肝脏疾病患者的肠内营养选择策略

P<0.01 35
30
P<0.05 25
20
19
15
10 6
5
0
营养支持前
营养支持第5天
32
营养支持第10天
洪书剑,等.肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞 及黏液屏障功能的研究.中华胃肠外科杂志.2006,9(6):527-529.
百普系列®：增强肠黏膜免疫功能
肠外瘘患者：百普力实施前后黏膜免疫功能指标的变化(%) *
肝脏损伤
消化酶改变
胃肠道功能损伤
肝功能代偿期 PEM发生率
约20%
PEM：蛋白-能量营养不良
营养不良
肝功能wk.baidu.com 代偿期
PEM发生率 约60%
肝移植前
PEM发生率 达100%
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：73-77. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
严重肝脏损伤与营养不良形成恶性循环
高恒淼等，胃肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展，中华儿科杂志，2001，39（8）：508-510. 焦广宇等，临床营养学，人民卫生出版社，2002，126-127.
肝脏疾病应首选肠内营养
临床诊疗指南•肠外肠内营养学分册 肝脏疾病推荐意见
“ 存在营养摄入不足的患者，优先考虑给予肠 内营养。（A）” “ 有RCT证据表明，……给以肠内营养支持能 够改善患者的临床结局。”
张霁等，早期肠内营养对肝移植术后肠黏膜屏障的影响，护士进修杂志，2007，22（1）：10-11.
肠内营养较肠外营养更好的保护肠黏膜屏障 --肠内营养较肠外营养减少D-乳酸生成
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 术前
D-乳酸水平
P<0.05
P<0.05 P<0.01
* * **
肠内营养 肠外营养
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：73-77..
肠内营养制剂的分类
中文名称
英文名称
氨基酸型肠内营养剂
Enteral Nutrition (Amino Acid)
短肽型肠内营养剂
Enteral Nutrition (Short Peptide)
整蛋白型肠内营养剂
Enteral Nutrition (Intracted-Protein)
氨基酸 – 游离形式存在，直接吸收
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.
人体内蛋白质消化吸收的过程
(胃)
经胃蛋白酶等消化 分解成多肽
(整蛋白)蛋白质
转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成
(肝脏)
(小肠)
经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸
短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉
小结
肝脏损伤导致消化酶改变和胃肠道损伤，引起营养不良 肝脏损伤不宜使用肠外营养，应尽早给予肠内营养 肠内营养制剂中，短肽无需消化直接吸收，营养吸收快 速并且胃肠负担小 百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方
保护肠道屏障：增加肠道黏膜厚度、增强肠黏膜免疫功能 高效营养吸收：充分利用双通道，更快改善氮平衡、显著改善 营养状况 改善肝脏功能：促进肝酶恢复、胆汁引流、降低感染发生率
百普系列®：唯一短肽与氨基酸预消化配方
成分
特点
适用对象
百普力/百普素
短肽 氨基酸
易消化、易吸收、少渣 胃肠道功能不全者
整蛋白制剂
整蛋白 营养完全、可口、价廉 胃肠道消化功能正常
游离氨基酸制剂 游离氨基酸
易消化、吸收
胃肠道消化功能障碍
百普系列®：中链脂肪酸含量高
碳水化合物 蛋白质 脂肪
碳水化合物 70%
百普系列®：促进肝酶恢复
术后第8天和第12天时，百普素®组的碱性磷酸酶 和谷氨酰转肽酶均低于肠外营养组，有显著差异 （P＜0.05）。
李令堂,等. 癌性阻塞性黄疸病人术后早期肠内营养支持的临床观察. 肠外与肠内营养.2005;12(3):174-176
百普系列®：增加肝脏患者胆汁引流
百普素实施后，肝脏损伤患者术后胆汁引流量增加
宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7. 吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，2008:8(10):724-727.
