颅脑外伤指南解读及延伸
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颅脑创伤救治系列指南解读参考资料1.中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20092.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20113.急性颅脑创伤的手术规范江基尧20084.急性颅脑创伤规范化手术治疗刘佰运第三届世界华人神经外科学术大会5.中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20096.单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液-治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组20107.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会20118.神经生长因子（恩经复）临床应用专家共识中国神经生长因子临床应用专家共识协作组20129.颅脑创伤救治指南（第三版）江基尧20071.危重昏迷病人院前急救及转运院前急救的原则是重点了解病情，系统而全面地检查全身情况，立即处理危及生命的病情，迅速转送医院进行进一步的诊治和复苏。
重点了解受伤时间、受伤原因及受伤具体过程；认真检查头部及全身情况；初步止血，妥善包扎伤口；保持呼吸道通畅，防止窒息；有休克的颅脑创伤应就地进行心肺复苏（CRP）及抗休克治疗；怀疑合并脊髓损伤者需给予颈托、胸围或腰围固定；一般情况下，颅脑创伤患者均应及时送入专科医院进行救治，正确掌握转运患者的适应症和禁忌症有很大的意义，但患者转运的适应症不是绝对的，需考虑如下因素。
呼吸、循环系统有无障碍，途中是否会发生呼吸、循环衰竭；有无发生脑疝的可能；颅内出血或创伤出血是否停止；运送路途的远近；运载工具的选择；运送过程中需必备相关急救器材和药物；及时处理转运过程中的神经症状，如躁动或癫痫、颅高压等；2.急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则建立绿色通道，确保伤者入院后第一时间迅速进入急诊抢救室。
监测生命体征，观察意识状态；维持生命体征的稳定；简要的神经系统和全面检查；重视多发伤及复合伤，必要时请相关专科医师会诊协助诊断；及时安排相关检查；急诊救治原则则包括如下：抢救生命原则（VIPCO救治程序）；初步清创，肌注TXT；迅速解除脑疝；合并伤的治疗；颅脑创伤的各种类型急诊手术；3.颅脑创伤神经影像学检查不能忽视神经系统的一般检查（望诊、脑神经功能检查、各种病理反射等）；头颅CT是颅脑创伤患者影像学检查的首选；CTA和MRA可用于创伤性血管损伤的无创性诊断；DSA在颅脑损伤用于假性动脉瘤、夹层动脉瘤和难以控制的大出血的诊断；MRI对亚急性和慢性的脑损伤敏感性高；4.颅脑损伤的现代监护生命体征监测；中心静脉压；呼气末CO2含量的连续监测；神经功能监测（意识状态、瞳孔及一般神经功能）；颅内压的监测；脑氧代谢的监测；脑微透析监测；脑温的监测；神经电生理监测；脑循环监测；5.重症颅脑创伤围手术期处理原则NICU监护保持呼吸道通畅，短期内无法苏醒患者常规气管切开必要时呼吸机辅助呼吸严密观察意识、瞳孔及生命体征变化药物治疗，全身支持疗法，预防并发症(止血、抗感染、能量合剂等)脑保护药物的应用控制高热，维持水电解质和酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗脱水剂应用原则指征:CT有占位效应或ICP>20 mmHg(有条件做颅内压监测)局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效甘露醇推荐剂量0.25~1.0g/kg，2-6次/d肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇避免大剂量、长期使用甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300-320 mmol/L时无效肺部并发症防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染尽早行气管切开及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理发生NPE的病人，除使用呼吸机外建议使用激素应激性溃疡的防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃戮膜保护剂胃肠出血的病人应该禁食小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除(肠道出血的病人无效)加强静脉营养肾功能不全的防治重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人透析指征血钾>6.5 mmol/L血尿素氮>100 mg/dl血肌醉>8mg/dl6.颅脑创伤手术操作原则和规范急性硬脑膜外血肿开颅清除血肿+颅骨复位(必要时考虑去骨瓣减压)急性硬脑膜下血肿和脑内血肿开颅清除血肿+去骨瓣减压(脑疝)+尽可能硬脑膜减张缝合慢性硬脑膜下血肿通常采用单孔钻颅引流术对于多次钻颅引流术无效病人，应行开瓣手术开放性颅脑外伤清创术(非火器伤)和颅脑火器伤清创术污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，需尽早、尽可能清除异物和坏死脑组织并彻底止血，使之成为闭合伤；24小时内注射TAT 1500 IU颅骨凹陷骨折复位术除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位颅骨修补术伤后3~6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年脑脊液漏修补术伤后持续1个月以上可采用手术修补7.颅脑创伤病人的康复治疗颅脑创伤的康复治疗可分为3个阶段进行，即急性期、恢复期和后遗症期康复治疗。
颅脑外伤指南
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
精选2021版课件
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脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
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肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
