药品不良反应报告表填写范例

制表单位：

紧急□ 一般√ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□

药品不良反应报告表（医疗单位使用）

医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：8785120 报告日期：2004年1月18日

患者姓名：高凤荣性别：男□女√ 出生日期：1967年4月2日民族：汉体重:56

（kg）家族药品不良反应：有□无□不详√

病历号:235674

（门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂电话：8161684 既往药品不良

反应情况：有√ 无□ 不详□

原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应

名称: 速发性哮喘反应不良反应发生时间：2004年1月19日

不良反应的表现：

（包括临床检验）

因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液

500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺

满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。

不良反应处理情况：

立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。

药品名称生产厂家批号剂型用药途径日剂量用药起止时间用药原因

怀疑引起不良反应的药品

黄芪注射液石家庄市神威药业有限公司0310621 注射液静滴

30ml 2004年1月17日

10：00-10：02 慢性气管炎急性发作

并用药品

5%葡萄糖注射液251医院制剂中心031107 灭菌溶液静滴500ml 2004年1月17日

10：00-10：02 溶媒

不良反应的结果：治愈√好转□有后遗症□ 表现：死亡□ 直接原因：死亡时间：年月日

对原患疾病的影响：不明显√病程延长□ 病情加重□导致后遗症□ 表现：

导致死亡□

不良反应分析

1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√ 无□

2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□ 否□ 不明□ 未再使用√

5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否√ 不明□

关联性评价

省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：

国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：

其它：

报告人职业：医生√ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人签名： ******