电子病历使用管理制度(1)教学内容
医院护理电子病历管理制度
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
病房电子病历管理制度
病房电子病历管理制度一、总则为了规范病房电子病历的管理和应用，提高病房工作效率，保障医疗质量和患者隐私安全，特制定本管理制度。
二、目的1.规范病房电子病历的内容、格式和管理流程，确保病历信息的真实、完整和规范化。
2.提高医务人员的信息化水平，加强对电子病历的使用和管理，保障医疗服务的质量和安全。
3.保护患者的个人隐私和医疗信息安全，防止病历信息泄露或被篡改。
三、应用范围本管理制度适用于所有病房的电子病历管理工作，包括病历的录入、存储、查询、打印和出院结算等环节。
四、病房电子病历的管理流程1.病历的录入（1）医务人员应按照规定的格式和内容标准，使用医疗信息系统录入患者的病历信息。
（2）病历信息应真实、完整、清晰，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2.病历的存储（1）电子病历应按照科室和患者的编号进行分类和存储，确保信息的安全和完整性。
（2）对于重要病历信息，需要进行数据备份和定期的存档，以备不时之需。
3.病历的查询（1）医务人员在使用病历信息时，应按照规定的权限和流程进行查询，避免未经授权的信息查阅。
（2）病历信息的查询和打印需要记录查询的时间、人员和目的，以便追溯和管理。
4.病历的打印（1）医务人员在需要纸质病历文件时，应按照规定的流程进行打印，并对打印文件进行管理和归档。
（2）打印的病历文件需要在规定的时间内归还或销毁，避免信息泄露和滥用。
5.病历的出院结算（1）出院患者的电子病历需要进行结算和归档，确保信息的完整和安全。
（2）对于因特殊原因无法归档的病历信息，需要按照规定的流程进行备份和管理。
五、医务人员的责任与义务1.医务人员在使用病历信息时，应遵守相关法律法规和医疗伦理，保护患者的隐私和医疗信息安全。
2.医务人员在录入、查询、打印和使用病历信息时，需要认真核对和审查，避免录入错误或信息泄漏。
3.医务人员应定期参加相关培训和考核，提高信息化水平和病历管理能力。
电子病历系统管理制度
电子病历系统管理制度一、制度背景随着信息技术的快速发展，电子病历已经取代了传统的纸质病历成为医疗行业的主流，它能够提高医疗服务质量、加强医患沟通、促进医疗信息的共享和安全保障。
为了更好地管理电子病历系统，确保其正常、高效运行，制定电子病历系统管理制度显得尤为重要。
二、管理目标1.确保电子病历系统提供的信息真实、准确、完整。
2.保护电子病历系统的安全，防止信息泄露和滥用。
3.提高电子病历系统的可靠性和可用性，确保系统的正常运行。
4.规范病历数据的录入、管理和查看流程，促进病历质量的提高。
5.加强对电子病历系统的维护和更新，顺利实现信息化管理。
三、制度内容1.电子病历系统的建设与维护（1）确定电子病历系统的建设目标和规模，并提供相应资源支持。
（2）制定电子病历系统的技术规范和安全措施。
（3）定期对电子病历系统进行维护，确保其稳定运行和及时更新。
2.病历数据的录入与管理（1）确保病历数据的录入符合法律法规和医疗行业的规定。
（2）规定病历数据的命名规范和统一格式，便于数据的管理和检索。
（3）制定病历数据管理的权限分配和查阅流程，保证数据的安全性和隐私性。
3.电子病历的备份与恢复（1）制定电子病历的定期备份和存档计划，防止数据丢失或损坏。
（2）确保备份数据的安全可靠，并测试数据恢复的相关措施。
4.信息共享与安全保障（1）制定电子病历信息共享的规定和流程，促进医疗机构之间的信息共享和交流。
（2）建立电子病历系统的权限管理机制，明确用户的权限和责任。
（3）加强对病历系统的安全防护，防止恶意攻击和数据泄露。
5.病历系统的培训与监督（1）提供病历系统的培训，确保医务人员熟悉和正确使用系统。
（2）制定病历系统使用规范，防止因操作不当导致的错误和纠纷。
（3）定期监督和评估病历系统的使用情况，及时发现和解决问题。
四、制度实施与监督1.制度宣传与培训（1）组织培训班，对相关人员进行制度培训和业务训练。
（2）制定宣传计划，向全体员工宣传电子病历系统管理制度。
电子病历管理与使用制度
电子病历管理与使用制度1. 前言为了规范医院的电子病历管理与使用，提高医疗服务质量和工作效率，订立本规章制度。
本制度适用于全院范围内的电子病历信息管理和使用。
2. 电子病历管理2.1 电子病历的创建与保管1.医院规定的电子病历管理系统是全院统一的电子病历信息存储平台，全部医务人员需在该平台上创建和保管病人的电子病历。
2.医务人员在创建病人电子病历前，需进行合法授权和身份确认，并确保病人的个人信息真实准确。
3.电子病历的创建和保管应遵从数据安全与隐私保护的原则，未经授权人员不得查看、修改、复制或删除电子病历数据。
4.电子病历数据的备份应定期进行，并依照医院备份管理规定进行存储和保护。
2.2 电子病历的分类与归档1.电子病历应依照科室、病种和病人个人信息等进行分类和归档。
2.电子病历归档应遵从安全、有效、方便的原则，确保病人电子病历的长期保管和检索。
2.3 电子病历的修改与审签1.电子病历的修改需符合医疗程序和规范要求，并记录修改人和修改时间。
2.电子病历的审签应依照相应科室或医生的授权审签流程进行，确保医疗文书的真实性和合规性。
2.4 电子病历的查阅与打印1.医务人员在查阅病人电子病历前，需进行身份确认，并遵守权限管理规定，只能查阅与本身工作相关的电子病历信息。
2.电子病历的打印需严格依照需求和权限进行，未经批准不得随便打印电子病历，并应妥当保管打印的纸质文档，防止信息泄露。
3. 电子病历使用3.1 电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时应遵从医疗法律法规、伦理原则和医院相关政策规定。
2.医务人员需依据职责和权限，合理使用电子病历中的病人信息，并保证信息安全和隐私保护。
3.2 电子病历的共享和沟通1.电子病历的共享和沟通应遵从医院的相关规定和操作流程。
2.医务人员在共享和沟通电子病历时，应确保信息的安全传输和接收，并仅限于与医疗工作相关的目的。
3.3 电子病历的更新与审核1.电子病历的更新应依照相关规定和流程进行，并记录更新人和更新时间，确保电子病历的及时性和准确性。
电子病历使用、管理制度
