控制性降压与术中脑保护(2011)
控制性降压与脑保护用于神经外科手术的护理
控制性降压与脑保护用于神经外科手术的护理【摘要】神经外科手术时间长，出血多，危险性大。
应用控制性降压与脑保护，能减少手术中失血和输血，降低颅内压，减轻术后脑水肿，加强术前、术中的护理配合，有利于控制性降压及脑保护的顺利实施，更有利于减少术后并发症，降低死亡率。
【关键词】控制性降压；脑保护；神经外科；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.334 文章编号：1004-7484（2012）-08-2677-02神经外科手术操作精细，术野小，出血多，要求术野清楚。
为了减少手术中的失血量和输血量，最大限度地减少渗血，以保证术野清晰。
我们将控制性降压与脑保护联合应用于神经外科手术中，并取得了满意的效果。
本文就本院实施控制性降压与脑保护病员的术中护理配合报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择asa i-ii级的择期颅脑手术病人36例，其中男20例，女16例。
年龄20-65岁（41.27±1.65y），体重64.10±11.09kg。
其中小脑及后颅内占位10例，鞍区及脑室占位3例，颅顶及颞部等脑内占位14例，脑动脉瘤4例，脑动脉畸形5例。
所有患者，术前检查无心、肺、肝、肾功能及凝血机制障碍。
将病人随机分为两组，每组18例，a组为对照组，未实施控制性降压与脑保护，b组为控制性降压与脑保护组。
1.2 麻醉方法全麻气管插管。
1.3 药物配制与降压硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml，配制成每毫升含硝普钠100ug溶液，静脉泵入，并用锡铂纸遮光。
在打开脑膜时静脉泵入0.01%-0.5%硝普钠液，维持map8.00-9.33kpa。
摘除瘤体后减慢降压药泵速，使血压在30min内缓慢恢复至正常。
硝普钠用量3-35mg，维持降压的硝普钠泵速为0.82-3.2ug/min/kg，降压时间为50-230min，为确保安全，2.5h内用药量不超过1mg/kg。
控制性降压
• ③过量的处理 硝普钠中毒症状：肌颤， 肌抽动；呼吸费力，困难，呼出气有苦杏 仁味；肌肉发僵；呕吐；惊厥，严重可致 命。中毒处理：停用硝普钠，减浅麻醉； 同时吸入纯氧，加快输液；及时纠正严重 代谢性酸中毒；因毒性的产生很大程度上 决定于是否可获得硫的供体，在血浆中硫 化硫酸盐是硫的供体，与游离氰化合物结 合后形成硫氰化合物从肾脏排除，所以使 用硫代硫酸钠中和解毒是有效手段，治疗 用量150mg/kg。
• PaCo2是脑血流自动调节最主要的因素，在施行 控制性降压时，应尽量保持PaCo2接近正常。
• 2、心脏
• 控制性降压对心脏的影响不及脑显著，动 脉压降低，冠状动脉有自动调节能力，另 一方面血压下降，降低心肌氧耗。但心肌 代谢是个有氧代谢的过程，所以为维持心 肌血流，应避免低碳酸血症。
• 注意：血压下降反射性引起心率过速，氧 供减少，氧耗增加，对冠状动脉有病变的 病人容易发生意外。
• ３、β受体阻断药及钙拮抗药
• 更多地作为控制性低血压的辅助药。
• β受体阻滞药：
• 普萘洛尔：β肾上腺素受体阻断药，一般应 在心动过速发生前使用，一般最大剂量６ ０ug/kg.
• 艾司洛尔：β1受体阻选择性阻断药，起效 快，作用时间短，具有高选择性，半衰期 为９分钟。负荷量为750ug/kg.维持50100ug/kg·min,最大剂量可达300ug/kg·min。
• （三）失血量：要尽量精确估计，及时作 适量补充，严禁在控制性降压时发生低血 容量。监测尿量。
• （四）降压程度：不能单纯以血压下降的 数值或手术野不出血作为控制性降压的目 标，应按照病员的具体情况，结合手术的 具体要求，并参考心电图、心率、脉压， 动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全 面恒量。一般应以血压降低不超过原水平 的30%－40%，或收缩压降至比术前舒张 压低０－10mmHg范围之内。在满足手术 要求的前提下尽可能维持较高的血压水平， 并注意防止降压速度过快，以使机体有一 个调节适应过程。
手术室应用降压药控制性降压的护理配合与用药护理
血 量并及时补充 ， 维持 足够 的血 容量是 防止手术并发症如血 栓形成 ， 保障脑血流量和其它重要器官血流量 ， 防止重要器官
因缺血缺氧导致 损伤 的重 要环节。动态观察尿量是监测有效 血 容量是否 充足最重要 的指标 ， 至少应 维持在 １ ｍ Ｌ ／ （ ｋ ｇ・ ｈ ） 以上 ； ③经常检查 各 种管 道 是否保 持畅 通 ， 各 种设备 运行 情 况． 协助麻醉医师做好 动脉血压 持续测 定 以及心 电、 呼 吸、 尿
置， 下肢降低 １ ５ 。 ， 可使 血压降低 １ ０～２ ０ ｍ ｍ Ｈｇ 有利 于血压控
制， 并保持最佳 手术视野 ； ②确 保静 脉通路 畅通 ， 精确计 算失
环节的配合 ， 使 控制性 降压充 分发挥作用 ， 意义重 大。本 文就 手术室应用降压药 以控制性降 压的护理 配合 和用药护 理谈 谈
发症 ， 一旦发 现术 后并 发症 立 即上报医师并积极参 与抢救 工
作。 ３ 控 制性 降压 常 用 药 物 的 用 药 护 理
行等血管病变 ； ③严重贫血和低血容量 ， 器官灌注不 良。
２ 控制性降压的麻醉护理配合
２ ． １ 术前护理 ① 实施术 前访视 病人 ， 加强 心理 护理 ， 常规 使用抗焦虑镇静 药物 ， 消除病人 焦虑 、 恐惧 紧张情 绪 ， 以减少
的降压效果 。常用异氟烷 ， 降压手术开始前 ， 异氟醚吸人 浓度
为 １ ＭＡ Ｃ， 调节丙 泊酚 泵注速 度使 患者平 均动 脉压 （ ＭＡ Ｐ ） 为 ５ ５～６ ０ ｍ ｍＨ ｇ 。异氟烷对 血管平滑肌有 明显舒张作用 ， 可明显
控制性降压
控制性低血压的临床管理
三：降压措施与药物的选择：
– 实施控制性低血压，应采用血管扩张的方法，尽量避免
