中医内科学——痹病(已完成)

痹病掌握内容：1、痹病概念2、痹病的证型、治则及治疗代表方教学要求概述：定义分类源流证候特征西医范围病因病机诊断与鉴别诊断辨证论治预后与预防调摄病案分析1 . 概述（1）定义：①痹病（广义）——机体正气不足,卫外不固, 邪气（风湿寒热）乘虚而入，引起相关系统以痹阻不通为主要临床症状的相关疾病的总称。

痹——闭，闭阻不通，不通则痛（痹病常以痛为主要临床表现）。

②痹病（狭义：肢体痹病）——正气不足,卫外不固,肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经脉闭阻——引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。

(感觉、功能、外形改变）（2）痹病分类①广义：食痹，喉痹，血痹，胸痹，肠痹，十二月痹。

五体痹：皮、肌、脉、筋、骨痹五脏痹：心、肝、肺、脾、肾痹②狭义：五因痹：风、寒、湿、热、尪痹（行、痛、着、热、尪痹）（3）痹病证型及证侯特征共同症状：肢体关节疼痛①行痹----游走不定，恶风寒②痛痹----疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓③着痹----疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木④热痹----疼痛灼热，焮红，肿胀剧烈，筋脉拘急（红肿热痛）⑤尪痹----关节剧痛，肿大，僵硬变形，屈伸受限（4）历史沿革①病名最早见于《内经》《内经．痹论》按时间、部位分五痹：骨、筋、脉、肌、皮痹（肾肝心脾肺）据风寒湿三气偏盛分：痛痹、行痹、着痹《金匮．中风历节病脉证并治》“历节”属本病范围，其中历节病的特点是遍历关节疼痛朱丹溪《格致余沦》又称“痛风”；历史沿革②病因：《内经．痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”。

《金匮》“汗出入水中，热为湿郁，及血虚风扰，风血相搏”③病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍于其合也”(所合及所主)④预后：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。

历史沿革⑤治疗：《金匮要略》详于治疗：“病历节不可屈伸疼痛乌头汤主之”；“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”。

《千金要方》：独活寄生汤；朱丹溪: 分上下肢选药《景岳全书》“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风寒湿痰滞等药历史沿革《医宗必读.痹》：祛风散寒除湿兼顾而主次不同，兼以补血（行痹）、补火（痛痹）、补脾（着痹）。

《症因脉治》：对热痹有较详细论述，且治疗多样。

“热在经络者，四味舒筋汤；热已深入者，潜行散。

气分热者，苍柏二妙丸；热在血分者，虎潜丸”。

叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。

（5）痹病的范围现代医学所述的风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肌纤维织炎等。

系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在某些阶段以关节肿痛为主时，可按痹病辩证论治。

2. 病因病机风风胜----行痹气候变化乘虚气血寒入内不通寒胜----痛痹居处潮湿痹阻湿留注经脉筋脉湿胜----着痹酒后当风失养（蕴积化热）热关节热胜----热痹（1）外邪入侵：素体阳盛，感邪化热风寒湿邪郁而化热（2）痰瘀痹阻经络津血运行不畅痰瘀阻络反复发作尪痹日久不愈耗气血，损肝肾气血不足，肝肾亏损（正虚邪实）内舍脏腑脏腑痹如心痹（3）药物所伤：（属误治范畴）祛风散寒除湿→耗伤津血加重筋脉失养过服↘阴虚化热苦寒清热→伤脾→湿聚成痰，血滞成瘀，痰瘀互结病理病机病因病性正气不足+风寒湿热入侵。

脉络阻滞，气血不通。

风、寒、湿、热之邪，瘀血痰浊。

初期邪实为主，后期虚实夹杂。

病因病机病位：筋脉、关节、肌肉涉及脏腑：心、脾、肝、肾病势及转归：初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节——实证病久:耗伤气血，损及肝肾——虚实夹杂久治不愈——痰瘀阻络——尫痹内舍脏腑——脏腑痹3. 痹病诊断（1）诊断要点：①主症：肢体关节肌肉疼痛②伴发症：麻木、酸楚、重着、肿胀、发热、活动障碍、变形。

③发病原因：发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

④辅助检查：4鉴别诊断5. 辨证论治（1）辩证要点①辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。

行痹——痹痛游走不定——属风邪盛；痛痹——痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——属寒邪盛； 着痹——关节酸痛、重着、漫肿——属湿邪盛热痹——关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛——属热邪盛。

②辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。

实证：风寒湿热；痰浊淤血——新病、发病急、痛剧，脉实有力虚证：气血不足，肝肾亏损——久病、病程长、痛绵绵，脉虚无力③辨痰瘀痰——关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节； 瘀——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀（2）治疗原则祛邪活络,缓急止痛祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。

祛散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。

邪除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。

基清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。

本法通活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙则痹化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。

补养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血藤、熟地益补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。

下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。

引经腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。

颈项：葛根、白芷。

动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨）。

全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。

毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八角枫、南蛇藤配伍特点痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。

（3）分证论治①行痹：●主症：肢体、关节疼痛，游走不定。

●次症：或恶风或恶寒发热表证，发病初期肢节亦可红肿屈伸不利。

舌脉：苔薄白或腻，脉浮弦、紧。

治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减：防风、秦艽、麻黄、肉桂——祛风散寒当归、葛根——活血通络，解肌止痛茯苓——健脾渗湿。

生姜、大枣、甘草——和中调营黄芩——反佐随症加减上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。

下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。

腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。

颈项：葛根、白芷。

关节肿大，苔黄，邪化热象——桂枝芍药知母汤②痛痹●主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移。

遇寒痛甚，得热痛缓。

●次症：局部皮肤不红，触之不热，关节僵硬，屈伸不利。

舌脉：舌淡红，苔白薄腻，脉弦紧或沉迟而紧。

乌麻芍甘芪治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤加减：制川乌、生麻黄——温经散寒。

黄芪——益气固表白芍、甘草——酸甘化阴，缓急止痛随症加减：略③着痹：●主症：肢体关节酸痛，重着。

●次症：肌肤麻木，痛有定处，手足沉重，活动不便，关节肿胀, 皮色正常。

●苔白腻，脉濡滑，或濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减苡仁、苍术、茯苓——健脾利湿羌活、独活、防风——祛风除湿川乌、麻黄、桂枝——温经散寒当归、川芎——活血通络生姜、甘草——温中健脾风寒湿偏胜不显——蠲痹汤随症加减：蠲痹汤中乳木香,羌独芎艽桂心当,风藤炙草桑枝入,风寒湿痹法亦良.加减：若关节肿胀甚者——加萆薢、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁——加海桐皮、豨茜草以祛风通络；若小便不利，浮肿——加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿； 若痰湿盛者——加半夏、南星。

④热痹：●主症：肢体关节红肿，疼痛剧烈，焮红灼热●次症：痛不可触，不能屈伸，得冷稍舒，多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热。

可有皮下结节或红斑。

舌红、苔黄腻、脉滑数治法：清热通络，疏风除湿方药：白虎桂枝汤加味白虎汤——清热除烦，养胃生津桂枝——疏风通络黄柏、苍术、牛膝、忍冬藤——清热利湿通络亦可合宣痹汤随症加减：加减：若皮肤有红斑者——加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、恶风、咽痛者——加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者——加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。

如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。

⑤尪痹●主症：病程长，关节肿大，僵硬变形。

●次症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利，脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵，可伴头晕气短，纳差乏力，肌肉痿缩，腰膝酸软，形瘦肢冷，面色晦暗。

●舌暗红，有瘀点，脉细涩。

治法：补肾散寒，涤痰化瘀，祛风通络。

方药：独活寄生汤加减桑寄生、杜仲、牛膝、熟地——补益肝肾川芎、当归、茯苓、白芍、党参——补益气血独活、防风、秦艽、细辛、肉桂——祛风除湿，散寒止痛。

加减痰瘀交阻——加桃仁、红花、土鳖虫、穿山甲威灵仙地龙；白芥子、胆南星——活血化痰通络搜风通络——加全蝎、白花蛇、乌梢蛇、蜈蚣寒甚——加附子、川乌内舍于心——炙甘草汤☆心痹（气血亏虚证）主症：痹症日久，气血亏虚，心气痹阻，脉道不通，脉结代，心动悸。

次症：肢体疲乏无力，面色少华，胸闷气短。

治法：益气养心，温阳复脉。

方药：炙甘草汤加减。

临证备要祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。

祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。

清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等。

此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。

活血化瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍、三补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、芍药、甘草等。

此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。

搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。

这些药物多偏辛温，作用较猛，也有的有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。

其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。

在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。

此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5～12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。

应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。

服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。

雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。

近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。

本品有大毒，内服宜慎，常用10—25克，并去皮根心，先煎1小时。

雷公藤提取物临床效果亦佳。

副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。