电子病历使用、管理制度电子病历使用、管理制度为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范，试行，》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求～结合我院电子病历试运行情况制定本规定.第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档～不属于本规范所称的电子病历。
第二条电子病历建立医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要～遵循医疗工作流程～保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
1、电子病历包括门,急,诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行～使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容~不得擅自变更.2、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段～并设臵有相应权限,操作人员对本人身份标识的使用负责。
3、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后~系统应当显示医务人员电子签名.、电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人4员、试用期医务人员记录的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
5、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能.同一患者的相同信息可以复制～复制内容必须校对~不同患者的信息不得复制。
电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第三条电子病历完成时限1（电子病历生成时限～按患者到护士站报到~护士完成并维护入院时间为起点～开始自动确定电子病历生成时限～同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对~保证生成时间的准确性。
互联网医院电子病历管理制度
互联网医院电子病历管理制度一、前言随着互联网技术的不断发展，医疗服务模式也在不断创新。
互联网医院作为新型医疗服务模式，电子病历管理显得尤为重要。
为了确保患者病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，特制定本互联网医院电子病历管理制度。
二、病历保存管理1. 电子病历保存：互联网医院应采用符合国家标准的电子病历系统，对患者病历进行保存。
系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历资料的安全、可靠。
2. 保存期限：互联网医院应按照国家相关规定，对电子病历进行长期保存。
具体保存期限如下：（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。
（2）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年。
（3）涉及医疗事故、医疗损害纠纷的病历：自相关事件发生之日起，至少保存至事件解决之日后的15年。
3. 保存方式：互联网医院应采用分布式存储、多副本备份等方式，确保电子病历在存储、传输、使用等过程中的安全性和可靠性。
4. 保存环境：互联网医院应确保电子病历保存环境符合以下要求：（1）温度：15-28℃，相对湿度：40%-70%。
（2）防火、防水、防潮、防尘、防磁、防盗。
（3）定期检查存储设备，确保设备正常运行。
5. 保存监督：互联网医院应建立健全电子病历保存监督机制，对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改。
同时，应接受上级卫生行政部门对电子病历保存工作的监督检查。
6. 保存责任：互联网医院应明确电子病历保存责任人，负责电子病历的保存、备份、恢复等工作。
责任人应具备相关专业知识，确保电子病历保存工作的顺利进行。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，使用规范的医学术语。
（2）病历书写应清晰、工整，不得涂改、撕毁、伪造。
（3）病历书写应采用电子病历系统，确保病历的完整性、连续性。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
电子病历使用管理制度
电子病历使用管理制度电子病历是指将患者的临床信息、诊疗记录、检查结果等医疗相关数据以电子形式记录、保存、传输和利用的一种医疗信息化应用工具。
由于电子病历具有信息及时共享、操作简便、存储容量大等优点，逐渐取代了传统的纸质病历成为主要的医疗记录方式。
然而，电子病历的使用和管理存在一定的风险和挑战，因此，建立一套科学完善的电子病历使用管理制度是非常重要的。
本文将从制定管理制度的必要性、制度主要内容和实施与改进等方面进行阐述。
首先，制定电子病历使用管理制度的必要性。
随着信息技术的不断发展，电子病历已经成为医疗记录的主要形式，其承载着大量的患者信息和医疗数据。
因此，为了确保电子病历的安全性、保密性和准确性，制定电子病历使用管理制度是必不可少的。
制度的建立可以规范医务人员对电子病历的使用和操作，保证数据的完整性和可靠性，提高医疗质量和患者满意度。
其次，电子病历使用管理制度的主要内容。
首先，要规定电子病历的访问权限和授权管理。
制定明确的权限分级制度，确保只有具备相应权限的医务人员才能查看、修改和删除电子病历内容。
其次，要规定电子病历的保密与安全管理。
制定保密责任制，明确医务人员对患者信息的保密义务，确保电子病历的安全和隐私。
并采取相应的技术措施，如数据加密和访问审核等，保护电子病历的安全性。
此外，还应规定电子病历的存储和备份管理、数据传输和共享管理、数据质量管理等内容，确保电子病历的稳定性和准确性。
最后，电子病历使用管理制度的实施与改进。
制度的实施需要全体医务人员的积极参与和遵守。
医院应当进行培训和教育，提高医务人员对电子病历管理制度的认识和理解。
同时，制度的实施还需要建立相应的管理和监督机制，如电子病历使用审查和追溯制度，以及不定期的审计和评估。