抑制心肌功能，降低CO的方法 – 全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用，不宜忽视 – 短时间降压者：加深麻醉或艾司洛尔 – 长时间降压者，联合降压：1， β-肾上腺素能受体阻断 药（美托洛尔，艾司洛尔）：可控制室上性心动过速及 降低心肌耗氧量；2，压宁定：有中枢性与自限性降压 作用，降压维持稳定；3，硝酸甘油，尼卡地平：适用 于伴有冠心病者
三：特殊病人进行控制性降压问题
– 长期严重高血压的病人进行控制性降压应慎重
– 心肌坏死或有心梗史的病人进行控制性降压，是有争议
的 – 在脑血管瘤手术中控制性降压不可于开颅前实施
控制性低血压的临床管理
一：监测：
– 连续动脉压监测
– 心电图监测 – 呼气末二氧化碳（ET-CO2） – 脉搏氧监测（SPO2） – 体温监测 – 中心静脉压监测 – 尿量：至少保持1ml/(kg.h) – 血清电解质，血气分析，红细胞比积
– PaCO2在20~70mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系
（ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%) – MAP降低时线性关系斜度变小 – MAP降低到50mmHg时CBF对PaCO2改变无反应
控制性低血压对器官血流与功 能的影响
3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：
– 三甲噻芬使CBF自身调节丧失 – 硝普钠使CPP降低，但CBF稳定 – 异氟烷：MAP40~50 mmHg时仍能维持脑氧供/需
– 正常人MAP安全低限度为50~55mmHg – 慢性高血压病人的脑血管自主调节曲线右
移 – 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常 – 脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压 （CPP）而不是血压 – 脑灌注压（CPP）=MAP—ICP（颅内压）
控制性降压
控制性降压1 控制性降压技术1.1 适应证和禁忌证（1）适应证若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。
临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。
因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
其适应证有：① 大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；① 减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；① 为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；① 加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；① 防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
① 扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
（2）禁忌证主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：① 实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。
① 病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等；① 重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。
① 全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。
① 相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。
2 常用药物和降压方法2.1 常用控制性降压药（1）吸入麻醉药异氟醚（Isoflurane）突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷，其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致；当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑缺血有保护作用；控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。
控制性降压的脑保护机制研究进展
极为敏感 ， 而其本身的氧储备又微乎其微。因此 ， 临床 控制性降压期间的最大顾虑之一即为脑供血不足及血
压 回升 时的再灌 注损 伤 。控 制性 降压期 间的脑保 护重 点 是避免脑 缺 血再灌 注损伤 。本文从 脑缺 血再灌 注损
制其有害作用， 将是今后控 制性降压脑保护的重要课
题。
者暂 时处于一 种 可控 制性 低 血 压状 态 ， 止降 压 后 血 终 压可迅 速 回复 至正 常 水 平 ， 产 生 永 久 性 器 官 损 害。 不 其主要 目的是 减少失 血和输血 ， 改善术野 的环境 ， 缩短 手术 时 间 ， 使手 术期 的安 全 性增 加 等 。控 制 性 降压 后
控制性 降压 是指 在 某些 手 术 麻醉 期 间 ， 证 患 者 保
安全 的前提下 ， 用不 同的 方法 和 药 物有 意识 地 使 患 采
（Ｇ —） Ｔ ＦＢ 与其受 体 结合 后 ， 削 弱脑 缺 血 诱 发 的血 管 能 反应 ， 免谷 氨 酸盐 神经 毒作 用 ， 氧 化 和 抗 凋 亡作 避 抗 用， 调节苏 氨酸． 织 型纤 溶 酶 原 激 活剂 轴 ， 有 缺 血 组 具 保护 作用 。但 因其 可抑制 星形 细胞谷 氨酰胺合 成酶 的 活性 而增 加 了外 源 性 谷 氨 酸 ， 可 造 成 神 经元 损 伤 。 又
