感染性休克的EGDT
早期小剂量激素对非肺源感染性休克EGDT后急性肺损伤的预防及临床价值
早期小剂量激素对非肺源感染性休克EGDT 后急性肺损伤的预防及临床价值作者：徐时方潘娅静王勇徐建国杨宝华来源：《中国现代医生》2021年第18期[摘要] 目的探讨早期小剂量激素对非肺源感染性休克患者EGDT后急性肺损伤的预防及临床作用。
方法选取2019年1月至2020年10月温州市人民医院收治的96例非肺源感染性休克患者作为研究对象，根据入院顺序编号奇偶数法均分为对照组与治疗组，每组各48例。
对照组采用感染性休克标准EGDT处理，包括液体复苏、抗感染等，治疗组在采用感染性休克标准EGDT处理的基础上加用小剂量氢化可的松200 mg/d静脉微泵持续泵入，同启动EGDT 同时开始，循环稳定后停用。
比较两组患者年龄、性别、感染部位、入ICU前的SOFA评分和APACHEII评分，3、6 h EGDT达标例数，入院第 1、3、7、10天白细胞计数、CRP、PCT ，ICU期间最差氧合指数并统计符合诊断的急性肺损伤发生例数，进展至ARDS需气管插管例数，ICU 7 d转出例数、ICU 14 d转出例数、30 d死亡例数。
结果治疗组患者治疗后第3天（白细胞计数、PCT、CRP）及治疗后第7天（白细胞计数、PCT）低于对照组，差异有统计学意义（P[关键词] 小剂量激素;非肺源性感染性休克;EGDT;急性肺损伤[中图分类号] R459.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）18-0027-04Prevention and clinical value of early low-dose hormone on acute lung injury after EGDT in non-pulmonary septic shockXU Shifang1 PAN Yajing1 WANG Yong2 XU Jianguo1 YANG Baohua31.Department of Critical Care Medicine， The Third Affiliated Hospital of Shanghai University，Wenzhou People′s Hospital， Wenzhou， Wenzhou 325000， China;2.Department of Laboratory Medicine，Shangyu People′s Hospital of Shaoxing City， Shaoxing 312300， China;3.Department of Emergency， The Third Affiliated Hospital of Shanghai University， Wenzhou People′s Hospital， Wenzhou 325000， China[Abstract] Objective To investigate the prevention and clinical effects of the early low-dose hormone on acute lung injury after EGDT in patients with non-pulmonary septic shock. Methods Ninety-six patients with non-pulmonary septic shock admitted to Wenzhou People′s Hospital from January 2019 to October 2020 were selected as the research objects， and they were divided into the control group and the treatment group according to the odd and even number method of the admission sequence， with 48 cases in each group. The control group was treated with septic shock standard EGDT， including fluid resuscitation， anti-infection， etc.， and the treatment group was treated with septic shock standard EGDT combined with a small dose of hydrocortisone 200 mg/d intravenous micropump for continuous pumping， starting with EGDT at the same time and stopping when the cycle stabilizes. The age， gender， site of infection， SOFA score and APACHEII score before entering ICU， the number of EGDT-compliant cases at （3， 6） hours， the white blood cell count， CRP， and PCT on the （1， 3， 7， 10） day of admission， and the worst oxygenation index during the ICU period were compared between the two groups. The number of cases of acute lung injury that met the diagnosis， the number of cases that progressed to ARDS requiring tracheal intubation， the number of cases transferred out of ICU in 7 days， the number of cases transferred out of ICU in 14 days， and the number of deaths in 30 days were counted. Results The white blood cell count， PCT， and CRP on the 3rd day， and white blood cell count， PCT on the 7th day after treatment in the treatment group were lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The