百普系列®： 充分利用双通道吸收途径，吸收更快
33%
67%
百普系列 同时含有游离氨基酸和 短肽的预消化配方制剂
即使在游离氨基酸转 运体系损耗或先天性 缺损时，也可快速补 充营养
肝脏损伤患者亟需营养支持
中国重症加强治疗病房危重患者营养 支持指导意见（2006）： “肝脏损伤导致营养不良，影响肝病患者疾病转 归，合理的营养干预能减缓患者全身衰竭的进一 步发展并改善肝细胞代谢。”
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：73-77.
营养支持治疗的分类
临床营养
(Clinical Nutrition)
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
临床肠外与肠内营养, 蒋朱明、蔡威主编, 科学技术文献出版社 2000年4月第一版: pp.3. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).
即使小肠功能减退， 也不影响运转率
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
百普系列®：改善肝脏患者血清蛋白质合成
血清前白蛋白水平(g/L) 血清白蛋白水平(g/L)
百普素实施后，改善肝脏损伤患者蛋白质代谢
血清前白蛋白水平
胆汁引流量(ml/d)
胆汁引流量
P<0.01
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0 术后1天
术后8天
营养支持时间(d)
肠内营养 肠外营养
肝脏疾病导致胆汁淤积，肠内营养促进肝脏的胆 汁分泌功能，有利于肝脏泌胆功能的恢复。
刘俊等.肝移植术后营养支持的应用.外科理论与实践.2004;9(5):383-386.
术后1天
术后3天
术后5天
营养支持时间(d)
术后7天
D-乳酸是肠道内大肠杆菌、乳酸菌、克雷伯杆菌等固有菌群的代谢产物，哺乳 动物不能分解此代谢产物。在肠黏膜屏障功能正常的状况下，血循环中D-乳酸 水平很低。但当肠黏膜通透性异常的情况下，肠道内的D-乳酸可经门静脉入血。 因此，血浆D-乳酸水平可以反应肠道的通透性。
(以短肽吸收为主)
短肽吸收是蛋白吸收的主要途径
短肽
67%
游离氨基酸 33%
蛋白质在正常人体 中的吸收形式主要 为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸 (33%)，而非仅仅 游离氨基酸。
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
生物屏障破坏：干扰胃肠道正常菌群生长， 并导致细菌与其产物从细胞旁通路进入肠系 膜淋巴结与门静脉循环，引起细菌和内毒素 易位。
葛可佑 等，中国营养科学全书，人民卫生出版社，2006:1604-1606. 黎介寿，加强对肠屏障障碍功能的研究，中华医学杂志，1999:79(8):581-582.
肝脏损伤患者营养不良发生率高
肝脏损伤致消化酶改变
肝脏 损伤
消化酶 改变
（如：谷草转氨 酶、谷丙转氨酶 等）
能量物质代谢紊乱
胆汁代谢紊乱 凝血功能障碍 免疫功能障碍 水、电解质代谢紊乱 微量元素代谢紊乱
„„
葛可佑 等，中国营养科学全书，人民卫生出版社，2006：1604-1606.
肝脏损伤致胃肠道功能损伤
肝脏 损伤
机械屏障破坏：胃肠道存在不同程度肿胀， 致肠黏膜上皮正常的细胞结构破坏， 肠黏 膜血管通透性增加。
术后氮平衡
累计氮平衡(mg)
60
P<0.01
40
20
0
-20
肠内营养
肠外营养
-40
-60
-80
-100
-120
-140
营养支持方式
和肠外营养相比，使用百普系列能更好的促进术 后氮平衡，有利于肝脏功能的恢复。
李令堂,等. 癌性阻塞性黄疸病人术后早期肠内营养支持的临床观察. 肠外与肠内营养.2005;12(3):174-176
300 250 200 150 100 50
0 术后1天
P<0.05
*
术后8天
45
40
35
30
25
20
肠内营养
15
肠外营养
10
5
0
营养支持时间(d)
血清白蛋白水平
P<0.05
*
术后1天
术后8天
营养支持时间(d)
肠内营养 肠外营养
血清中的前白蛋白是人体营养评价的重要指标，是反映营养支持短期疗效的
最敏感指标，血清白蛋白是反映营养支持长期疗效的重要参考指标。
肠内营养较肠外营养更好的保护肠黏膜屏障 --肠内营养较肠外营养减少内毒素易位
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 术前
内毒素水平
P<0.05
*
P<0.01 P<0.01
** **
术后1天
术后3天
术后5天
营养支持时间(d)
术后7天
肠内营养 肠外营养
内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，肠黏膜屏障功能下降， 肠道内细菌或内毒素向肠腔处迁移，血液中可出现增高。
血浆D-乳酸水平(ug/ml) 血浆内毒素水平(Eu/ml)
肠内营养保护胃肠道：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 丛 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
分
常
生 长
免疫屏障
泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
百普系列®：降低感染发生率
百普素实施后，肝脏损伤患者术后感染发生率明显下降
术后感染发生率(%)
术后8天感染发生率
35
P<0.01
30
25
20
15
10
5
**
0
肠内营养
肠外营养
营养支持方式
使用百普系列进行肠内营养降低感染发生率，有 利于肝脏功能的恢复。
刘俊等.肝移植术后营养支持的应用.外科理论与实践.2004;9(5):383-386.