态下产生 ， 出现时间较晚。左旋精氨酸在一氧化氮合
酶的作用下合成一氧化氮（ Ｏ ， Ｏ参与兴奋性毒性 Ｎ ）Ｎ
作用 ， 在脑 缺 血 时 ， Ｏ可 介 导 皮 质 、 马神 经 元 谷 氨 Ｎ 海
于相对耐受的神经元群 ， Ｂ Ｎ Ｒ Ａ及蛋 白质水 其 Ｄ Ｆｍ Ｎ 平均增高 ，ｒＢ表达亦增加 ， 范围也较为广泛。进 ＴＫ 且
控制性降压
28
常见并发症：
1、脑栓塞与脑缺氧
2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停
3、肾功能不全，无尿，少尿
4、血管栓塞（各部位）
5、降压后反应性出血，手术部位出血
6、持续性低血压，休克
7、嗜睡、苏醒延迟
控制性降压的并发症
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并发症的产生主要与系列因素有关
1. 降压适应症选择欠妥，与降压技术掌握、管 理不当有密切关系。
控制性降压对重要器官的影响-脑
14
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二、心脏：
正常心脏的冠状循环也有高度的压力-流量自身调节机制（冠 脉灌注压在60-150mmHg） 除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代谢调节机制 由于冠状循环的血流主要发生在舒张期，舒张压对心肌的供 血有十分重要意义，舒张压不低于40mmHg的条件下，心肌一般 不会发生缺血。 冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，难以进行自身的调节， 心肌的血流灌注主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患者不宜 进行控制性降压
控制性降压对重要器官的影响-脑
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CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/脑SVR 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍时， 颅内压增高，脑组织的灌注压低限发生改变， 控降时容易发生脑缺血。
高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌注的 自动调节功能障碍，曲线右移，在控降时易发 生脑组织缺血，要保持CBF的自身调节能力，其 血压的安全低限较正常者高。
1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普
钠等施行降压，揭开了控制性降压的新纪元。其降压效 果确切，可控性强，操作简单，是临床上常用的控制性
降压的方法
5
控制性降压技术先后经历了
放血法
高平面椎管内麻醉法 降压药物法
联合降压药物与技术法
控制性降压
4、调节体位；调节降压的程度速度 5．通气与氧合：保持PCO2正常 6 ．监测：有创或无创的血压、心电图、血氧饱和度、呼 气末 CO2 分压、尿量、血气分析、血红蛋白、血细胞比 容 7．停止降压：注意体位性低血压，防肾功能不全 8．术后护理：严防剧烈改变体位；给氧； 严密观察尿量，肤色
思考题
1 2 3 4 5 6 7 简述控制性降压的理论基础？ 控制性降压对心、脑有何影响？ 控制性降压适应症？ 常用的控制性降压药有哪些？ 简述硝普钠、硝甘特点，作用？ 控制性降压管理有何要求？ 控制性降压常见并发症有哪些？
1、脑栓塞和脑缺氧； 2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏； 3、肾功能衰竭、少尿、无尿； 4、血管栓塞； 5、反应性出血； 6、持续性低血压； 7、嗜睡、苏醒延迟
第五节
常用控制性降压药物与方法
一、常用的控制性降压药 （一）硝普钠 1、SBP和DBP几乎平行下降，脉压差小。 2、作用迅速短暂，易于调节。 3、突然停药后可出现血压反跳现象。 4、长期应用可产生快速耐药性。 5、大剂量或长时间使用，可发生氰化物中毒。 6、水溶液不稳定，遇光分解，避光。
(八)钙通道阻滞药(calcium channel blockers) 尼卡地平(nicaedipine) 1、扩张外周、冠脉和脑血管； 2、不影响心肌收缩力和CO； 3、降压后不产生反射性心动过速； 4 、血压过低时用去氧肾上腺素升压常无效应，可用钙 剂。
二、常用控制性降压方法
（一）吸入麻醉药降压 1．氟烷(Halothane) 对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显 舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。 2．恩氟烷(Enfturane) 扩张周围血管降压，可维持CO，但老年及高血压病人仍 可使CO低，所以也不宜单独用 3．异氟烷(Isoflurane) 对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻 力而降低动脉血压。对心肌力的抑制作用较轻，对CO的 影响较小，有利于保证组织灌注。降压起效快，停药后 血压恢复迅速，无反跳作用。
控制性降压
4、通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO2 5、应用β -R阻滞剂 6、停止降压： （1）逐渐停止，彻底止血 （2）严防剧烈体位改变→体位性低血压
7、术后措施：及时补足术中失血量
护理至清醒 面罩或鼻导管吸氧 术后头高可致 脑缺血性肢瘫
严密观察尿量，预防肾功不全
至少1ml/（kg· h）
谢谢~~
（2）肝功基本正常如降压得当，不致引起显
著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害
五、肺：
1、降压→肺血管扩张→肺动脉压↓
