肝脏疾病患者的肠内营养选择策略
肠内营养在临床的应用及护理评分标准
肠内营养在临床的应用及护理评分标准
肠内营养在临床的应用主要包括以下几个方面：
1. 术后肠功能恢复：手术后患者常常会出现暂时性肠功能障碍，导致不能正常吸收营养。
肠内营养可以通过提供易吸收的营养物质，促进肠功能的恢复，加快患者康复。
2. 营养不良治疗：患有各种疾病的患者如肿瘤、慢性肾脏病、肝脏疾病等，常伴随有营养不良的情况。
肠内营养可以通过输注足够的营养物质，改善患者的营养状态，增强免疫力，提高疾病的治愈率和生存率。
3. 消化道疾病治疗：对于一些患有肠道疾病，如克隆病、溃疡性结肠炎等，肠内营养可以通过减轻胃肠道负担，提供易消化的营养物质，促进肠道的愈合，改善患者的症状和生活质量。
肠内营养的护理评分标准常常包括以下几个方面：
1. 营养状况评估：包括测量体重、身高、BMI指数、皮褶厚
度等，以评估患者的营养状况。
2. 肠内营养治疗监测：包括监测患者的血生化指标、电解质平衡、肝功能等，以评估肠内营养治疗的效果和安全性。
3. 营养需求评估：根据患者的疾病情况和身体状态，评估患者的营养需求，确定合理的营养配方。
4. 肠内营养的实施和管理：包括选择合适的肠内营养途径（如胃管或空肠管），调整输注速度和输注量，定期更换导管，监测并处理可能的并发症。
5. 营养教育和指导：对患者及其家属进行营养教育和指导，包括合理饮食的选择和饮食习惯的改变，以维持良好的营养状态。
快速掌握6类病人肠内营养制剂的选择
快速掌握6类病人肠内营养制剂的选择2018-01-15肠内营养（enteral nutrition，EN）是指将一些只需要化学性消化或不需消化就能直接吸收的营养素注入患者的胃肠道内，提供患者所需要的营养物质的营养支持方式。
肠内营养制剂在临床应用中越来越受到重视，特别是在肠道应激反应和危重疾病治疗中受到临床医师的关注。
现将肠内营养制剂分类及各类疾病患者选择肠内营养制剂时的注意事项整理如下。
肠内营养制剂的分类将肠内营养制剂进行科学的分类，有利于对其进行疗效评价及科学管理和应用。
在2000年版的《国家基本药物目录》中，将肠内营养制剂按蛋白质来源分为两大类：（1）氨基酸型和短肽型（elemental type，要素型）肠内营养制剂；（2）整蛋白型（non-elemental type，非要素型）肠内营养制剂。
中华医学会北京分会在第一次肠内营养制剂分类依据研讨会上，提出一种目前认为比较合理的肠内营养制剂分类，拟定将肠内营养制剂分成三类，即氨基酸型、整蛋白型和组件型。
1. 氨基酸型、短肽型肠内营养制剂（要素型）这类制剂的基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。
本类制剂又可进一步分为平衡型（balanced，standard type）即一般营养型，如氨基酸型营养制剂肠内营养粉剂，和疾病特异型（disease specific type），如苯丙氨基酸代谢障碍型营养剂。
2. 整蛋白型肠内营养制剂（非要素型）这类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300～450mOsm/L），口感较好，适于口服，也可以管饲，适用于胃肠道功能比较好的患者。
整蛋白型肠内营养可进一步分为3种。
①平衡型（balanced，standard type）按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。
按照剂型不同，可分为液体制剂和粉剂。
液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂和整蛋白型肠内营养混悬液。
肠内营养配方的选择
肠内营养配方的选择1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
冬泽全1康复型，全2手术专用型2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。
5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。
消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。
6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。
