔细分析造影表现，明 确肿瘤的部位、大小、 数目以及供血动脉
• TACE联合消融(RFA、MWA等)治疗
• TACE联合放射治疗：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性
大肝癌介入治疗后的治疗 • TACE联合II期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小 并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶 向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
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TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应
• 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛
• 化疗药物→恶心、呕吐
• 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等