→肺内血液重新分布→V/Q失调 2、V/Q失调主要与重力有关：尤头高位
（1）Q↑、V不足→肺内分流量↑
（2）V正常而Q不足→无效腔量↑ 3、措施：
（1）降压前：增加输液量→维持CO恒定、
↓V/Q失调、避免无效腔量↑ （2）降压时：适当↑VT和吸入O2浓度
六、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩 →低灌流状态
七、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力
血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明 八、皮肤、肌肉：降压→皮肤、肌肉血流量↓ 九、微循环： 1、硝普钠：扩张毛细血管前小A→A-V直捷通路分流 →毛细血管内RBC流量不足→组织 缺氧 2、硝酸甘油：扩张小静脉→静脉回心血量↓ 不易产生组织缺氧
→停药后ICP迅速↑
二、心： 1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓ 2、冠状动脉自身调节能力： （1）冠状血管阻力可根据代谢需要 改变 （2）周围血管扩张→心脏前后负荷 ↓→心肌耗氧↓ （3）MAP > 50mmHg，保证有效肺通 气 3、动脉压↓→反射性心动过速→冠 脉血流↓
4、ECG：P波低电压、ST段升高/降 低、T波低平/双向/倒置
3、神经节阻滞剂：
（1）机理：阻断自主神经节突触部位传导
控制性降压对老年人术后认知功能影响
控制性降压对老年人术后认知功能的影响【中图分类号】r749.5【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0427-02术后认知功能障碍（pocd）是老年患者术后常见的中枢神经系统的并发症, 临床表现为认知功能异常、记忆缺损、人格和社会整合能力改变等[1]，目前认为术后认知障碍是多种因素协同作用的结果[2]。
采用控制性降压可以减少术中出血，使术野清洁，便于手术操作，但采用控制性降压可加重脑缺血损伤.本研究通过对2009年5月-2010年6月采用控制性降压麻醉60例病人来探讨控制性降压麻醉术后对老年患者认知功能的影响，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料:选择择期在全麻下行鼻内镜老年患者60 例，年龄65～80 岁。
asa i～ⅱ级，术前均意识正常，无神经系统疾病及精神病病史，无严重心血管和肝肾疾病，术前未服用影响神经精神系统功能药物史。
随机分为2 组, ⅰ组：对照组；ⅱ组：控制性降压组。
1.2 方法:两组病人麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，病人入室后建立静脉通路，输注乳酸钠林格液8-10ml/kg，局麻下桡动脉穿刺置管，监测平均动脉压（map）、脉搏（hr）、血氧饱和度（spo2）、呼气末二氧化碳分压（petco2）、脑电双频谱指数（bis）, 两组静脉注射咪达唑仑0. 03 mg/kg，异丙酚2mg/kg，及维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg麻醉诱导下行气管插管。
吸入1.5%-2.0%异氟醚维持麻醉深度，使脑电双频谱指数（bis）维持在50-60，间断静脉注射维库溴铵0.04mg/kg维持肌肉松弛。
ⅱ组在手术开始后采用微量泵输注硝酸甘油2-5ug/kg.min行控制性降压，维持map在基础状态30%左右，并维持map≥60mmhg,两组均于手术结束10min前停用异氟醚，ⅱ组于鼻腔填塞前停止控制性降压，手术结束后病人采用舒芬太尼复合氟比洛芬脂自控静脉镇痛。
控制性降压
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四、常用控制性降压药物
5、三磷酸腺苷（ATP）
以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显。 6、艾司洛尔 选择性阻滞β1肾上腺素能受体，起效迅速，作用时间短暂。 7、拉贝洛尔
为α1和β1受体阻滞剂，降低心输出量和外周血管阻力。 五 分钟内出现血药峰值，半衰期较长，约4小时，可控性不 如硝普钠和硝酸甘油。 8、尼卡地平 一种钙离子通道阻断药，扩张外周、冠脉和脑血管，不影 响ห้องสมุดไป่ตู้肌收缩力和心输出量，降压后不产生反射性心动过速。
五、常用控制性降压方法
(二)静脉麻醉药物降压 以丙泊酚具有扩张血管和抑制心肌的作用，同时能降低 颅内压。
五、常用控制性降压方法
(三)血管扩张药降压 硝普钠 配备含硝普钠100-200ug/ml溶液静脉滴注或注 射泵泵注，起效时间为1-2分钟，4-6分钟可将 血压降低到预定值，停药2-5分钟后血压可恢 复正常值。 注意事项： 硝普钠水溶液极不稳定，应用时应避光 肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物 蓄积中毒 用量大于5ug/(kg.min),应监测动脉血气， 避免代谢性酸中毒
控制性降压在麻醉中的应用
龙华新区中心医院麻醉科
1
术中控制性降压是指在全身麻醉下手术期间， 在保证重要脏器供氧情况下，采用降压药物与技术 等方法，认为地将平均动脉压减低至50-65mmHg,使 手术野出血量随血压得降低而相应减少，不致有重 要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速 回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
五、常用控制性降压方法
硝酸甘油 配备含硝酸甘油100-200ug/ml溶液静脉滴注或者 单次静注50-100ug。起效时间为2-5分钟，停药510分钟后血压可恢复正常。可发生反射性心动过 速，可给予短效β阻滞剂如艾司洛尔使其改善。 注意事项：长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症 的可能。 有扩张脑血管增加颅内压的作用，对颅内压高者 慎用。 有升高眼内压作用，不宜用于青光眼。