由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。
7．若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。
肠内营养制剂的特点和应用选择_李彦芹
( 19 2g) 注: N PC N: 非蛋白热卡 氮
( 1 4g) M CT
* P F C 蛋白质 脂肪 碳水化合物能量比
麦 芽 糖 糊 精, 15% 3% 82% 淀粉 ( 103g)
N PC N 144 1
175 1
33
钠 ( mg) 钾 ( m g) 渗透压 ( mO sm L- 1 )
500
蛋白, 可 溶 性 膳 食 纤 维 比 例 为 47% ; 能 全 力 0 75kca l mL- 1: 无乳糖, 麦麸蛋白, 可溶性膳食 纤 维比例为 47% ; 能全力 1 5kca l mL- 1: 无乳糖, 麦麸蛋白, 可溶性膳食纤维比例为 47% ; 康全甘 1kcal m L- 1: 含有更多的 MCT, 用于术前营养, 肝胆 手术, 消化系统疾病, 脂质代谢障碍; 瑞素: 主用于 围手术期营养不良, 肠道准备及短期管饲; 瑞先: 高浓缩能量, 减少水分摄入, 用于卒中、烧伤、脑损伤 等需长期营养液体摄入受限的患者; 安素: 无乳 糖, 用于 > 14岁的人群, 使用时将 6平匙粉末倒入 200mL凉水缓慢搅匀, 即成为 250mL 的溶液即可; 佳维体: 不能用于 1岁以下的幼儿, 4岁以下儿童慎 用。这几种制剂营养成分也有差别, 具体见表 2。
表 1 百普素和维沃营养成分及特点 ( 500mL )
分类
蛋白质
脂肪
M CT /LCT 碳水化合物 P F C*
百普素 短肽型 短肽 + 游离氨 植物油 1 基酸 ( 20g) ( 8 5g)
麦 芽 糖 糊 精 15% 15% 70% ( 88 5g)
维沃 氨基酸型 游 离 氨 基 酸 红花油 不含
养成分差别见表 3。 控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水
肠内营养配比原则
肠内营养配比原则
肠内营养配比原则是指在日常饮食中，通过合理搭配各种营养素，以满足人体对营养的需求。
这一原则对于维持人体健康、提高免疫力、预防疾病等方面起着重要作用。
下面将从三个方面介绍肠内营养配比原则。
蛋白质的摄入是肠内营养配比中的重要环节。
蛋白质是组成人体细胞的基本单位，对于维护肌肉、修复组织损伤等起着重要作用。
合理的蛋白质摄入可以通过摄入动物性蛋白质和植物性蛋白质来实现。
动物性蛋白质含有较多的必需氨基酸，例如肉类、蛋类、奶类等食物。
植物性蛋白质则包括豆类、谷类、坚果等。
在肠内营养配比中，应保持动植物性蛋白质的平衡摄入，以确保人体获得充足的氨基酸，提供足够的能量。
膳食纤维的摄入也是肠内营养配比的重要组成部分。
膳食纤维是植物细胞壁的主要成分，对于维持肠道健康、促进消化道蠕动、调节血糖和血脂等方面起着重要作用。
膳食纤维主要存在于粗粮、蔬菜、水果等食物中。
在肠内营养配比中，应适当增加膳食纤维的摄入量，以促进肠道蠕动，预防便秘等肠道疾病的发生。
脂肪的摄入也需要注意。
脂肪是人体必需的营养素，但过多的脂肪摄入会导致肥胖、心脑血管疾病等。
在肠内营养配比中，应选择健康的脂肪来源，如橄榄油、鱼类等含有较多不饱和脂肪酸的食物，同时限制动物性脂肪的摄入。
肠内营养配比原则包括合理搭配蛋白质、增加膳食纤维的摄入以及选择健康的脂肪来源等。
通过遵循这些原则，可以保证人体获得充足的营养，维持健康的肠道功能，提高免疫力，预防疾病的发生。
因此，在日常饮食中要注意合理搭配各种营养素，以满足人体的营养需求。
肝脏疾病的营养治
临床表现
✓ 因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而很不 一致。可出现多种临床表现。
✓ 早期常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发 现，即轻微型肝性脑病（MHE）；进一步可发展为肝性脑 病。
临床表现
✓ 1期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常，如焦 虑、欣快激动、淡漠、健忘等，可有扑翼样震颤 ，脑电图多正常，临床表现不明显。
最常见
隐匿性肝性脑病 （CHE）
显性肝性脑病 （OHE）
肝性脑病分级与临床实际应用
WHC ISHEN
描述
实际操作
评论