number of cases of acute lung injury in patients with acute lung injury was less than that in the control group， and the number of cases progressing to ARDS respiratory failure and requiring tracheal intubation was lower than that in thecontrol group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The number of patients transferred out of ICU 7 days after treatment in the treatment group was more than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early low-dose hormone can speed up the recovery of inflammatory indicators in patients with non-pulmonary septic shock， reduce the occurrence of respiratory failure， shorten ICU stays， and reduce expenditures. It has certain clinical value.[Key words] Low-dose hormones; Non-pulmonary septic shock; EGDT; Acute lung injury脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS），感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞代谢功能障碍，据报道全球每年有数百万人群罹患感染性休克，其中有超过1/4的患者临床死亡[1]，非肺源性感染包括腹腔、泌尿道、妇科等部位的感染，监测显示致病菌主要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等[2]，近年来随着医学治疗理念及技术不断进步，感染性休克患者经标准的早期目标导向治疗（Early goaldirected therapy，EGDT）后，治疗成功率已大幅提升，临床结局较以往改善明显，但其中仍有部分患者会出现多器官功能损伤及衰竭，其中急性肺损伤（Acute lung injury，ALI）出现较早且较常见[3-4]，有部分进展至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），甚至呼吸衰竭[5]，需要气管插管机械通气，从而导致住院时间延长，加重患者及医保经济负担，影响预后。
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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。
感染性休克EGDT
Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的 研究表明，若能在严重感染发生6小时内实现复 苏目标，严重感染的28天病死率能从49.2%降低 到33.3%，60天病死率从56.9%降低到44.3%；
英国的一项前瞻性、双中心的研究显示，
101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6
小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率 为23%，而6小时未达标组病死率为49%；与24 小时内未达标组比较，71例严重感染和感染性休 克患者，若在24小时内达到复苏目标，则病死率 从50%下降到29%。
成人严重感染与感染性休克 的早期目标导向治疗
（EGDT early goal directed therapy ）
引言
严重感染（severe sepsis）及其相关的 感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍 综合症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前ICU内主要的死亡原因， 也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。
监测指标
心输出量 血压 动脉和混合静脉血氧含量 氧输送和氧耗 氧摄取率 动脉血乳酸 动静脉二氧化碳分压差和PH值差 器官功能 粘膜PH值 动脉和粘膜PH值的差值 经皮PCO2与动脉血PCO2差值 NADH+/NAD的比值 细胞色素氧化酶的还原状态 ATP，ADP 细胞内PH值和PCO2
1. 组织氧输送（DO2）：单位时间内心脏 泵血提供给组织细胞的氧量。
⑵抗生素使用前留取病原学标本；
⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； ⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏
（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物， 维持平均动脉压>65mmHg；
关于EGDT的相关探讨
关于EGDT的相关探讨摘要液体复苏是脓毒症治疗的重要措施之一。
现今国内外对于脓毒症的早期液体复苏均有明确指南。
长期以来对指南中的早期目标导向性液体复苏（EGDT）的治疗效果也引发了广泛深入的讨论和研究。
然而目前为止并没有一项研究能够毫不引起争议的评价EGDT。
关键词脓毒症；早期目标导向性液体复苏脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。
严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和（或）组织灌注不足。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转[1]。
脓毒症患者往往由于入量减少、出量增加、间隙渗漏、血管舒张等原因，导致有效血容量不足[2]。
显然脓毒症患者的液体管理十分重要。
SSC的指南[3]和中华医师协会的指南[1]对于脓毒症患者的早期液体复苏，也都给出了明确的早期复苏标准。
然而长期以来，对指南所推荐的复苏标准是否能够有效改善患者预后，一直都存在争议。
本文的目的在于通过对相关文献的查阅，对EGDT做一回顾与整理。