控制性降压的适应证和禁忌证
控制性降压的适应证和禁忌证一、适应证许多情况和疾病需要控制性降压：1.复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：例如神经外科手术、大型骨科手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术及头颈手术等。
2.显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类型的整形外科手术及口腔颌面外科手术等。
3.宗教信仰（例如耶和华见证会）而拒绝输血的患者。
4.无法确保可以进行大量快速输血的技术或有输血禁忌证的患者。
5.麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者。
二、禁忌证每位患者器官灌注情况均需要个性化评估，并且现今有更好的药物、更严密的监测和更先进的技术应用于控制性降压，其禁忌证已较前放宽。
但仍要考虑许多相对的禁忌证。
如：1.重要脏器实质性病变者脑血管病、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全。
2.血管病变者周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病及其他器官灌注不良。
3.低血容量或严重贫血。
三、特殊患者进行控制性降压问题对于有长期严重高血压的患者进行控制性降压应慎重。
如前所述，高血压患者降压前进行良好的抗高血压治疗，脑血管自身调节能力恢复至正常水平。
只要措施得当，控制性降压可安全用于这些高血压患者，并非是控制性低血压的绝对禁忌证；但术前未经药物控制血压者则难保安全。
此外还应注意，治疗高血压的药物可能会与控制性低血压药物及麻醉药物相互作用，并且高血压的患者可能存在遗传因素而对血管扩张药和抗肾上腺素能药物更敏感，对高血压患者进行控制性降压需多方面考量。
心肌坏死或有心肌梗死病史的患者应否进行控制性低血压是有争议的。
熟练掌握冠心病的相关知识，加强对患者心血管功能的监测，许多冠状动脉患者是可以进行控制性降压的。
值得注意的问题，在大脑血管瘤手术中，钳夹或结扎血管瘤时施行控制性低血压在理论上可降低血管瘤破裂的倾向。
开颅前无论增加MAP或降低ICP将增加动脉瘤的跨壁压力（MAP-ICP）可能增加囊壁张力及跨壁压力而发生破裂危险。
控制性降压
控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。
【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量( CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即 : MAP = CO × TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。
二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。
动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。
因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。
如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
麻醉学试题-(附答案)
麻醉学试题一、名词解释（1）TCI （2）TOF （3）反常呼吸（4）全脊髓麻醉（5）低流量吸入麻醉（6）MAC （7）平衡麻醉（8）静脉快速诱导（9）控制性降压（10）屏气试验 (11)静脉全身麻醉 (12)试探剂量二、单选择题1、麻醉学专业的任务及范围是（ E ）Ａ临床麻醉Ｂ急救和复苏Ｃ重症监测治疗Ｄ疼痛治疗及其机制研究Ｅ以上均是2、ASA分类的Ⅳ类是指（E）A 濒死状态，麻醉手术危险性很大。
B 重要脏器病变严重，虽在代偿范围，但对麻醉手术的耐受性差。
C 重要脏器轻度病变，代偿健全，对麻醉手术的耐受性差一般。
D 各器官功能正常，体健，对麻醉手术的耐受性差良好。
E 重要脏器病变严重，代偿不全并已威胁生命，麻醉手术危险性较大。
3、麻醉前病情评估的主要目的是：DA 认识病人以防发生麻醉错误B 与病人建立感情，获得病人信任C 了解手术方式D 了解病人对麻醉手术的耐受力E 确定麻醉方案4、高血压病人的术前准备，以下哪项正确：（B）A 凡舒张压持续超过100mmHg，均给抗高血压药治疗B 对舒张压超过110 mmHg，抗高血压药治疗必须延续到手术日晨C 长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3天可以停药D 高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌E 单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差5、临床麻醉工作的目的，哪项是正确的：（E）A 消除疼痛B 保证安全C 便利外科手术D 意外情况的预防与处理E 以上全部6、ASA的含义为：（A）A American Society of AnesthesiologistsB American Stomatological AssociationC American Surgical AssociationD Americal Standard AssociationE American Statistical Association7、拟行全麻的病人，应从哪些方面估价经口插管的难易度：（E ）A 张口度B 颈部活动度C 下颌间隙D 舌/咽的相对大小E 以上全部8、在有疼痛存在时，下列哪种药可引起谵妄和不安：（C ）A 咪达唑仑B 氯丙嗪C 东莨菪碱D 地西泮E 氟哌利多9、关于麻醉前用药的药理作用，以下叙述哪项正确：（ C ）A 催眠剂量巴比妥类药可产和遗忘和镇静作用B 哌替啶有时可出现“遗忘”呼吸现象C 