未受损
无脑病，无HE发作史
所有检查均为正常
MHE 轻微
1级
CHE 隐匿
神经心理学检测显示精神运动 速度/执行能力/神经心理变化 ，而无精神异常的临床表现
轻度的认知障碍 欣快或焦虑 注意时间缩短 加法/减法计算能力损害 睡眠节律异常
肝衰竭（Liver Failure）
是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒 、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出 现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要 表现的一组临床症候群。
终末期肝病（End Stage Liver Disease)
• 到现在为止，终末期肝病还没有很明确的定义。 • 《中华肝脏病杂志》上贾继东教授推荐的定义是：
心理检测/神经心理测试异 常，而无临床能发现异常
无时间和空间定向障碍(见 下文)，临床体检或监护人 发现一些认知/行为异常
缺乏公认的诊断标准； 需要当地标准及专家参 与
临床发现常常难以重复
嗜睡或淡漠
时间定向异常
2级
明显的人格改变 不恰当行为
运动异常
肠内营养适应症、禁忌症、制剂选择及临床检测
营养治疗不是单纯地提供营养素
使机体细胞获得需要的营养底物，进行 正常或接近正常的物质代谢，保护或改善器 官、组织的功能和结构，改善包括免疫功能 在内的各种生理功能，达到利于康复目的。
当基本功能受到影响，单位细胞的营养 底物不足，ATP能量产生不足，会加速和增 多细胞调亡，导致器官功能障碍的发生。
因此，营养治疗在临床医学中的重要性 显得更为突出。
多，宜顺延或停止营养液输注或降低用量、速度。 3. 检查营养液。 4. 治疗过程中监测肠鸣音等，观察营养液消化情况，有
无胃肠道并发症的表现。
肠内营养的临床监测
•营养指标监测
1.治疗前测量身高，回顾患者膳食营养摄入量情况。 2.定期进行体重、身体围度、皮褶厚度、握力等的测量。 3.每天进行体温、液体出入量监测，注意观察患者二便情况。 4.定期了解氮平衡、血细胞计数、血浆蛋白的变化。 5.定期检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质指标。 6.检查有无营养素缺乏的表现，包括贫血、水肿等，必要时检测微 量元素、维生素、氨基酸分析、血气分析等。
商品化肠内营养 制剂
商品化肠内营养制剂的分类
成分型 肠内营养制剂
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型 平衡型 疾病适用型
非成分型
整蛋白型
平衡型 疾病适用型
【国家基本药物目录】，2002年版。
商品化肠内营养制剂的分类
特殊EN 类型 模块型
【国家基本药物目录】，2002年版。
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
大便溏薄者。
匀
空
浆
肠
膳
营
配
养
制
液
配
制
加
肠
热
内
制
喂
肝硬化患者肝肾功能的营养支持
肝硬化患者肝肾功能的营养支持肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其对肝脏和其他器官的功能都会产生显著影响，其中肝肾功能的损害尤为突出。
对于肝硬化患者来说，合理的营养支持不仅有助于维持身体的基本代谢需求，还对肝肾功能的改善和稳定起着至关重要的作用。
一、肝硬化患者肝肾功能损害的特点肝脏是人体重要的代谢器官，肝硬化会导致肝细胞大量坏死和纤维化，使肝脏的合成、解毒、代谢等功能严重受损。
这可能表现为蛋白质合成减少、胆红素代谢障碍、凝血因子合成不足等。
肾脏在肝硬化的进程中也常常受到牵连，称为肝肾综合征。
其主要原因是肝硬化引起的全身血流动力学改变、内毒素血症、血管活性物质失衡等，导致肾脏灌注不足，肾功能逐渐下降。
二、营养支持对肝硬化患者肝肾功能的重要性良好的营养状态是维持器官功能正常运转的基础。
对于肝硬化患者，营养支持可以提供必要的能量和营养素，减轻肝脏的代谢负担，促进肝细胞的修复和再生，从而有助于改善肝功能。
同时，合理的营养支持可以调节体内的代谢平衡，减少氮质代谢产物的蓄积，减轻肾脏的排泄压力，对保护肾功能具有积极意义。
三、肝硬化患者的营养需求1、能量肝硬化患者的能量需求通常高于正常人群，以补偿代谢亢进和蛋白质分解增加。