1 EGDT之前的讨论早在上个世纪九十年代，Beal等[4]研究就曾指出，对于SIRS/多器官功能障碍综合征（MODS）的治疗，总体来讲需要恢复组织供氧、控制病因、代谢支持等。
而对于氧供方面又需要做到早期与大量，治疗则是通过利用提高心输出量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度等方式达到氧耗稳定，血乳酸水平下降的目的。
Hinds等[5]通过研究后认为，早期复苏，尤其是扩充血容量，毫无疑问的对于治疗休克患者至关重要，而延误复苏则与病程发展为顽固的组织缺氧有关。
Shoemaker[6]指出，若要逆转有效血容量不足引起的氧债，与早期给予治疗有关。
Lundberg等[7]研究也显示，更早接受液体复苏治疗的脓毒症患者获得了较低的死亡率。
Elliott[8]指出，对于休克患者，复苏不足及SIRS会最终导致全身组织缺氧并进展为MODS，而足够的复苏使得机体灌注充足，有足够的氧供供给细胞代谢、纠正细胞缺氧、恢复细胞储能，足够的复苏不仅仅是血压和尿量达到正常水平，至少要优先保证平均动脉血压（MAP）>60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。
感染性休克 EGDT
指标目标值措施血容量CVP 8-12mmHg 500ml晶体或胶体液/30min 灌注压MAP 65-90mmHg 血管活性药物组织灌注尿量≥0.5ml/kg•hScvO2≥70%输注浓缩红细胞使Hct≥30%多巴酚丁胺2.5-20ug/kg•min⏹确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。
时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”感染的集束化治疗（sepsis bundle）⏹6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg；（2）平均动脉压>65mmHg；（3）尿量>0.5ml/kg/h；（4）ScvO2或SvO2>70%。
⏹24小时集束化治疗内容：“白银24小时”⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。
如何达到目标？1.积极的液体复苏；2.输注浓缩的红细胞；3.多巴酚丁胺的应用（最大剂量可达20ug/kg·min）。
⏹Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的研究表明，若能在严重感染发生6小时内实现复苏目标，严重感染的28天病死率能从49.2%降低到33.3%，60天病死率从56.9%降低到44.3%；⏹英国的一项前瞻性、双中心的研究显示，101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6小时未达标组病死率为49%；与24小时内未达标组比较，71例严重感染和感染性休克患者，若在24小时内达到复苏目标，则病死率从50%下降到29%。
感染性休克早期目标治疗
覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的 广谱抗生素。 （推荐级别：D级）
抗生素治疗前应首先进行及时正确的微 生物培养。
（推荐级别：D级）
若临床判断症状由非感染因素所致，应 立即停用抗生素。
（推荐级别：E级）
碳酸氢盐治疗：
静脉血管扩张（容量血管容积↑）。 毛细血管通透性增加（组织水肿）。 结果：有效循环血容量急剧↓。 结论：此阶段每日的液体输入量远高于
出量（即正平衡），液体平衡量不能说 明液体复苏是否充分。
争论二
血管活性药的使用： 指征：充分液体复苏后不能恢复血压和 组织灌注者。
存在威胁生命的低血压，液体复苏+升压 药可同时使用。
治疗流程
常规监测生命体征，如神志、瞳孔、血 压、脉搏、呼吸等。 特别注意呼吸、循环情况，必要时建立 人工气道和机械通气，尽早建立血管通 路，特别是深静脉通路。
以上措施争取在1h内完成。
争论一
扩容： 补晶体好还是补胶体好？ 存在争论，目前尚无证据表明某类
液体的复苏效果好于其他液体。 （推荐级别：C级）
多巴胺（↑心率及肺内分流）。 去甲肾上腺素（对感染性休克顽固性低
血压更有效）。 二者均为一线用药。
（推荐级别：D级）
有关多巴胺的使用：
小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保 护作用（推荐级别：B级）。
小剂量多巴胺具有利尿作用，但不 ↑肌酐清除率。对ARF无预防作用，不 ↓ARF的死亡率。
PH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗 。
（推荐级别：C级）
高级目标指导性治疗
Advanced Goal Directed Therapy
egdt的名词解释
egdt的名词解释EGDT（Early Goal-Directed Therapy）是早期目标导向治疗的缩写，它是一种医疗策略，旨在尽早采取措施来改善危重病患的生命体征和生理功能，从而提高其预后。
EGDT最初由美国学者Rivers等人提出，经过多年的实践和研究证实，它在危重病患的管理中具有显著的益处。
EGDT的理论基础是监测和干预，在病情发展的早期阶段，为病患提供连续的监测和干预，以便在疾病的进展过程中及时调整治疗方案。
这种治疗策略主要应用于重症监护病房（ICU）内的严重感染或感染性休克患者，旨在通过积极的循证医学方法为患者提供个体化的治疗。
作为一种综合性的治疗策略，EGDT包括四个主要要素：（1）血流动力学监测：通过插入动脉导管和中心静脉导管等监测装置，实时监测患者的血压、心率、心排量等指标，以全面了解患者的心脏功能和循环状态；（2）容量复苏：在严重感染和感染性休克早期，通过给予液体复苏来纠正低血容量状态，以维持患者的循环稳定；（3）血管活性药物使用：根据患者的具体情况，适时使用血管活性药物来维持血压和器官灌注；（4）氧输送优化：通过控制呼吸支持、维持氧饱和度等方式，确保充足的组织氧供。
EGDT的有效性得到了多项临床试验的支持。
根据Rivers等人在2001年发布的一项重要研究（ProCESS Trial），EGDT策略可以显著降低感染性休克患者的死亡率。
该研究还强调了在治疗过程中早期干预的重要性，为临床医生提供了指导。
尽管EGDT在重症监护治疗中的地位已经得到普遍认可，但它仍面临一些争议和挑战。
首先，EGDT的实施需要强大的团队和高度协调的工作方式，包括血液学、心脏病学、内科学、麻醉学等多个学科的专业人员。
此外，EGDT在一些适应症和患者群体中的效果尚不确定，因此需要进一步研究来明确策略的适应症和优势。
在目前的临床实践中，EGDT已成为危重病患治疗中的重要组成部分。