地西泮可产生解除恐惧、引导睡眠和遗忘作用D 阿托品不能直接兴奋呼吸中枢E东莨菪碱不产生镇静和遗忘作用10、妊娠合并外科疾病时是否能施行麻醉和手术，哪项错误：（ C ）A 必须考虑孕妇和胎儿的双安全性B 妊娠头3个月易导致胎儿畸形或流产，尽可能避免手术C 择期手术可在4个月以后施行D 妊娠4~6个月是手术治疗的最佳时机，必要时可施行限期手术E 急症手术在麻醉时充分供氧，避免缺氧和低血压可施行手术11、脊麻后最常见的并发症是：（B ）A 腰背痛B 头痛C 颅内感染D 虚性脑膜炎E 马尾综合征12、关于麻醉选择的决定因素，下面哪项是错误的（B ）A手术病种、方法和长短B性别C年龄D客观条件E麻醉者的经验13、喉头的位置相当于颈椎：（ E ）A C3B C4C C5D C6E C4~614、气管环和气管粘膜毛细血管MAP为：（D ）A 20mmHgB 24mmHgC 28mmHgD 32mmHg E35mmHg15、气管内一次吸痰时间应限制在：（D ）A 2秒以内B 5秒以内C 10秒以内D 20秒以内E 30秒以内16、成人男性门齿至隆突的距离是：（E ）A 10~14cmB 15~18cmC 19~22cmD 23~27cm E28~32cm17、上腹部手术麻醉采用CEA，要使胸式呼吸不被抑制，麻醉阻滞平面不宜超过（C ）A T2B T3C T4D T6E T818、下列哪项与双腔气管导管的特点不符：（B ）A 可使左右总支气管的通气暂隔开B 可仅用健侧管长时间施行麻醉和通气C 可随时分别吸除其中的分泌物D 可按需将患侧管敞开以引充肺内分泌物E 可按需对两侧肺进行不同方式通气19、围术期液体治疗的主要目的在于：（B ）A 供应机体不显性失水B 保证组织灌注和代谢对氧的需求C 补充丢失或转移的细胞外液D 纠正电解质和酸碱失衡E 保证患者尿量达0.5~1.0ml/kg/hr20、下列哪一吸入麻药与肾上腺素合用时易增加心肌应激性？（B ）ＡＮ２ＯＢ氟烷Ｃ安氟醚Ｄ异氟醚Ｅ七氟醚21、麻醉药血中浓度与脑组织浓度达平衡需要：（C ）A 一个时间常数B 5~6分钟C 三个时间常数D 约10个臂-脑循环时间E 以上都不是22、下列均为氟芬合剂的禁忌证，但除外：（D ）A 婴幼儿麻醉B 产妇行剖腹产术C 帕金森病人D 颅脑外伤病人 E 严重呼吸功能不全伴哮喘病人23、关于肌松药的使用，下列说法错误的是（B ）A 长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药时效延长B 化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用协同C 增加剂量或预注非去极化类肌松药可缩短其起效时间D 去极化肌松药与非去极化合用时其作用相互拮抗E 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比，肌松强度弱的肌松药其起效时间快24、深低温是指体温在：（ C ）A 30℃以下B 28℃以下C 20℃以下D 10℃以下E 0℃以下25、控制性降压的适应症除外：（ E ）A 颅内血管瘤B 中耳手术C 麻醉期间高血压D PDA结扎术E 低血容量26、误吸引起的处理不必要的是：（ E ）A 取左侧卧头低足高位B PEEP通气C 支气管冲洗D 激素治疗 E 呼吸兴奋剂27、法乐氏四属于下列哪种分流？（B ）A、左向右分流B、右向左分流C、肺内分流D、左向、右向分流同时存在 E 无分流28、临床上可用于降低颅内压的方法有（E ）A利尿剂和液体限制B过度通气C局部低温D减少CSF的容量E以上均是29、颈丛阻滞患者出现声音嘶哑或失音，最可能的原因是：（D ）A 药液误入硬脊膜外腔间隙B 局麻药的毒性作用C 膈神经阻滞D 迷走神经阻滞E 颈交感神经阻滞30、（B ）成人脊髓终止于：A 胸12椎下缘B 腰1椎下缘C 腰2椎下缘D 腰3椎下缘E 腰4椎下缘31、拟行全麻的病人，应从哪些方面估价经口插管的难易度：（E ）A 张口度B 颈部活动度C 下颌间隙D 舌/咽腔的相对大小E 以上全部32、关于心律失常与麻醉危险性关系，以下说法哪种错误：（ C ）A 年龄<30岁的病人，其偶发房早与室早多为功能性，麻醉危险性小；B 单纯左/右束支传导阻滞，无临床症状一般不增加麻醉危险性；C 室上性心动过速，麻醉危险性小；D 老年人窦性心动过缓，阿托品试验阳性，麻醉危险性大；E II度房室传导阻滞实施麻醉前应做好心脏起搏准备。
控制性降压对大脑影响的系统评价
控制性降压对大脑影响的系统评价王宇;崔宇;刘馨烛;刘斌【期刊名称】《中国循证医学杂志》【年(卷),期】2009(9)1【摘要】目的通过评价控制性降压(CH)对脑血流、脑代谢及脑高级神经心理功能的影响,为临床安全应用提供依据。
方法计算机检索MEDLINE(1966～2008)、EMbase(1974～2008)、Cochrane图书馆(2008年第2期)和中国生物医学文献数据库(CBM,1978～2008)、中国期刊全文数据库(CNKI,1994～2008),按纳入与排除标准收集所有相关临床随机对照试验,在评价其质量及提取数据后,采用RevMan4.2.7软件进行统计分析。
结果共纳入9个RCT包括295例患者,多数研究方法学质量较低。
由于结果指标为重复测量的多个均数间比较,无法进行Meta 分析,仅作描述性分析。
结果显示:CH组患者大脑中动脉血流、脑缺氧代谢产物、神经心理测量表评分与对照组相比差异均无统计学意义(P<0.05);但与对照组相比,CH组患者术后脑脊液和血中S100蛋白含量显著增高(P<0.02)。
结论控制性降压不影响脑血流,不出现缺氧脑代谢,不影响神经生理功能,但在颅内动脉瘤夹闭术患者运用异氟醚行CH可能会加重脑损害。
由于本系统评价纳入研究质量不高,病例数较少,上述结论尚需进一步设计严谨的大样本随机对照研究加以验证。