但应根据患者的病情、体重、活动水平等因素进行个体化评估，避免过度供能导致脂肪肝等并发症。
2、蛋白质适量的优质蛋白质对于维持肝硬化患者的正氮平衡、修复肝细胞至关重要。
但由于患者肝功能受损，蛋白质的摄入量需要谨慎调整，过多的蛋白质可能会诱发肝性脑病，过少则会影响身体的修复和免疫功能。
3、碳水化合物碳水化合物是提供能量的主要来源，但应选择复杂碳水化合物，如全麦面包、糙米等，避免过多简单糖的摄入，以防引起血糖波动和脂肪肝。
4、脂肪适量的脂肪摄入有助于提供能量和必需脂肪酸，但应限制饱和脂肪和反式脂肪的摄入，增加不饱和脂肪酸的比例。
5、维生素和矿物质肝硬化患者容易出现维生素和矿物质的缺乏，如维生素 B 族、维生素 C、锌、硒等。
肝脏恶性肿瘤切除术后患者肠内营养的护理
肝脏恶性肿瘤切除术后患者肠内营养的护理发表时间：2013-11-05T13:33:50.937Z 来源：《医学与法学》2013年第3期供稿作者：缪娟[导读] 肠内营养符合人体需求，适量的肠内营养有利于保持肠道正常菌群分布，防止菌群失调，也可以改善肠道功能，减少术后肠蠕动未恢复时出现的症状。
缪娟(江苏省无锡市第二人民医院江苏无锡214002) 【关键词】肝脏恶性肿瘤；术后；肠内营养；护理肝脏恶性肿瘤切除术后患者短期内体内分解代谢加剧，呈负氮平衡状态，手术创伤又可使免疫功能下降。
如何进行有效地营养支持，纠正患者的营养状况，是亟待解决的问题。
肠内营养可以使营养物质经门静脉系统被吸收入肝脏，促进肝脏的蛋白质合成；经肠道吸收，可对肠黏膜有直接营养作用口．既能补充营养，又可促进肠道功能尽快恢复，减轻肠黏膜的损伤，减少肠菌群移位的概率。
2008 年1 月至2009 年5 月，我科对86 例肝脏恶性肿瘤切除术后患者行肠内营养，现报告如下。
1 临床资料 1．1 一般资料选择2008 年1 月至2009 年5 月在我科行肝脏恶性肿瘤切除手术的术后患者86 例。
其中男75 例、女11 例；年龄4l～75岁，平均(49．96 士8．52)岁。
术前体重50～85 kg，平均(67．68 士11．91)kg；术前血糖6．58～12．95 mol／L，平均(7 ． 54±2．92)mol ／L；术前总胆红素14 ． 85 ～ 50 ．23 umol ／L，平均 (18．08±15．76)umol／L；术前白蛋白38．02～55．23 g／L，平均(41．58±4．92)g ／L；术前前白蛋白189．23～325．78 mg／L，平均(220．57 士78．67)mg／L；切除范围<半肝60 例，≥半肝26 例。
1．2 方法所有患者于术前4～6 h 将螺旋型鼻饲管置入胃内，使导管末端随肠蠕动进入空肠。
临床诊疗指南(肠外肠内营养学分册2008版)
肠外肠内营养学是临床营养学领域中的重要分支，对于各种疾病患者的营养支持和治疗具有重要意义。
2008年版的《肠外肠内营养学分册》是我国临床诊疗指南的重要组成部分，该分册内容包含了营养支持的基本原则、不同疾病的营养治疗方案以及肠外肠内营养的临床应用等内容。
本文将对该分册的主要内容进行整理和概括，旨在帮助医务人员更好地理解和应用该指南，提高临床实践水平。
一、营养支持的基本原则营养支持是指通过营养素的补充和调整，改善病患者的营养状况，促进康复的一种治疗方法。
2008版《肠外肠内营养学分册》首先对营养支持的基本原则进行了阐述，内容涵盖了以下几个方面：1.1 营养评估营养评估是营养支持的第一步，通过全面、系统地评估患者的营养状态和危险因素，确定营养治疗的目标和方案。
在《肠外肠内营养学分册》中，对营养评估的方法和标准进行了详细的介绍，医务人员可以根据患者的具体情况选择合适的评估工具和方法。
1.2 营养支持的适应症和禁忌症营养支持并非适用于所有病患者，对于部分患者甚至可能会带来负面影响。
《肠外肠内营养学分册》对营养支持的适应症和禁忌症进行了详细的说明和分类，帮助临床医务人员明确营养支持的适用范围和注意事项。
1.3 营养治疗的原则在进行营养支持时，需遵循一定的治疗原则，保证营养治疗的安全和有效性。
《肠外肠内营养学分册》对营养治疗的原则进行了系统的总结和阐述，为临床医务人员在实际操作中提供了参考和指导。
1.4 营养支持的方式和途径肠外肠内营养的方式和途径多种多样，不同的病患者需要选择适合其病情和身体状况的营养支持方式。
《肠外肠内营养学分册》详细介绍了各种营养支持的方式和途径，为临床医师提供了丰富的选择。