通过这些机制，及时发现和纠正存在的问题和风险，不断完善电子病历的使用和管理。
电子病历使用管理制度的建立对于推动医疗信息化的发展具有重要意义。
只有通过规范化的管理，才能确保电子病历的安全和准确，提高医疗工作的效率和质量。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度一、总则为规范医院电子病历管理制度，提高医疗服务质量，保障患者权益，制定本管理制度。
本制度适用于医院所有科室和工作人员使用电子病历的管理和操作。
二、电子病历系统医院电子病历系统应当符合国家标准和相关法律法规要求，保证病历信息的安全、保密和完整性。
医院应当建立立体化的电子病历管理系统，包括病历录入、查阅、修改、打印和备份功能。
同时，医院应当配备专业的技术人员负责系统的日常维护和管理。
三、电子病历的录入1.医院应当为每位患者建立独立的电子病历，包括基本信息、就诊记录、检查结果、诊断意见、处方药物等内容。
2.医务人员应当按照规定的格式和要求录入病历信息，包括患者的主诉、病史、体格检查、实验室检查等内容，并负责病历的真实性和完整性。
3.医院应当加强对医务人员的培训，确保他们熟练掌握电子病历的录入操作和技术规范。
四、电子病历的查阅和使用1.医院应当建立严格的权限控制机制，确保只有经过授权的医务人员才能查阅和使用电子病历。
2.医务人员在查阅和使用病历时，应当注意保护患者隐私，不得将病历信息泄露给未经授权的人员。
3.医务人员在使用病历时，应当提高警惕，避免出现录入错误或操作失误，确保病历信息的准确性和可靠性。
五、电子病历的修改和打印1.医院应当建立病历修改的审批机制，对病历信息的修改应当经过相关医务人员的审核和确认，并留下修改的记录。
2.医院应当鼓励医务人员使用电子病历打印功能，避免大量纸质病历的制作和管理，节约资源，降低成本。
3.医院应当对打印的纸质病历进行管理，确保其安全和完整性，防止信息泄露和丢失。
六、电子病历的备份和存档1.医院应当定期对电子病历系统进行备份，确保病历信息的长期保存和安全性。
2.医院应当建立完善的病历存档管理制度，对于无需长期保存的病历，应当及时进行销毁和清理。
3.医院应当建立病历信息的安全保障机制，确保病历信息不受损坏、篡改或意外删除。
七、电子病历的安全和保密1.医院应当加强对电子病历系统的安全管控，采取必要的技术措施防止黑客攻击和病毒侵扰。
医学电子病历管理制度
医学电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医学电子病历的管理，提高医疗服务质量，保护病患隐私和信息安全，依据相关法律法规和医疗行业规范，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医生及其他相关工作人员在医学电子病历管理中的行为准则。
第三条定义•医学电子病历：医院对每位患者进行医疗服务过程中所产生的电子化的医疗记录。
•医学电子病历管理：指医院对医学电子病历的整体管理和保管的一系列活动。
第二章电子病历的创建和手记第四条电子病历的创建1.医生应在每次与病患的就诊过程中，通过医院规定的电子病历系统创建电子病历。
2.电子病历应认真记录患者的个人基本信息、病史、诊断、治疗计划、医嘱等内容。
3.电子病历应及时更新，确保信息的准确性和完整性。
第五条电子病历的手记1.医院应供应必需的设备和工具，确保医生能够方便、准确地手记电子病历。
2.电子病历手记过程中应注意保护病患隐私，确保患者信息不被泄露。
第三章电子病历的存储和保管第六条存储设备及网络安全1.医院应配置特地的服务器和存储设备，对电子病历进行安全存储。
2.存储设备应定期备份，确保数据的可靠性和完整性。
3.存储设备和网络应采用安全的加密技术，防止未经授权的访问和窜改。
第七条电子病历的保密与权限掌控1.医院应建立健全的权限管理制度，实行不同级别的权限掌控。
2.不同科室和医生应只能访问与其工作职责相关的电子病历信息。
3.医生离职或调离科室时，应及时撤销其对电子病历的访问权限。
第八条电子病历的备份和恢复1.医院应定期对电子病历进行备份，并将备份数据存储在安全可靠的地方。
2.在电子病历系统显现故障或数据丢失时，应及时进行恢复，确保数据的完整性和可用性。
第四章电子病历的使用与管理第九条电子病历的使用权限1.医院应对使用电子病历的人员进行培训，确保其具备使用电子病历的必需知识和技能。
2.使用电子病历的人员需持有相应的资质和许可证，并按规定使用。
第十条电子病历的查询和打印1.医生和其他相关工作人员可依据需要查询和打印电子病历。
电子病历管理制度
电子病历管理制度（一）一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。
严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。
十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。
医院电子病历应用管理制度
第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。
第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。
第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。
第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。
第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。
第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。
第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
电子病历管理制度
电子病历管理制度第一章总则第一条为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。
第二条(适用范围与实施步骤)本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。
第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;(三)指导、协调电子病历的实施;(四)监督、稽查电子病历的使用;(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。
