Braden评分表
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二视：视察患者对疼痛刺激的反应，观 察二便控制情况，观察患者意识及瞳孔 变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无 下滑现象；
评估方法
三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力；
四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值；
五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
注意事项
如果患者病情好转，由卧床转为能够起 床活动，则每周复评一次；如果计分显 示无危险而且病情稳定者，可终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
住院期间病情加重者2h内进行Braden计 分，按计分结果进行分级预防。
注意事项
从急诊室转至普通病房、普通病房转至 手术室、手术室转至术后病房、ICU转 至普通病房时，当班护士之间需要交接 记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。
评估结果判断标准：总分≤12分，为具 有压疮发生高度危险；13 ～14分有中度 危险；15 ～ 16分有轻度危险， 年龄≥70 岁者分值提升至15 ～ 17分为轻度危险； ≥16分者继续观察。
评估目的
评估患者发生压疮的所有危险因素 判断其发生危险的程度 采取相应的护理措施 提高压疮预防的有效性及护理质量
采取措施
每日评估计分一次。
使用巴乐梦减压，1-2h翻身一次，使用 翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位 及执行者。
侧卧位时使用楔形海绵垫，保持30°侧 卧姿势，增加手受力面积。
使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨 突和腋下、腹下等易受压的部位。
采取措施
潮湿管理：及时更换一次性尿垫，温水擦洗 每日1次，食欲润肤露保护皮肤，会阴部使用 油膏保护。每班检查留置导尿管处有无漏尿， 保持晚好的引流状态。
上报
每周1次
告知
报告护士 长
3天1次
告知并签名
报告护士长 和经治医生
每日1次
每日1次
告知患者
告知并签名
逐级报告压疮 逐级报告护理
干预组
部
注意事项
操作前科内必须进行统一培训，护士需 熟知计分表内容和评分标准，力求客观、 准确。
对高危人群及时告知患者、家属并签名， 对预防措施进行合理分工，由家属或护 工执行的生活照料，护士必须每日指导 检查一次，不正确的及时纠正。
给予Braden评分
感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。
潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦
压疮危险评估工具 ——Braden评分表
57病区 刘丽丽
内容
1
评估目的
2
适用人群
3
评估方法
4
预防措施
5
注意事项
Braden评分表的内容
感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力
Braden评分表
Braden计分表总分为23分，分数越低发 生压疮的危险性越高。
力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。
结果判断
Braden计分总分为9分，判断为压疮发 生的高度危险。
采取措施
入院当班护士告知家属及患者有压疮发 生的高度危险，请家属在B评分表上签 字，24h内报告护士长签字。
24h内上报伤口护理小组的压疮干预指 导组。
每班交接皮肤的清洁及压疮发展状况， 并检查床单位的清洁及干燥情况。
Braden分值 ≤16分
Braden分值 ≤12分，24h内 向伤口小组网上上报
Braden分值 ≤12分） 家属签字、护士长签字
wk.baidu.com
评估方法
询问
观察
检查
评估方法
一一问问 二视
五判 方法 三查
四论
评估方法
一问：询问患者或家属其原发病持续时 间及治疗结果，询问日常饮食结构、每 日饮食量、每日二便排泄情况；
预防措施
预防措施 翻身频度
轻度危险
15 - 16分
1次/2-4h
中度危险 13 -14分 1次/2h
高度危险 12分
1次/1-2h
已有压疮 1次/1-2h
活动计划 酌情
根据病情制 根据病情与医 根据病情与医
定
生共同制定 生共同制定
减压装置 酌情
需要
需要
需要
Braden评 分频度
告知患者 或家属
适用人群
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者
营养不良患者 病危、病重患者 意识不清患者
测评频度
首次评估：入院后2h内由负责护士评估 记录
再次评估：新入院患者连续评估3天， 此后根据患者病情进行评估，手术后、 长时间操作后、慢性病患者定期评估应 每隔72小时复评1次，ICU患者和评分结 果12分者需每日评估；病情变化时需随 时评估。
营养管理：余医生沟通，给予营养支持，并 做好营养护理。
摩擦力和剪切力的管理：半卧位≤30°，每次 ≤ 30min。翻身时托起患者尾骶部、肩部，以 减少摩擦。
让我们携手共迎美好未来
Braden计分是为了充分利用有限的护理 资源达到更好的预防效果，因此需要动 态观察计分结果、修正措施。
效果评价
有无压疮发生为有效指标之一
对发生压疮患者则不能简单用无效来评价， 需要查找原因，分析哪些是可以避免的，哪 些是不可以避免的，以便总结经验教训，对 以后的预防护理起警示作用。
对群体预防的效果评价指标应用压疮发生率 来表示预防后压疮发生率下降是有效指标， 反之，则需要查找原因。
所有患者入院，当班护 士在2小时内检查皮肤
在 2 小 时 内 采 用 Braden 计 分表评估压疮危险
Braden分值 ≤16分 建议护士站有标识
Braden分值 ≤16分 建议应用气垫床
Braden分值 ≤16分 建议床边有翻身记录
Braden分值 ≤16分 建议床边有标识
Braden分值 ≤12分 受压部位应用减压贴
临床应用实例分析
患者孙朝干，男，80岁，于2010年2月 26日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、 神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时 尾骶部有一4×2=8cm2的期压疮，旁有 0.5×0.5=0.25cm2的破溃。因尿失禁给予 留置导尿，因患者实用呼吸机辅助呼吸 时，极不配合，给予咪达唑仑镇静，并 给予留置鼻胃管。