二、不同疾病的营养治疗方案除了营养支持的基本原则外，《肠外肠内营养学分册》还针对不同疾病的营养治疗方案进行了详细的阐述，内容包括但不限于以下几个方面：2.1 消化道疾病对于消化道疾病患者，营养治疗是非常重要的。
《肠外肠内营养学分册》介绍了各类消化道疾病患者的营养治疗方案，包括但不限于肠梗阻、炎症性肠病、炎性肠病等，为临床医生提供了详尽的指导和建议。
肠内营养在肝胆胰疾病中的应用
肠内营养在肝胆胰疾病中的应用肠内营养（Enteral nutrition，EN）在临床上应用越来越广泛。
大量研究表明，在减少患者感染率、死亡率等方面肠内营养要优于全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）。
[1,2,3,4,5,6]近年来，肠内营养在肝胆胰疾病中的应用也越来越受到重视。
本文就肠内营养在肝胆胰疾病中的应用作一综述。
1 肠内营养在肝脏疾病中的应用包括酒精性肝炎、肝硬化、肝移植术后、急性肝衰竭等，均可进行肠内营养。
25-40肠内营养不但能改善该类疾病患者的营养状态和肝功能，并能减少其并发症的发生率及延长其生存期，同时能为患者节省减轻经济压力[7]。
1.1肠内营养与酒精性肝炎酒精性肝炎（Alcoholic steatohepatitis，ASH）在西方国家是中青年死亡的主要原因，在我国也呈逐渐增长的趋势。
其基本病变包括大泡脂变、灶壮气球样变、坏死灶伴中性粒细胞侵润及小叶中心窦周纤维化。
因此在ASH基础上可进一步发展为酒精性纤维化及酒精性肝硬化。
酒精性脂肪肝患者通常合并热量-蛋白质缺乏性营养不良，而营养不良又可加剧酒精性肝损伤。
慢性饮酒者常有维生素和锌、硒等微量元素缺乏，尤其易缺乏维生素B1、B6、B12、叶酸以及维生素A和E等。
因此，酒精性脂肪肝患者宜给予富含优质蛋白和维生素B类、高热量的低脂软食，必要时适当补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。
当ASH患者不能通过正常饮食满足能量需求且无肠梗阻存在时均可进行肠内营养。
肠内营养已被证实能提高ASH患者的生存率。
Martin J. J. Ronis等建议于肠内营养时加入抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）。
N-乙酰半胱氨酸不仅能阻止肝脏氧化应激的发生及脂质过氧化复合蛋白自身抗体的出现，并且能部分阻塞在乙醇诱导下肿瘤坏死因子-a基因的表达及肝脏坏死损伤的增加。
[8]然而Christophe Moreno等研究后认为加入N-乙酰半胱氨酸较之不加N-乙酰半胱氨酸行肠内营养治疗并不能显著提高急性酒精性肝炎患者的生存率及改变其生物学进程[9]。
重症患者肠内营养的选择策略
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
呼吸肌衰弱 换气依赖延长 发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的意义
提高矿物质的利用率
促进生长发育
阻碍脂肪吸收
降低肠道疾病的发生率
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
短肽吸收机制的六大特点
不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统
吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用
100%被吸收，完全被人体利用
主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存
不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮 起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官
蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离 氨基酸更易吸收
短肽的吸收率是游离氨基酸的
短肽从肠道进入血液只需
2-2.5倍
几-十几分钟 100%
短肽的生物 效价及营养 价值均高于 游离氨基酸
短肽的吸收利用程度几乎达到
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
短肽的营养学作用
提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症