使用百普素进行肠内营养8天后，血清中的前白蛋白和白蛋白即有明显改善，
说明使用百普素进行肠内营养能够促进机体合成代谢，改善肝脏患者的蛋白
质代谢。
刘俊等.肝移植术后营养支持的应用.外科理论与实践.2004;9(5):383-386.
百普系列®：快速促进肝脏术后氮平衡
百普素实施后，快速促进肝脏损伤患者术后氮平衡
肝脏疾病患者的肠内营养选择策略 ——呵护肝脏，快速营养
[演讲姓名] [演讲时间] [演讲地点]
肝脏是物质和营养代谢的中心器官
碳水化合物代谢 能量代谢 脂类代谢
蛋白质代谢 胆固醇、胆汁酸代谢 物质代谢 磷脂、脂蛋白代谢 氨代谢 胆红素代谢
胆汁的形成和分泌
姚光弼 等，临床肝脏病学，上海科学技术出版社，2006.
*与营养支持前相比， P<0.05
百普系列®：减轻胃肠道负担，耐受性更好
百普力®组与整蛋白组术后早期耐受性比较 * *与对照组比较，P＜0.05
*
肠上皮内淋 巴细胞(iIEL)
CD8阳性 淋巴细胞
洪书剑,等.肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞 及黏液屏障功能的研究.中华胃肠外科杂志.2006,9(6):527-529.
肝脏严重受损不能维持正常代谢功能时，导致 各种营养问题，并最终导致患者出现PEM
肝脏
+
进行性
损伤
+
加重的 PEM
进行性加重的PEM本身又构成对肝脏结构和功能 的损害，并成为导致肝脏疾病进入终末期的重要
因素
PEM：蛋白-能量营养不良
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：73-77.
张霁等，早期肠内营养对肝移植术后肠黏膜屏障的影响，护士进修杂志，2007，22（1）：10-11.
长期肠外营养存在肝脏功能损害加重的风险
长期肠外营养导致转氨酶和碱性磷酸酶升高，且营养液 的用量越大，肝功能异常的发生机会越多。
长期肠外营养导致胆汁淤积：长期肠外营养胆囊排空障 碍，胆汁酸的生物合成、转运与分泌受抑制，胆道系统 内胆汁流速降低，从而在胆管内滞留而导致胆汁淤积。
疾病特异型肠内营养剂
Enteral Nutrition (Disease Specific)
剂型
口服散剂
口服散剂 口服液体剂
口服散剂 口服液体剂
口服散剂
整蛋白、多肽、短肽、氨基酸
整蛋白 – 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收
短肽 (oligopeptide)
多肽 (polypeptide)
由10个以内的氨基酸相连而成的肽 由10个以上的氨基酸相连而成的肽
脂肪 15%
蛋白质 15%
中链甘油三酯 (MCT) 50%
不需脂肪酶与甘油三酯 再合成即能吸收，对肝 功能影响小
减轻胃肠道负担 提供不需脂肪酸
Based on information from Peptisorb package insert.
百普系列®：增加肠道黏膜厚度
肠外瘘患者：百普力实施前后小肠黏膜黏液厚度的变化(μm)