它不仅为医生提供了治疗方案和决策的依据，也为患者提供了更好的生存机会和预后。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
202X年感染性休克指南解读
第三十三页，共四十四页。
2.液体 复苏 (yètǐ)
晶体(jīngtǐ)液
0.9%NaCL 等张平衡盐液
液
高张盐液
体
明胶
选
人工胶体
羟乙基淀粉
择 低右
胶体(jiāo tǐ)液
白蛋白
天然胶体
第三十四页，共四十四页。
血浆及其血制品
经典 容量负荷方法 (jīngdiǎn)
推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中 心静脉(jìngmài)导管。（E级）
推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作 为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动 态观察。（E级）
第十八页，共四十四页。
指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态， 对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要 的临床意义。（C级）
推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程 中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或 混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞 悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）
第三十页，共四十四页。
指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物(yàowù)的 应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通 路输注。（E级）
建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压
Goal— Directed— Therapy —
≤在9血0m流m动H力g学、监血测乳下酸指导(r的ǔ s液u体ān复)苏≥4血.0流m动m力ol学/L监开始
测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注 ，监直测至。血流动力学目标达到—— 尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～
早期目标导向治疗(EGDT)在感染性休克中应用的临床效果
3（12.5）
对照组
24
10（41.67）
9（37.5）
t值
-
9.03
15.86
P值
-
P<0.05
P<0.05
3讨论
早期目标导向治疗是在定量、动态指标的指导下所开展的滴定式治疗，根据不同层次的检测目标选择恰当的治疗手段，逐步深入治疗。将容量治疗作为中心，配合血管活性药物，实现控制感染、调节血糖等，纠正患者血流动力学异常状态，改善组织缺氧，阻断感染性休克持续向多器官障碍综合征进展[5]。
对照组：对患者进行常规治疗，主要有容量、循环支持，持续静脉注射胰岛素，稳定患者的血糖状态在12mmol/L之内。
1.3评价指标
①统计两组患者治疗后的死亡率，死亡原因是因不可逆器官功能衰竭所导致的死亡。②统计两组患者器官功能衰竭的发生率，评价标准是MODS（多器官功能衰竭障碍综合征）≥3分。
1.4统计学方法
早期目标导向治疗 (EGDT)在感染性休克中应用的临床效果
【摘要】目的：分析早期目标导向治疗实施在感染性休克治疗中所发挥的临床疗效。方法：将2019年3月~2020年4月接诊的48例感染性休克患者作为研究对象，分成两组。观察组24例，应用早期目标导向治疗；对照组24例，应用常规治疗。对比指标：两组患者器官衰竭发生率、死亡率。结果：观察组患者器官衰竭发生率低，死亡率高，组间数据经过比较存在差异，P<0.05。结论：在感染性休克中，应用早期目标导向治疗可显著降低患者器官衰竭发生率和死亡率，但无法改善感染性休克中期、晚期患者的生存情况，因此在临床治疗中需要把握抢救时间。
egdt目标
egdt目标EGDT(Targeted)是指早期的血流动力学支持，尤其是在感染性休克的治疗中。
这种方法旨在通过尽早给予适当的液体复苏和血管活性药物来纠正有关循环血流及氧输送不足问题。
EGDT 的目标是以最快的速度，使用最少的治疗手段来达到一个具有生理学意义的血流动力学指标，以改善患者的生存率。
EGDT的700字目标是通过以下步骤来实现：1. 早期识别：早期识别感染性休克的病情非常关键。
医务人员需要对病人的体征进行及时的监测和评估，如低血压、心脏指数、中心静脉压等。
一旦发现可能存在感染性休克的征象，应立即启动EGDT。
2. 快速复苏：EGDT的关键步骤是尽早给予液体复苏。
通过输注晶体液和胶体液来增加有效循环容量，以提高心输出量和改善组织灌注。
同时，还可以根据需要给予血管活性药物，如血管加压素和多巴酚丁胺。
3. 中心静脉压监测：EGDT要求使用中心静脉压监测来指导治疗过程。
通过中心静脉导管的插入，可以准确测量患者的中心静脉压，从而评估容量状态和心室前负荷。
通过不断调整液体复苏和血管活性药物的使用剂量，以达到理想的中心静脉压。
4. 组织灌注监测：EGDT承认单纯的中心静脉压监测无法全面反映患者的组织灌注状态。
因此，在EGDT中，还应该使用其他参数来评估组织灌注，如尿量、乳酸水平和中心静脉血氧饱和度。
5. 早期抗生素治疗：感染是导致感染性休克的主要原因之一。
因此，在EGDT中，早期给予适当的抗生素治疗以消除感染是非常重要的。
尽早行血培养，获取病原体信息，并在抗生素敏感性测试结果出来之前，即开始广谱抗生素治疗。
6. 目标导向治疗：EGDT的一个关键概念是目标导向治疗。
即根据各种监测指标，例如中心静脉压、组织灌注、乳酸水平等，为每个患者设定一个个体化的治疗目标。
通过调整治疗手段和剂量，尽可能达到这些目标，以改善患者的预后。
EGDT是一种非常重要的治疗方法，旨在改善患者的生存率。
对于感染性休克的患者，通过早期识别和快速复苏，结合中心静脉压监测和组织灌注监测，及时给予抗生素治疗和目标导向治疗，可以明显提高患者的预后。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
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严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