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应激性溃疡的防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后
死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
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颅脑损伤的后期并发症
外伤后:不需要常规预防用抗癫痫药物 外伤性脑积水:
物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U
颅骨凹陷骨折复位术
➢ 原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位
颅骨成形术
➢ 原则：伤后3-6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年
脑脊液漏修补术
➢ 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补
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保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
急性颅内血肿临床表现和诊断
急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化（Cushing反应）：
呼吸慢、脉搏慢、血压高
慢性硬膜下血肿临床表现和诊断
脑疝症状 局灶性症状: 偏瘫、失语等 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断
常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断
止血抗感染能量合剂等防治癫痫蛛网膜下腔出血的治疗脑保护药物的应用控制高血糖高热维持酸碱平衡防治肺部消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗14脑损伤脑干损伤11
颅脑损伤患者救治规范
内 容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
慢性硬膜下血肿治疗原则
脑损伤——开放性颅脑损伤（1）
分类
非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折
穿透伤——按伤道形态，可分为
切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血 压情况 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一 次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开 放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤
颅脑外伤指南PPT课件
营养需求评估
营养状况评估
通过人体测量、生化指标等方法评估患者的营养状况，为后续营养支持提供依据 。
营养需求计算
根据患者的年龄、性别、体重、身高等因素，计算每日所需的热量、蛋白质、脂 肪等营养素摄入量。
合理膳食搭配原则
均衡膳食
01
保证膳食中各种营养素的均衡摄入，包括蛋白质、脂肪、碳水
化合物、维生素和矿物质等。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥， 避免污染和感染。
癫痫发作应对措施
及时识别与处理
密切观察患者病情变化，一旦发 现癫痫发作迹象，立即采取相应 措施，如保持呼吸道通畅、防止
外伤等。
抗癫痫药物治疗
根据癫痫发作类型和严重程度， 选用合适的抗癫痫药物进行治疗，
控制癫痫发作。
病因治疗
针对引起癫痫的病因进行治疗， 如手术切除癫痫病灶、控制颅内
颅内压监测与治疗
阐述了颅内压监测在颅脑外伤治疗中的重要性， 以及相应的治疗方法，如脑脊液引流、去骨瓣减 压等。
神经重症康复
介绍了神经重症康复的理念和方法，包括早期康 复介入、多学科协作、个体化治疗方案等，以促 进患者全面康复。
未来发展趋势预测
精准医疗与个体化治疗
随着精准医疗的发展，未来颅脑外伤的治疗将更加注重个 体化，根据患者的具体情况制定针对性的治疗方案。
适量增加蛋白质摄入
02
颅脑外伤患者蛋白质需求增加，应适量增加鱼、肉、蛋、奶等
优质蛋白质的摄入。
控制脂肪和糖的摄入
03
减少饱和脂肪和糖的摄入，以降低血脂和血糖水平，减轻脑组
织的代谢负担。
特殊情况下营养支持途径肠内营养支持，包括口服营养补 充剂和管饲。
肠外营养支持
中国颅脑外科创伤指南解析ppt课件
急性颅后凹血肿
手术方法
• 采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位 或减张缝合。
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慢性硬膜下血肿
手术指证
• 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识 改变和大脑半球受压体征； • CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度 >10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm； • 无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧 硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采 取动态临床观察。
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颅脑外伤大骨瓣手术要点
一侧额颞顶标准外伤大骨瓣开颅术的优缺点
一侧额颞顶标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95% 单侧 幕上急性颅内血肿/坏死组织，并能达到下列手术要求： ①. 清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；②. 大骨窗包含额，颞骨，故可以清除额叶、颞前以及眶 回等挫裂伤区坏死脑组织；发现并控制颅前窝、颅中 窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等；③. 由于骨窗靠近中线，可以发现并控制矢状窦桥静脉、 以及岩窦撕裂出血；④. 如需要去骨片时，可以达到较 常规骨瓣更好的减压效果。
.