评估方法
三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力；
四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值；
五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
注意事项
如果患者病情好转，由卧床转为能够起 床活动，则每周复评一次；如果计分显 示无危险而且病情稳定者，可终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
住院期间病情加重者2h内进行Braden计 分，按计分结果进行分级预防。
注意事项
从急诊室转至普通病房、普通病房转至 手术室、手术室转至术后病房、ICU转 至普通病房时，当班护士之间需要交接 记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。
评估结果判断标准：总分≤12分，为具 有压疮发生高度危险；13 ～14分有中度 危险；15 ～ 16分有轻度危险， 年龄≥70 岁者分值提升至15 ～ 17分为轻度危险； ≥16分者继续观察。
评估目的
评估患者发生压疮的所有危险因素 判断其发生危险的程度 采取相应的护理措施 提高压疮预防的有效性及护理质量
采取措施
每日评估计分一次。
使用巴乐梦减压，1-2h翻身一次，使用 翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位 及执行者。
侧卧位时使用楔形海绵垫，保持30°侧 卧姿势，增加手受力面积。
使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨 突和腋下、腹下等易受压的部位。
采取措施
潮湿管理：及时更换一次性尿垫，温水擦洗 每日1次，食欲润肤露保护皮肤，会阴部使用 油膏保护。每班检查留置导尿管处有无漏尿， 保持晚好的引流状态。
上报
每周1次
告知
报告护士 长
3天1次
告知并签名
报告护士长 和经治医生
每日1次
每日1次
告知患者
告知并签名
逐级报告压疮 逐级报告护理
干预组
部
注意事项
操作前科内必须进行统一培训，护士需 熟知计分表内容和评分标准，力求客观、 准确。
对高危人群及时告知患者、家属并签名， 对预防措施进行合理分工，由家属或护 工执行的生活照料，护士必须每日指导 检查一次，不正确的及时纠正。
给予Braden评分
感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。
潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦
压疮危险评估工具 ——Braden评分表
57病区 刘丽丽
内容
1
评估目的
2
适用人群
3
评估方法
4
预防措施
5
注意事项
Braden评分表的内容
感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力
Braden评分表
Braden计分表总分为23分，分数越低发 生压疮的危险性越高。
力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。
结果判断
Braden计分总分为9分，判断为压疮发 生的高度危险。
采取措施
入院当班护士告知家属及患者有压疮发 生的高度危险，请家属在B评分表上签 字，24h内报告护士长签字。
24h内上报伤口护理小组的压疮干预指 导组。
每班交接皮肤的清洁及压疮发展状况， 并检查床单位的清洁及干燥情况。
Braden分值 ≤16分
Braden分值 ≤12分，24h内 向伤口小组网上上报
Braden分值 ≤12分） 家属签字、护士长签字
wk.baidu.com
评估方法
询问
观察
检查
评估方法
一一问问 二视
五判 方法 三查
四论
评估方法
一问：询问患者或家属其原发病持续时 间及治疗结果，询问日常饮食结构、每 日饮食量、每日二便排泄情况；
预防措施
预防措施 翻身频度
轻度危险
15 - 16分
1次/2-4h
中度危险 13 -14分 1次/2h
高度危险 12分
1次/1-2h
已有压疮 1次/1-2h
活动计划 酌情
根据病情制 根据病情与医 根据病情与医
定
生共同制定 生共同制定
减压装置 酌情
需要
需要
需要
Braden评 分频度
告知患者 或家属
适用人群
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者
营养不良患者 病危、病重患者 意识不清患者
测评频度
首次评估：入院后2h内由负责护士评估 记录
再次评估：新入院患者连续评估3天， 此后根据患者病情进行评估，手术后、 长时间操作后、慢性病患者定期评估应 每隔72小时复评1次，ICU患者和评分结 果12分者需每日评估；病情变化时需随 时评估。
营养管理：余医生沟通，给予营养支持，并 做好营养护理。
摩擦力和剪切力的管理：半卧位≤30°，每次 ≤ 30min。翻身时托起患者尾骶部、肩部，以 减少摩擦。
让我们携手共迎美好未来
Braden计分是为了充分利用有限的护理 资源达到更好的预防效果，因此需要动 态观察计分结果、修正措施。
效果评价
有无压疮发生为有效指标之一
对发生压疮患者则不能简单用无效来评价， 需要查找原因，分析哪些是可以避免的，哪 些是不可以避免的，以便总结经验教训，对 以后的预防护理起警示作用。
对群体预防的效果评价指标应用压疮发生率 来表示预防后压疮发生率下降是有效指标， 反之，则需要查找原因。
所有患者入院，当班护 士在2小时内检查皮肤
在 2 小 时 内 采 用 Braden 计 分表评估压疮危险
Braden分值 ≤16分 建议护士站有标识
Braden分值 ≤16分 建议应用气垫床
Braden分值 ≤16分 建议床边有翻身记录
Braden分值 ≤16分 建议床边有标识
Braden分值 ≤12分 受压部位应用减压贴
临床应用实例分析
患者孙朝干，男，80岁，于2010年2月 26日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、 神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时 尾骶部有一4×2=8cm2的期压疮，旁有 0.5×0.5=0.25cm2的破溃。因尿失禁给予 留置导尿，因患者实用呼吸机辅助呼吸 时，极不配合，给予咪达唑仑镇静，并 给予留置鼻胃管。