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3. 氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧 耗量占氧输送的比值。
O2ER= VO2/ DO2×100 正常值：20%—30%
病理性氧供依赖：在正常的基础代谢情况下，
DO2在一定范围内降低时，组织通过提高O2ER以满足 氧需要，使VO2不依赖于DO2而保持相对不变，此现象 称非氧供依赖。当DO2降到某一临界值时， VO2则随 DO2下降而呈线性降低，这种关系称生理性氧供依赖。 在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼 吸衰竭等情况下， DO2在临界值以上时， VO2与DO2 呈线性依赖关系，称病理性氧供依赖。提示全身组织 存在氧债或缺氧。
中心静脉压（CVP）监测：
位置：腔静脉和右心房结合处； 正常值：8～12cmH2O; 意义：＜5cmH2O，提示有效循环血量不足，应 快速补充血容量。 ＞15-20cmH2O，提示输液过多或心功能 不全。
肺动脉嵌顿压（PAWP）监测：
位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉， 反应左心室前负荷的水平； 正常值： 8～15mmHg； 意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状 态。
成人严重感染与感染性休克 的早期目标导向治疗 （EGDT early goal directed therapy ）
引言
严重感染（severe sepsis）及其相关的 感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍 综合症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前ICU内主要的死亡原因， 也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。
在美国，每年有75万的严重感染病例发生， 超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾 滋病的患病数总和，病死率大概在20%－63％ 左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且 患病率以每年1.5%的比例增长，预计到2010和 2020年，严重感染的患病数将达到93万和110 万。美国每年的相关治疗费用大约为167亿美 元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美 元。
严重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有 器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注 不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍 等。 感染性休克(septic shock)：严重全身性感染患者 虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存 在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应 用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解， 但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处 于感染性休克状态。
↓ ←――儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制
︳ 肾上腺能受体敏感性下降 ︳ ↓ ︳ 内脏血管重新开放(再灌注) ︳ ↓ └ →炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成 ↓ ↘ SIRS 瀑布效应→微循环障碍、休克→MODS
二次打击学说
第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤
严重的SIRS
SIRS
第二次打击 休克、感染、缺氧
6. 胃肠粘膜pH值（pHi）：用特殊的导管间
接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。 是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜 灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道 低灌注的敏感指标。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k） 正常值：7.35 ～7.45
治疗现状
2002年10月欧洲危重病学会、美国危重病学 会和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起了 拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身 性感染运动。2004年，全球11个专业组织的专家 代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个 被国际广泛接受的指南。2006年，为进一步落实 指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核 心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之 为“感染的集束化治疗”（sepsis bundle）。
如何达到目标？
1.积极的液体复苏；
2.输注浓缩的红细胞；
3.多巴酚丁胺的应用（最大剂量可达20ug/kg· min）。
EGDT最新进展
1.镇静镇痛
有利于降低脓毒症患者的氧耗
2.液体复苏的反应性
补液过程中，CVP数值的动态变化能更好地体现 液体复苏的反应性，以液体复苏反应性指标代替 CVP值作为复苏的第一指标。正压通气者，可用 每搏输出量变异率（SVV)、脉压变异率（PPV)， 此外，尚有收缩压变异（ODS 康复
临床表现
休克代偿期
休克程度 神志与精神情况
休克抑制期