【总页数】5页(P88-92)【关键词】控制性降压;脑;神经;随机对照试验;系统评价【作者】王宇;崔宇;刘馨烛;刘斌【作者单位】四川大学华西医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R544.204;R614【相关文献】1.自体血回输配合控制性降压麻醉用于巨大脑膜瘤手术 [J], 王明仓;陈荣2.重组组织型纤溶酶原激活物治疗合并大脑中动脉高密度征的急性缺血性卒中有效性和安全性的系统评价 [J], 谭鑫;吴波3.尼卡地平用于正颌手术控制性降压的系统评价和Meta分析 [J], 王立宽;李炳华;杨旭东4.控制性降压和血液稀释联合应用对大脑中动脉流速的影响 [J], 于天英;孙莲美;郭晓;孙雪丽5.音乐刺激孕鼠对子代鼠大脑功能影响的系统评价 [J], 范尧;潘国强;雷迅;高佳;谭毅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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控制性降压的 适应证和禁忌证
二、控制性降压的禁忌证 1 、重要脏器实质性病变者 2 、血管病变者 3 、低血容量或严重贫血 4 、麻醉医师对该技术不熟悉 5 、对有明显机体、器官、组织氧运输 降低的患者，应仔细衡量术中控制性低 血压的利弊后再酌情使用
2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘 稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。 因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张 来代偿。
3、维持正常的血管内容量。
施行控制性降压的基本原则
（二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，
施行控制性降压的基本原则
（四）控制性降压的时机和时间
1 、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，并 尽量缩短降压时间
2 、MAP 降至6.7kPa(50mmHg) 时，每次降压时间不宜超过 30 分钟
3 、手术时间长者，若仅降低基础值的30% ，每次降压时间 不宜超过1.5 小时
施行控制性降压的基本原则
常用控制性降压方法和药物
艾司洛尔(Esmolol) ①选择性β1 肾上腺素能受体阻滞剂 ②起效快速，作用短暂，通常只用
于短暂性降压 ③可明显抑制心肌，慎与其他药物
联合应用
常用控制性降压方法和药物
▪ 三、生理性技术降压：
▪ 改变体位 ▪ 机械通气 ▪ 控制心率和循环血容量
▪ 四、椎管内麻醉降压 目前提倡联合降压，取长补短，减少并发症
常用控制性降压方法和药物
二、血管扩张药降压 硝普钠：临床首选药物
①直接血管扩张药，具有起效快、作用时间短、血 压恢复迅速及可控性好等特点
②硝普钠可引起降压后反跳性血压升高，用于脑动 脉瘤的控制性降压具有一定危险性
③耐药现象 ④避光使用 ⑤肝肾功能明显异常者不宜使用（氰化物蓄积） ⑥用量大时应监测动脉血气，以防代谢性酸中毒
控制性降压对脑的影响
1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足 和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很 低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。
2、当MAP低于8kpa(60mmhg)时，脑血管的 自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。 但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增 加，而增加了脑对低血压的耐受能力。
刘英志 王世端 崔艳红 翟永夷 申恒花 青医附院麻醉科
引言
脊柱手术的特点
出血多，术野差 手术时间较长，体位特殊 手术中容量管理难度大
引言
脊柱手术中控制性降压的必要性
减少出血量 提供“干净”手术野
脊柱手术中控制性降压的风险
脑缺血
引言
脑是最易出现缺血缺氧性损害的器官
既往研究显示：MAP在50～55mmHg，脑氧代谢无影响 MAP﹤50mmHg时，结果有争议
目前没有绝对理想的控制性降压药！
常用控制性降压方法和药物
近年来控制性降压有采用复合的趋势，即采用 不同的方式与药物配合使用，扬长避短，优缺点 互补，以使临床控制性降压更方便、灵活和安全。 一、吸入麻醉药降压 异氟醚 具有显著的扩张血管作用，对心肌力的抑制作用 和CO 的影响轻，可控性较好且具有大脑保护作用， 起效快，停药无反跳，可安全应用于控制性降压， 但其较难使血压降至预期水平，一般需要辅助其 他降压药物 。
控制性低血压减少失血的能力
▪ 控制性低血压平均失血量减少50% （20%-70%） ▪ 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量：
MAP 94
64
(mmHg)
失血量 1038 212 (ml)
(Vazeer,Lunde)
注意
▪ 控制性降压可以有效减少术中出血，但是若应用 不当也会有很多并发症，存在潜在危险，因此除 要具备熟练技术和临床经验外，还必须掌握有关 基础理论知识，严格掌握适应症，以确保临床安 全。
受教育6年以下 严重的视觉及听觉功能障碍
麻醉方法
麻醉诱导
开放外周静脉及桡动脉 监测：ECG、T 、 BP、 PETCO2 、 SpO2及BIS 麻醉诱导
咪达唑仑0.05mg/kg 维库溴铵0.1 mg/kg 靶控输注异丙酚(Cp 2.5ug/ml） 靶控输注舒芬太尼(Ce 0.25ng/ml） BIS值达45～55时，进行气管插管
控制性降压的并发症
控制性降压的并发症只有0. 055 ％ 常见并发症
①脑栓塞与脑缺氧 ②冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰 竭甚至心跳骤停 ③肾功能不全 ④血管栓塞 ⑤降压后反应性出血，手术部位出血 ⑥持续性低血压，休克 ⑦嗜睡、苏醒延长等
控制性降压实施要点---小结
▪ 尽量采取扩张血管方法降压，不用抑制心肌 的方法
