呼吸系统

呼吸系统

慢支与慢肺阻：咳痰或有喘息，每年持续大于三个月，连续两年

慢支临床表现：⑴症状：长程、反复。•咳嗽：晨间为主•咳痰：白色黏液或浆液泡沫状•喘息或气急：喘息性支气管肺炎，肺气肿⑵体征：•急性发作期：闻及干湿啰音•伴哮喘：哮鸣音及呼气延长COPD：以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体/颗粒的异常慢性炎症反应有关

持续气流受限：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.7

Copd临床表现：（1）症状：慢性咳嗽咳痰；气短或呼吸困难：活动后加重，标志性症状；喘息和胸闷；其他:体重下降，食欲减退等（2）体征：看：桶状胸，呼吸浅快；触：双侧语颤减弱；叩：肺部过清音；听：呼吸音减弱，呼气延长

Copd辅助检查：1.肺功能检查：FEV1/FVC 评价气流受限的敏感指标吸入支气管舒张药后，<0.7 ；FEV1%预计值评价COPD严重程度；RV/TLC >40%，对诊断COPD 有重要意义；TLC、FRC、RV 增高；VC 减低 2.影像学检查：X线、CT

copd诊断：必备条件：持续气流受限

1 轻度≥80%

2 中度50%-80%

3 重度30%-50%

4 极重度FEV1%pred <30%

急性加重风险评估：急性加重或一秒率小于百分之五十，大于等于两次每年

copd鉴别诊断⑴支气管哮喘：过敏史，哮鸣音，支气管舒张试验(+) ⑴其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病⑴其他引起劳力性气促的疾病

copd并发症⑴慢性呼衰⑴自发性气胸⑴慢性肺心病Copd治疗：⑴稳定期①戒烟，脱离污染环境②支气管扩张剂：• β2激动剂：短--沙丁胺醇、特布他林长--沙美特罗、福莫特罗• 抗胆碱能药：短--异丙托溴铵长--噻托溴铵• 茶碱：茶碱缓释/控释片，氨茶碱③糖皮质激素：ICS联合LABA （沙美特罗+氟替卡松；福莫特罗+布地奈德）④祛痰药：盐酸氨溴索，羧甲司坦⑤长期家庭氧疗（LTOT）：•鼻导管吸氧1-2L/min，>15h/d •估算吸入氧浓度(%)=21+4*氧流量，28%-30% ⑥康复治疗

⑵急性加重期①确定诱因：感染最常见。②支气管扩张剂：可雾化吸入。③低流量吸氧：鼻导管或面罩。④抗生素⑤糖皮质激素：po泼尼松龙，iv甲泼尼龙。⑥祛痰、机械通气、其他

一、慢性肺心病：慢性肺部疾病导致肺血管阻力增加，产生PAH，右室结构和功能改变。

发病机制（形成机制）：⑴PAH ：功能性因素：缺氧--缩血管物质增多-肺血管收缩-PAH；高碳酸血症--对缺氧敏感--肺血管收缩--PAH 解剖学因素：反复COPD、支气管周围炎--肺小A狭窄、纤维化；肺气肿--压迫肺泡CAP，狭窄闭塞；缺氧--肺血管收缩，纤维增生--肺血管重塑；血栓形成--肺血管阻力增加--PAH。血液黏稠、血容量增加：缺氧--RBC增多--血液黏稠度增加；缺氧--醛固酮↑--水钠潴留--血容量增多⑵心脏病变、多脏器损害

临床表现：1. 代偿期症状：咳嗽咳痰、气促，活动后心悸体征：发绀，肺气肿、P2>A2 RV肥大（三尖瓣区收缩期杂音）颈静脉充盈 2.失代偿期：症状：呼吸困难加重、肺性脑病明显气促，腹胀、恶心体征：呼衰--明显发绀，颅内压升高，病理征阳性；右心衰--颈静脉怒张，肝大、肝颈征阳性

诊断：⑴病史⑵临床表现⑶X线、ECG等

治疗⑴控制感染：急性加重期的关键⑴控制呼衰：扩张气管、祛痰、氧疗⑴控制心衰：改善肺功能，慎用强心（洋地黄易中毒）利尿（使痰液粘稠，难以排出，或者使血管浓缩，加重pah）扩血管（引起心律加快，耗氧