第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;(三)保证电子病历的安全运作;(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第六条(实施原则)参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法令、行政法规，遵守诚实信誉准绳。
第二章电子病历实施的基本要求第七条(医疗机构准入)(一)实施电子病历的医疗机构应当向XXX提出申请，经审批后实施。
(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：1.具有保证电子病历实施的技术设施。
2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。
3.具备包管电子病历实施的各种安全措施。
4.专业人员取得电子病历使用资格。
5.法律、法规规定的其他条件。
第八条(医疗机构的义务)实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。
(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。
(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全题目，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。
医院电子病历管理制度
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。
电子病例应用管理制度
电子病例应用管理制度一、总则为规范电子病例的管理和应用，提高医疗服务水平，保障患者权益，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院所有科室的电子病例管理和应用工作。
三、电子病例的管理1. 电子病例的建立（1）患者就诊后，医务人员应尽快录入患者的基本信息和诊疗情况，建立电子病例。
（2）电子病例应包含患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案和用药记录等内容。
2. 电子病例的查阅（1）医务人员应按照权限查阅患者的电子病例，查阅记录需留存。
（2）患者有权要求查阅自己的电子病例，医务人员应予配合。
3. 电子病例的保密（1）医务人员应严格保护患者的隐私信息，不得私自泄露。
（2）医务人员离职或调离部门时，应将权限交接并确保电子病例的保密性。
四、电子病例的应用1. 电子病例的利用（1）医务人员可根据电子病例提供更好的诊疗方案和治疗计划。
（2）医务人员可借助电子病例快速了解患者的病史和治疗情况。
2. 电子病历的发挥（1）医务人员应积极利用电子病历进行医疗数据分析和研究，提高医疗水平。
（2）医院管理层可根据电子病历进行医疗资源配置和规划。
五、电子病例的安全1. 数据备份（1）医院应定期对电子病例数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。
（2）备份数据应设有权限，防止数据被非法获取或篡改。
2. 病例迁移（1）患者转诊或转院时，应将其电子病例迁移至新医疗机构，保证诊疗的连续性。
（2）电子病例迁移需经患者书面同意，确保安全性和合法性。
六、电子病例的维护1. 系统更新（1）医院应定期对电子病例管理系统进行更新和升级，确保系统的稳定性和安全性。
（2）医务人员应定期对电子病例数据进行清理和归档，保持系统的运行速度。
2. 培训（1）医院应定期组织医务人员进行电子病例管理和应用培训，提高工作效率。
（2）新员工应在入职后接受电子病例管理培训，熟悉系统操作。
七、违规处理1. 违规处理（1）如发现医务人员违反电子病例管理制度，应及时进行处理并按规定给予处罚。
卫生部电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范电子病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》和《电子病历管理规范》，结合我国实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
第三条电子病历是指以电子方式存储、传输和管理的病历资料，包括纸质病历的数字化和原始电子病历。
第四条电子病历管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：电子病历的采集、存储、使用、传输和销毁等活动必须符合国家法律法规；（二）真实性原则：电子病历内容必须真实、准确、完整；（三）安全性原则：电子病历系统应具备数据安全防护措施，确保电子病历信息安全；（四）完整性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历内容的完整性；（五）连续性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历信息的连续性。
第二章电子病历系统建设第五条医疗机构应建立健全电子病历系统，实现病历信息的数字化管理。
第六条电子病历系统应具备以下功能：（一）病历信息的采集、存储、查询、修改、删除等功能；（二）病历信息的统计、分析和报告功能；（三）病历信息的备份、恢复和迁移功能；（四）病历信息的安全防护功能；（五）病历信息的访问控制和审计功能。
第七条电子病历系统应符合以下要求：（一）符合国家标准和行业规范；（二）具备良好的用户界面和操作便捷性；（三）具备较强的数据处理能力和稳定性；（四）具备良好的扩展性和可维护性。
第三章电子病历的使用与管理第八条医疗机构应制定电子病历使用规范，明确电子病历的使用范围、权限和流程。
第九条医疗机构应加强对电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第十条医疗机构应建立健全电子病历的审核制度，对电子病历的采集、录入、修改和删除等活动进行审核。
第十一条医疗机构应加强电子病历的备份和恢复工作，确保电子病历的连续性和完整性。
第十二条医疗机构应加强电子病历的安全防护，防止电子病历信息泄露、篡改和破坏。
第四章电子病历的培训与监督第十三条医疗机构应加强对医务人员电子病历使用技能的培训，提高医务人员电子病历管理水平。
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红安县人民医院电子病历使用管理制度(草案)为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。
2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。
3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。
4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。
第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。
4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。
5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。
6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。
第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。
2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。
3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。
4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。
5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。
6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。
第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。
2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。
3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。
4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。
第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。
2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。
3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
第八条：电子住院病历权限与维护1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
3．医务科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。
4．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。
5．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。
6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。
7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。
第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。
2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份。
3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。
4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。
5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。
任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。
第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。
2．各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。
3．电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。
4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。
第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护。
2．信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。
3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统进行修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。
第十二条：罚则1．非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。
2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。
3．违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。
4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。
第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。
第十四条：本暂行规定由医务科负责解释。
第十五条：本规定自公布之日起施行。
医务科。