颅脑外伤大骨瓣手术要点
手术方式
• 一侧额颞顶大骨瓣开颅术： 适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的
难治性颅高压病人； • 双额冠切大骨瓣开颅术：
适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿/脑肿 胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。
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颅脑外伤大骨瓣手术要点
手术操作
一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术
①.体位：仰卧，头偏对侧位约45度, 手术侧肩下垫高20度；②. 头皮切 口：起自颧弓向上—耳屏前1.5cm—绕过耳廓—绕顶结节后—至矢状线 中点沿中线向前—至前发际—形成大“?”形瓣；③. 骨窗：向前平皮缘， 向下平颧弓上缘，向上距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围 相当于一侧幕上颅骨的2/3以上面积，平均12X15cm大小；④. 硬膜：十 字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合； ⑤. 颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，止血确实； ⑥. 术后要进行硬膜扩大减张成型缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。硬 膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦. 术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大， 渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与 头部同一水平即可。
颅脑外伤救治指南
ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇 静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换 气可能有益。
长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后， 还可能增加病人死亡率。
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第十章 甘露醇的应用
甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.0g ／kg，间断给药，可配合应用速尿。
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第三章重型颅脑损伤患者早期复苏 过程中神经外科处理方案
首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝 者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者， 迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇 应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、 低血氧。
是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定， 肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增 高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时， 镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人
脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过 度通气(Pa02＜30mmHg)有引起脑缺血的危
险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失， 而且不能持续降低ICP。
脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血
量、血压、通气通氧，不主张采用干扰这
一目标的其他措施，如不适当的过度换气。
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第四章 重型颅脑损伤患者血压
亡率很少。
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第八章 重型颅脑损伤患者脑灌注压
重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70 mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利 于提高病人生存质量和降低死亡率。
外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、 血肿邻近部位下降更明显。
脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为： ①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③ 脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压，昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
弥漫轴索损伤：惯性力所致。脑扭曲 变形产生剪切和牵拉 作用，造成脑白质广泛轴索损伤。表 现为伤后立即昏迷且时间较长。常见 部位为大脑半球、胼胝体、小脑和脑 干。原理为皮层与皮层下联系中断。 CT见皮质与髓质交界区多个点状或 小片状出现
下丘脑损伤：早期即可表现为意识障 碍，体温异常，尿崩症及水电解质紊 乱等。如出现在伤后晚期则为继发性 损伤。
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术 ➢ 去骨瓣减压术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
16、业余生活要有意义，不要越轨。 2021/ 7/272 021/7 /27July 27, 2021
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和
血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼
第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
《颅脑创伤诊疗指南》课件
预防感染：注意保持伤口清洁，预 防感染
治疗评估
评估颅脑创伤的 严重程度
评估颅脑创伤的 部位和范围
评估颅脑创伤的 并发症
评估颅脑创伤的 治疗效果
颅脑创伤的预防
预防方法
佩戴头盔：在运动、骑行、驾驶等高风险活动中佩戴头盔，可以有效降低颅脑创伤的风险。
治疗流程
初步评估：评估患者的生命体征、意识状态、瞳孔反应等
紧急处理：对危及生命的情况进行紧急处理，如止血、呼 吸支持等
影像学检查：进行CT、MRI等影像学检查，明确颅脑损伤 的部位、程度等
手术治疗：对于需要手术治疗的患者，进行开颅手术或微 创手术
药物治疗：使用抗感染、抗癫痫、降颅压等药物进行治疗
康复注意事项
定期复查：定期进行CT、MRI等检查，观察病情变化 饮食调理：保持营养均衡，多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激食物 心理辅导：保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪 康复训练：根据病情进行适当的康复训练，如语言、认知、运动等功能训练
康复评估
评估内容：包括认知功能、语言 能力、运动功能等
颅脑创伤的康复
康复方法
物理治疗：包括运动疗法、电刺激疗法 等
心理治疗：针对心理问题进行咨询和 治疗
言语治疗：针对语言障碍进行训练和 治疗
药物治疗：针对疼痛、焦虑等症状进 行药物治疗
认知治疗：针对认知功能障碍进行训练 和治疗
康复护理：包括日常生活技能训练、 营养支持等
康复流程
评估病情：了解患者病情，包括意识状态、生命体征等 制定康复计划：根据病情制定个性化的康复计划 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、心理治疗等 家庭康复指导：指导患者家属进行家庭康复训练，提高患者生活质量
颅脑外伤手术指南
一、宗旨