D1组：MAP 55～60mmHg D2组：MAP 45～50mmHg 术中调整硝普钠用量维持此低血压水平 降压过程中若出现心率过快（>100min－1），用艾司 洛尔控制心率 手术主要出血过程结束时停用SNP进行自然复压
试验方法
监测时间点
监测时间点：
T1 控制性降压(手术开始)前10min T2 达目标血压时（手术开始后30min） T3 达目标血压后60min（手术开始后90min ） T4 开始复压（开始冲洗切口）时 T5 手术结束时
（五）注意体位对局部血压的影响 1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低
较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减 少。 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降 低15°可使血压降低1.3-2.7kpa(10-20mmhg)，这 样有利于血压的控制。 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐 减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。
施行控制性降压的基本原则
（六）基本监测 1、ECG，SpO2,尿量； 2、动脉血压，最好是直接动脉测压； 3、手术时间长者，应监测CVP、Hct、体温及动脉
血气分析。
控制性降压的 适应证和禁忌证
一、控制性降压的适应证 1 、血管手术和血供丰富区域的手术 2 、创面较大且出血可能难以控制的手术 3 、各种要求术野清晰的精细手术 4 、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能
表现红润潮湿； 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。
施行控制性降压的基本原则
（三）血压控制水平
1 、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于 10.7kPa(80mmHg), 或MAP 在6.7-8.7kPa(50-55mmHg) 之间
2 、一般先以降低基础血压的30% 为标准，同时根据手术野 渗血情况及患者情况进行适当调节
麻醉方法
麻醉维持及有创监测
靶控输注异丙酚及舒芬太尼，维持BIS在 45～55，按需间断静注维库溴铵 IPPV，维持呼气末二氧化碳分压 ( PETCO2 ) 在30～35mmHg 桡动脉穿刺行IBP监测及动脉采血 颈内静脉穿刺，逆行置管至颈静脉球部， 行CVP监测并采取静脉血
麻醉方法
控制性降压
C组术中维持MAP在基础血压水平 D1组和D2组手术开始后输注0.1%硝普钠(SNP) MAP在30min内平稳达目标血压
控制性低血压期间维持脑氧供需平衡，防止脑缺血 损伤是围术期有待解决的问题
人体试验
MAP <50mmHg
?
动物试验
MAP ﹤50mmHg时 脑电图和代谢 出现异常改变
引言
研究目的
探讨控制性低血 压(MAP45 ～
50mmHg)对手术 病人脑氧代谢及 认知功能的影响
为临床应用低水 平控制性降压提
供理论基础
历史
▪ 1962 年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药 如硝酸甘油、硝普钠等施行降压，揭开了控制性 降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，副 作用少，操作简单，仍是当前临床上用于控制性 降压的主要药物 。
理想的控制性降压药物
▪ 临床上理想的物应具备以下特点：
1 、药效确切稳定，给药简单方便 2 、药物起效与恢复快，具有良好的可控性和可逆性 3 、无毒副作用和并发症 4 、无快速耐受性 5 、无反射性心动过速和高血压反跳
▪ 主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少 输血，使手术期的安全性增加
历史
▪ 1917 年Cushing 首次阐明了麻醉期间控制性降压 的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技 术日臻完善。
▪ 1946 年，Cardner 首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的 病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输 血回升血压的方法，取得了减少手术出血的效果， 但有组织缺血缺氧危险 。
试验方法
观察指标
测定S-100 β蛋白含量
NSE（神经特异性烯醇化酶）的含量
SjvO2 MAP、心率、CVP、BIS、鼻咽温、PETC02 监测患者出入量
术中出血量 、尿量 术中输浓缩红细胞量 、晶体输注量 、胶体输注量
试验方法
观察指标
监测患者苏醒情况指标
睁眼时间 拔管时间 有无术后躁动
术前1 天(基础状态)、术后第1、2、3及5天简易智力 状态检查表(MMSE)评分
术中控制性降压的基础与临床
青医附院麻醉科 刘英志
控制性降压的定义
▪ 术中控制性降压是指在全身麻醉手术期间，在保 证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与麻醉技 术等方法，将平均动脉压减低至50-65mmHg ，终 止降压后血压可迅速回复至正常水平，以利于手 术操作，提高手术精确性，减少手术失血的一种 方法
控制性降压对心脏的影响
1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而 引起CO和主动脉压的降低。
2、 CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导 致心肌缺血性损害。
3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末 压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。
控制性降压对肝、肾的影响