糖尿病患者的麻醉管理

低血糖的易发因素
衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。 长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平 即发生低血糖反应。 脑损伤患者难以耐受 100 mg/dl（5.6 mmol/L）以下的 血糖水 平。 需要警惕的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖， 不易及时发现。
低血糖的发现
胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者， 常用于术前术后过渡；注意避免短时间内反复 给药造成降糖药效叠加。
低血糖更可怕
低血糖很要命
低血糖的危害
低血糖的危害超过高血糖。低血糖重在预防和及时 发现。 血糖 ≤ 50 mg/dl（2.8 mmol/L）时出现认知功能 障碍， 长时间 ≤ 40 mg/dl ( 2.2 mmol/L）的严重低血糖 可造成脑死亡。 发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。
术前准备
3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案 ，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素 控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进 食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗 ，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前 已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管 理。
麻醉选择
大量补液 维持正常血钠 胰岛素 补钾 纠酸 补磷
监测频率
正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时 监测一次血糖。 重危患者 、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。 体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监 测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监
术中1~2小时监测一次。
测一次直至低血糖得到纠正。
术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手 术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。
围术期血糖控制目标
1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)， 餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖 ≤180mg/dl(10.0mmol/L)。 不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在
围术期血糖控制目标
3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比， 血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建 立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术 术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目
标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患
者对低血糖耐受差，目标值可放宽至 ≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超 过250 mg/dl(13.9mmol/L)。
围术期血糖控制目标
4、整形手术建议血糖目标适当降低至 108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol /L)以减少术后伤口感染。
血糖控制方案
181~220 （10~12）
221~300 (12~16) >300 (>16)
2~4
1.5~3
泵速增加 25%~50%
同上
泵速减少50%
4~6
2~4
同上
6~8
6~8
泵速增加 50%~100%
同上
通常使用短效胰岛素加入生理盐水，浓度 1U/ ml 配泵，
血糖控制方案
参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术 刺激大小等因素来确定胰岛素的用量，密切监 测，根据血糖升降适当调整泵速， 注意个体化 给药，避免发生低血糖。
糖的可能原因。
术后血糖管理
1. 术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高 危时期，也是血糖管理的重要时期。 2. 术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注 24 小时以上 。机械通气和应用血管活性药物的 ICU 患者容易出现血糖波动 ，胰岛素应静脉泵注。 3. 病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算 皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有 2 小时左右的重叠 ，便于平稳过渡。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常饮食， 根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。
糖尿病患者的麻醉
江苏大学附属医院麻醉科 王燕
糖尿病患者的血管长成了这个模样
高血糖—血管内皮损伤
舒张血管的前列环素、NO减少，收缩血管的 内皮素增加——血管收缩性增强，舒张性减少
高血压——内皮细胞机械性损伤
抑制血管内皮细胞DNA合成—损伤内皮
蛋白质非酶糖化——内皮细胞表面蛋白受损
内皮损伤—-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出——血小 板在受损部位聚集——内皮细胞、巨噬细胞释放生长 因子——平滑肌细胞向内膜迁移增生——粥样硬化
理想的麻醉应有效地减少应激反应，避免影响机体 代谢。
麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发 症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。 一般来说，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机 体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大，术中 应加强麻醉管理，避免加重已存在代谢紊乱。
麻醉关注点
反流误吸
困难气道
术前准备
1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。 磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好 停用24小时； 肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲 双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血 糖。 无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
术前准备
2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中 长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方 案。 手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继 续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量见专家共 识。 使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节 ，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁 食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
酮症酸中毒（DKA）的诊断
血酮>=3mmol/L或 尿酮体阳性 血糖>13.9mmol/L或已知糖尿病患者 血清HCO3-<18mmol/L和/或动脉血PH<7.3
高血糖高渗性综合征(HHS)的诊断
血糖>33.3mmol/L 血浆渗透压>320mmol/L 无酮症酸中毒
DKA.HHS的治疗原则
静脉输注胰岛素的患者血糖 ≤ 100 mg/dl ( 5.6 mmol/L）应重新评估，调整泵速。
血糖 ≤ 70 mg/dl ( 3.9 mmol/L）立即停用胰 岛素，开始升血糖处理。
低血糖的处理
可进食的清醒患者立即口服 10~25 g 快速吸收的碳 水化合物（如含糖饮料），不能口服的静脉推注
50% 葡萄糖 20~50 ml，之后持续静脉 点滴 5% 或 10% 葡萄糖维持血糖，每 5~15 分钟监测—次直至血糖 ≥ 100 mg/dl（5.6 mmol/L）。仔细筛查引起低血
胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中 和术后ICU首选静脉用药。
高血糖的处理
糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者 术中持续静脉输注胰岛素。 应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药， 如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持 续输注有利于降低血糖波动性。
围术期静脉胰岛素剂量参考方案
初始血糖 mg/dl （mmol/l) 负荷静推量 U 持续静脉输注速度 u/h 血糖不降或升高 2h血糖降低>50%
实验室检查
ECG：心肌缺血
生化检查：血糖、血电解质、肾功能尿常规：葡萄糖、酮体、Fra bibliotek蛋白早于肌酐上升
HbA1c：评价近2个月血糖控制情况，结果 ≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近 期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
手术时机
HbA1c>8.5%推迟择期手术 合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖 高渗性综合征）推迟择期手术 术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2 小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。 血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口 感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症 ，综合评估，选择最佳手术时机。
140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mm ol/L)较为合适。
在PACU过渡期间血糖达到 72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房 。
围术期血糖控制目标
2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐 血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。
磺脲类降糖药—钙盐丢失—骨质疏松
病史采集
既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿 病类型、病程、目前的治疗方案、
低血糖发作情况、酮症酸中毒、高渗性晕迷 有无糖尿病并发症：心血管、自主神经（体位 性低血压、膀胱痉挛、胃轻瘫）。
体格检查
外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压 检查关节僵硬症状：祈祷手势（当患者两手并 拢时，几乎不能并在一起，预示困难气道） 气道评估：颈椎、下颌活动度
心血管自主神经病变——静息时心动过速、体位 性低血压、无痛性心梗、心脏猝死
泌尿——尿储留、尿路感染、尿失禁、阳痿 周围神经病变—麻木、发冷、蚁行、发热、触电
糖尿病—骨关节病
胰岛素缺乏—钙磷镁代谢障碍—-骨质疏松
周围神经病变—疼痛感觉异常—关节运动障碍 血管病变—骨关节营养不良—关节面关节囊破坏、 骨质病变 结缔组织长期暴露于高糖环境下糖化—关节强直
循环动力学波动
术中血糖控制
围术期血糖控制目标
严密的血糖监测 控制高血糖 避免低血糖
血糖监测
动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标 准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂 、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下 ，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测 血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高 0.3mmol/L。
围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高 ，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体 。 糖尿病患者围术期行肠外营养需要输注含糖液 体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比 例加用胰岛素。