规范我国颅脑创伤病人外 科手术指征、手术时机和手术 方法，提高我国颅脑创伤病人 救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是 急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时 机和手术存在争议。鉴于外科手术无法进行 双盲临床对照和伦理学问题，至今尚无有关 颅脑创伤病人手术疗效的一级循证医学证据。 2006年，美国神经外科专家在收集国际医学 刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有 关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编 写《颅脑创伤外科治疗指南》,在 《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国 和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创 伤病人发挥了良好指导作用。
二、临床循证医学证据和专家共识
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手 术方面积累了丰富的临床经验，再结合我国颅 脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月 中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外 科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手 术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国 情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导 我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践， 提高我国颅脑创伤病人的救治水平。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
1．手术指征： （3）急性脑实质损伤病人，通过脱水等 药物治疗后颅内压≥25mmHg，灌注 压小于或等于65 mmHg，应该行外科 手术治疗； （4）急性脑实质（脑内血肿、脑挫裂伤） 病人无意识改变和神经损害表现，药物 能有效控制高颅压，CT未显示明显占位 效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情 变化下，继续药物保守治疗。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
2.手术方法： （3）对于单纯脑内血肿对于无脑内血肿、无明脑挫裂 伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位， 采取相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血， 根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬模 原位缝合或减张缝合； （4）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的 双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤） 导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶 进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
颅脑外伤指南 ppt课件
三、重型颅脑损伤围手术期处理原则
NICU监护; 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗
感染、能量合剂等） 脑保护药物的应用 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
六、颅内损伤风险的临床评价
一、轻度颅内损伤风险
临床表现
➢无症状 ➢头痛、头昏头晕 ➢头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 ➢未出现中度和高度颅脑损伤的表 现标准（无意识丧失等）
处置意见
➢对症处理; ➢必要时可行CT检查; ➢非移位的线形骨折无需要治疗; ➢可以回家观察
出现以下症状立即随诊：
⑴ 意识水平改变（包括不易唤醒） ⑵ 行为异常 ⑶ 头痛加重 ⑷ 言语含糊 ⑸ 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 ⑹ 持续呕吐 ⑺ 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照 射时缩小 ⑻ 癫痫（痉挛或抽搐发作） ⑼ 受伤部位肿胀明显加重
颅脑损伤患者救治规范
神经外科分会－全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
内容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
颅脑外伤指南解读及延伸
八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。（第三版） 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。（新， ⅡB）
九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理 使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。（ⅡA）
脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述 的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对；
蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。
ICP的阈值
治疗阈值 ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ ⅡB ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者， 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才 行大骨瓣切除减压。
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就 须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过 高的ICP
六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略： 尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下 的爆发性抑制。
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值
BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg（预测预后最强的 独立危险因素） 。（Ⅱ级）
避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。 （Ⅲ级）
ICP监测
美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分 的患者。
(完整word版)急性颅脑损伤诊疗指南
急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。
颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。
前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。
由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。
颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。
而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
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美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
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重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分 的患者。
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一、去骨瓣减压（新， Ⅱ级）
弥漫性sTBI患者无实质性占位，且ICP大于 20mmHg持续15分钟，且对一线治疗无效患者， 不推荐使用双额DC改善预后，但是，该术式 可降低ICP并缩短ICU住院时间。
在未监测ICP时，甘露醇限用于小脑幕切迹疝 或神经功能进展性恶化(排除颅外原因)。 （Ⅲ级）