量增加，使缺氧进一步加重）⑴防止并发症：肺性脑病，酸碱失衡--呼酸±代酸/代碱，心律失常--多为房早、室上速，少数室颤，休克、消化道出血、DIC、DVT 二、支气管哮喘：可逆性气流受限：一秒率大于0.7临床表现：⑴症状：•发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。•夜间及凌晨发作或加重是重要特征。①运动性哮喘：青少年②咳嗽变异性哮喘③胸闷变异性哮喘⑵体征①广泛的哮鸣音，呼气音延长；②病情危重--“沉默肺”（发绀非常明显，意识模糊却听不到哮鸣音）；③其他：心率增快、奇脉（触不到脉搏）和发绀等

辅助检查：1.肺功能检测：

哮喘发作时表现或阳性标准备注

通气功能FEV1、FEV1/FVC%、PEF均下降；RV、RV/TLC 均增加气流受限；缓解期逐渐恢复

支气管激发（反应性）吸入支气管激发剂组胺等; FEV1下降≥20%为阳性只适用于非哮喘发作期、FEV1%pred>70%者

支气管舒张（可逆性）吸入支气管舒张剂20min后，FEV1增加≥12%，且绝对值增加≥200ml，为阳性（说明通气改善）支气管舒张剂：沙丁胺醇、特布他林

PEF及变异率（可逆性）日变异率>10%或周变异率>20%，提示气流受限可逆有助于诊断、评估病情（数值大说明是哮喘患者）

⑴X线/CT：过度通气，黏液阻塞

⑴血气分析：严重发作PaCO2上升PaO2下降，过度通气呼碱

重症哮喘PaCO2下降缺氧、CO2潴留，PaCO2上升呼酸

缺氧明显代酸

病情危重paco2上升肺性脑病

⑴痰液检查：嗜酸粒C计数⑴特异性变应原：IgE ⑴呼出气一氧化氮（FeNO）检测

诊断⑴诊断标准：①症状+诱因②体征：哮鸣音，呼气相延长③症状可缓解④激发或舒张（+），或PEF日变>10%/周变>20% ⑤除外其他疾病

哮喘急性发作的病情严重程度分级：轻散在哮鸣音中和重三凹征，响亮弥漫哮鸣音，HR增快、奇脉危重沉默肺，脉率不规则

鉴别诊断：与copd：一秒率，年龄，哮喘青年人，阵发性，copd老年人

治疗：1.减少危险因素 2.药物分类：①缓解性药物：也称解痉平喘药。按需使用，迅速解除气道痉挛。②

控制性药物：也称抗炎药。长期使用，治疗气道慢性炎症。3.急性发作期：解除痉挛、纠正低氧、恢复肺功能（轻：喷入短β2，可加缓释茶碱/短效抗胆碱中：雾化吸入短β2，可联合吸入抗胆碱药/激素，也可iv 茶碱；在治疗基础上的急性发作：po激素+吸氧重或者危重：持续雾化吸入短β2，联合吸入抗胆碱药、激素+iv茶碱+吸氧；尽早iv激素，病情控制后改为po；适当补碱；机械通气4.慢性持续期：患者教育，环境控制按需使用短效抗胆碱药 5.免疫治疗①特异性免疫治疗：脱敏或减敏疗法②非特异性免疫治疗：注射卡介苗及其衍生物等

常用缓解性药物：

1.短效β2激动剂沙丁胺醇、特布他林激动β2，提高cAMP，松弛支气管急性发作首选

2.短效抗胆碱异丙托溴铵阻断节后迷走神经，舒张气管、减少黏液分泌用于急性发作，联合β2激动剂

3. 短效茶碱氨茶碱抑制PDE，提高cAMP；拮抗腺苷受体；增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能不良反应较多

4.全身激素po：泼尼松（龙）iv：甲泼尼龙抑制炎C聚集；抑制炎性介质释放；增强β2受体反应性不可长期应用常用缓解性药物：

1.长效β2激动剂沙美特罗、福莫特罗同前与ICS联