肠内与肠外营养治疗指南
肠内与肠外营养治疗指南--肠内营养指南饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16 胥明群点击：623营养是治疗疾病和健康长寿的保证。
对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。
任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。
与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
肠内营养指南一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
肠内营养指南(二)2024
肠内营养指南（二）引言概述：肠内营养是通过肠道内的特殊饮食或进食方式来提供营养，以满足机体对营养物质的需求。
本文是《肠内营养指南（二）》，旨在为需要肠内营养支持的患者、医务人员以及关心肠内营养的人士提供一些指导和建议。
以下是本文的内容大纲。
一、适应症1. 消化道功能衰竭：包括严重胰腺炎、胃肠道切除术后等。
2. 吸收障碍：如炎症性肠病、肠道梗阻等。
3. 肠结肠炎：包括克罗恩病和溃疡性结肠炎等。
4. 腹部放疗后并发症：如放射性肠病等。
二、肠内营养的类型1. 胃肠道循环饮食：将一部分胃肠道内容物连续引流出来，经过适当处理后再回输给患者，以减轻肠道负担。
2. 胃肠道全营养：通过胃肠道摄入特殊配方饮食，提供全面的营养支持。
3. 加强胃肠道吸收：通过调整饮食成分、使用特殊的饮食辅助剂来增强营养物质在肠道内的吸收能力。
4. 部分肠外饮食：在肠内营养的基础上，加入少量的静脉营养支持。
三、肠内营养的管理1. 肠内导管插管：对于不能经口摄入足够营养的患者，可通过插管直接进食。
2. 肠内营养的饮食管理：选择适宜的肠内营养配方，进行规范的饮食管理。
3. 肠内营养的监测与评估：通过观察患者的体重、营养指标以及肠内导管的情况，进行营养状况的监测和评估。
4. 肠内营养的并发症处理：如导管相关感染、腹痛、腹胀等，并发症的处理和预防。
5. 肠内营养的团队合作：建立由医师、护士、营养师和其他相关专业人员组成的团队，共同管理肠内营养患者。
四、注意事项与禁忌1. 注意营养物质的平衡：根据患者个体差异和具体情况，调整饮食中各营养物质的比例。
2. 禁忌食物：根据患者病情和肠道耐受性，排除对某些食物的摄入。
3. 肠内导管相关并发症的预防：包括导管脱出、皮肤炎症、穿孔等。
4. 肠内营养的适应症与禁忌症：根据患者的具体病情，评估其是否适合接受肠内营养支持。
五、总结肠内营养是一种重要的临床支持手段，能够提供全面的营养支持，促进患者的康复。
在肠内营养的管理中，饮食管理、监测与评估、并发症处理和团队合作都起着重要的作用。
危重症患者的肠内营养(EN)支持治疗
• 若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平 后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注。
肠内喂养方式
• 连续输注 • 治疗初期的输注方式以连续输注为佳，选择低能量密度、 低剂量及低速度的方式，可避免大量输注造成的消化道 刺激，可有效减少胃潴留、腹泻的发生，并可以为吸收 能力受限的患者提供最大程度的营养支持。 • 相较于间歇输注，连续输注可能改变胃内pH水平，导致 细菌繁殖。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括： • 脓毒血症 • 脓毒症患者血流动力学稳定后，应采用早期和进行性 EN。如果有禁忌，采用渐进式PN补充。
低剂量（滋养性）肠内营养（EN）支持治疗
• 适合进行低剂量（滋养性）肠内营养的患者包括： • （1）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征，当EN 治疗 过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN。 • （2）合并急性肝功能衰竭，在暴发性肝功能衰竭中延迟 EN 治疗的病理生理学原理是功能严重受损的肝脏存在营 养代谢障碍，应避免氨的额外增加。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括：