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甘露醇是降低脑外伤患者ICP的有效药物。 目前的证据水平对于高渗盐水治疗外伤性颅
内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作 出推荐意见。 注：隆德概念：避免低钠血症，允许性的高血 钠150mmol/L
有关，一般禁用。（ Ⅰ级）
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八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。（第三版） 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。（新， ⅡB）
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九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理 使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。（ⅡA）
早期气管切开，可以减少机械通气的时间； 但是，它并不能改变病死率和院内获得性肺 炎的发生率。 （Ⅱ级）
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流引起 的导管相关感染。（Ⅲ级）
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脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、 管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗பைடு நூலகம்
常规定期更换引流管或对脑室外引流预防性 使用抗生素并不能减少感染的发生
sTBI开颅去骨瓣建议大骨瓣减压（不小于 12×15cm或直径15cm）
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二、预防性低体温
没有充分证据证明低体温（＜35℃）与病死 率显著降低有关。 （Ⅲ级）
不推荐早期（2.5h内）使用短疗程（48h）的 预防性低体温治疗。
隆德概念认为需避免低体温 而江基尧教授［1］认为亚低温（32-35℃，因
个体需要维持2-14d）可以降低颅内压，减轻 脑水肿，降低TBI的死残率。
1、江基尧。颅脑创伤临床救治指南（修订版）。第二军医大学出版社，2003，103。
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三、高渗性治疗
ICP升高时，甘露醇0.25-1.0g/kg（即50kg 患者62.5ml-250ml）是有效的，低血压 (BP<90 mmHg)避免使用。（Ⅱ级）
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四、脑脊液引流（新， Ⅲ 级）
较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续 脑室外引流可更有效地降低ICP
可考虑在伤后12小时内，对初始评分小于6分 患者行脑脊液脑室外引流，以降低ICP
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五、过度通气
不推荐预防性的过度换气(PaCO2<25mmHg)。 推荐过度换气作为临时控制ICP升高的措施。 sTBI 后 24 小时内因常常存在脑缺血，目前不主张
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
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十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值
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BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg（预测预后最强的独立 危险因素） 。（Ⅱ级）
避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。 （Ⅲ级）
早期气切或拔管并不改变肺炎发生率，但前 者可减少机械通气时间。
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十、预防深静脉血栓形成
建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IPC)， 应持续使用到患者能够活动。
低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素应该 与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅 内出血增加的风险。用药的时间及剂量并没 有足够的证据进行推荐。
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ICP监测
可减少在院和伤后两周死亡率。 监测指征： 有异常头颅CT表现(CT提示：血肿、挫伤、肿胀、脑
疝或基底池受压）的sTBI。（Ⅱ级） 有正常的脑CT表现的sTBI，入院时如果有以下2项及
以上： （Ⅲ级） 年龄超过40岁 单侧或双侧瘫痪 BP<90mmHg。
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ICP放置的位置： 脑室引流管外接传感器是最准确、便宜、可
对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐大 剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。
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异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6个 月预后及病死率。大剂量异丙酚可能会增加 死亡率。
隆德概念推荐使用咪达唑仑镇静镇痛。
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七、激素
不推荐应用激素改善预后和降低ICP。 sTBI患者应用大剂量甲泼尼龙与病死率增加
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十一、预防癫痫
抗癫痫药物减少早期癫痫发作（PTS）(外伤7d内)发 病率，早期PTS不影响预后。
不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外 伤后 PTS。
大于1周的常规预防性抗癫痫药物是不推荐的。 如果发生晚期PTS，应该参照新发癫痫的标准处理。 在效果及药物毒性方面，与苯妥英钠相比，尚无充
可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才 行大骨瓣切除减压。 注：可结合ICP、临床、头颅CT表现用于治疗决 策。（ Ⅲ级）
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CPP监测及阈值
可以减少两周死亡率。 维持CPP位于60-70mmHg； 脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决
于患者的自身调节功能。 隆德概念：CPP维持在60-70mmHg，最低可降
靠的ICP监测方法。 脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述
的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对； 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。
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ICP的阈值
治疗阈值 ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ ⅡB ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者，
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就 须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过
高的ICP
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六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略： 尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下的 爆发性抑制。