轻 重 清楚，伴有痛苦的表 意识模糊，甚至昏迷 现，精神紧张/烦躁 口渴 口渴 非常口渴，但可能无主诉 皮肤粘膜色泽 开始苍白 显著苍白，肢端青紫 皮肤粘膜温度 正常，发凉 冰冷（肢端更明显） 脉搏 100次/分以下，有力 速而细弱，或摸不清 血压 收缩压正常或稍升高， 收缩压在90mmHg以下或 舒张压增高，脉压缩小 测不到 周围循环 正常 毛细血管充盈非常迟缓， 表浅静脉塌陷 尿量 正常 尿少或无尿 估计失血量（%） 800ml以下（20%以下） 800～1600ml以上 （20 ～ 40%）以上
器官组织水平
细胞水平
1. 组织氧输送（DO2）：单位时间内心脏 泵血提供给组织细胞的氧量。
DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10 正常值： 500—600 ml/min· 2 m
2. 氧耗量（VO2）： 单位时间内组织器官 所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。
VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2) 正常值： 160—220 mL/min· 2 m
休克的病理生理机制
微循环学说
20世纪60年代，Lillehei等通过大量的实 验，观察了休克时器官血流量和血流动力学状 态，认识到休克是一个以急性微循环障碍为特 征的临床综合征，提出了休克的微循环学说， 认为有效的循环血量减少，导致机体微循环障 碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊 乱。休克分为三个阶段：微循环缺血期、微循 环淤血期、弥散性血管内凝血期。
机体氧代谢的监测指标
监测水平
整体水平
监测指标
心输出量 血压 动脉和混合静脉血氧含量 氧输送和氧耗 氧摄取率 动脉血乳酸 动静脉二氧化碳分压差和PH值差 器官功能 粘膜PH值 动脉和粘膜PH值的差值 经皮PCO2与动脉血PCO2差值 NADH+/NAD的比值 细胞色素氧化酶的还原状态 ATP，ADP 细胞内PH值和PCO2
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据 估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。人 口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如 肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是 导致严重感染发病率增加的重要原因。
定义
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由严重的生理损 伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过 程。并且具备以下 2项或 2项以上体征:体温 > 38℃或 <36℃;心率 > 90次 /min;呼吸频率 > 20 次 /min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2 ) < 32mmHg;外周血白细胞计数 > 12 × 109/L或 < 4 × 109/L,或未成熟粒细胞 > 0.10。 全身性感染 (sepsis，systemic infection）：由 细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程，即 sepsis=SIRS+infection。
Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的 研究表明，若能在严重感染发生6小时内实现复 苏目标，严重感染的28天病死率能从49.2%降低 到33.3%，60天病死率从56.9%降低到44.3%； 英国的一项前瞻性、双中心的研究显示， 101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6 小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率 为23%，而6小时未达标组病死率为49%；与24 小时内未达标组比较，71例严重感染和感染性休 克患者，若在24小时内达到复苏目标，则病死率 从50%下降到29%。
氧代谢学说
从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上， 探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循 环学说基础上，对休克认识的深化。根据休克 的发展过程，可将休克分为内脏器官缺氧期和 全身器官缺氧期。
炎症反应和多器官功能障碍学说
┌- ─ ─ 致病因素 ――→ 应激激素分泌 ︳ ↓ ↓ ︳ 组织缺血缺氧 ←――血管收缩 炎症细胞
感染的集束化治疗（sepsis bundle）
6小时复苏集束化治疗： 6h内达到复苏目标： ①中心静脉压（CVP）8～12mmHg； ②平均动脉压>65mmHg； ③尿量>0.5ml/kg/h； ④ScvO2或SvO2>70%。
确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成 的治疗措施：
⑴血清乳酸水平测定；
⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；
⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏 （20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物， 维持平均动脉压>65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg， ScvO2>70%。
强调规范的实施与团队合作
休克的早期诊断
1.病史：创伤、大出血、严重感染、过敏史、心 脏病史； 2.出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少等症 状，应疑有休克； 3.若血压已下降、神志已淡漠、反应已迟钝表明 已进入休克失代偿期。
感染性休克临床特点
属于分布性休克，典型的血流动力学特 点是心输出量升高或正常，体循环阻力 降低，导致血液重新分布，常见的临床 特征是低血压、脉搏洪大、四肢末梢温 暖。
3.滴定平均动脉压（MAP)
在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到7585mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳水平， 平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药 撤离试验时的最低需要水平。