• 接受体外膜氧合（ECMO） • 创伤性脑损伤 • 脑卒中（缺血或出血性）
• 重症急性胰腺炎 • 胃肠手术后 • 腹主动脉手术后
• 脊髓损伤
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者Fra bibliotek括： • 腹部创伤 • 腹部或食管手术后的患者早期EN比延迟EN更可取。 • 对于腹部或食管手术后出现手术并发症且不能口服的 危重患者，应首选EN（而不是PN），除非存在胃肠 道不连续或梗阻，或腹腔腔室综合征。
• 明显肠缺血的患者 • 高输出量肠瘘的患者，如果无法建立对瘘管远端可靠的喂养
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血浆D-乳酸水平(ug/ml) 血浆内毒素水平(Eu/ml)
肠内营养保护胃肠道：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 丛 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
分
常
生 长
免疫屏障
泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肝脏损伤
消化酶改变
胃肠道功能损伤
肝功能代偿期 PEM发生率
约20%
PEM：蛋白-能量营养不良
营养不良
肝功能失 代偿期
PEM发生率 约60%
肝移植前
PEM发生率 达100%
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：73-77. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
严重肝脏损伤与营养不良形成恶性循环
(以短肽吸收为主)
短肽吸收是蛋白吸收的主要途径
短肽
67%
游离氨基酸 33%
蛋白质在正常人体 中的吸收形式主要 为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸 (33%)，而非仅仅 游离氨基酸。
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
使用百普素进行肠内营养8天后，血清中的前白蛋白和白蛋白即有明显改善，
说明使用百普素进行肠内营养能够促进机体合成代谢，改善肝脏患者的蛋白
质代谢。
刘俊等.肝移植术后营养支持的应用.外科理论与实践.2004;9(5):383-386.
百普系列®：快速促进肝脏术后氮平衡
百普素实施后，快速促进肝脏损伤患者术后氮平衡
生物屏障破坏：干扰胃肠道正常菌群生长， 并导致细菌与其产物从细胞旁通路进入肠系 膜淋巴结与门静脉循环，引起细菌和内毒素 易位。
葛可佑 等，中国营养科学全书，人民卫生出版社，2006:1604-1606. 黎介寿，加强对肠屏障障碍功能的研究，中华医学杂志，1999:79(8):581-582.
肝脏损伤患者营养不良发生率高
肝脏损伤患者亟需营养支持
中国重症加强治疗病房危重患者营养 支持指导意见（2006）： “肝脏损伤导致营养不良，影响肝病患者疾病转 归，合理的营养干预能减缓患者全身衰竭的进一 步发展并改善肝细胞代谢。”
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：73-77.
营养支持治疗的分类
临床营养
(Clinical Nutrition)
张霁等，早期肠内营养对肝移植术后肠黏膜屏障的影响，护士进修杂志，2007，22（1）：10-11.
肠内营养较肠外营养更好的保护肠黏膜屏障 --肠内营养较肠外营养减少D-乳酸生成
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 术前
D-乳酸水平
P<0.05
P<0.05 P<0.01
* * **
肠内营养 肠外营养
百普系列®：促进肝酶恢复
术后第8天和第12天时，百普素®组的碱性磷酸酶 和谷氨酰转肽酶均低于肠外营养组，有显著差异 （P＜0.05）。
李令堂,等. 癌性阻塞性黄疸病人术后早期肠内营养支持的临床观察. 肠外与肠内营养.2005;12(3):174-176
百普系列®：增加肝脏患者胆汁引流
百普素实施后，肝脏损伤患者术后胆汁引流量增加
肠内营养较肠外营养更好的保护肠黏膜屏障 --肠内营养较肠外营养减少内毒素易位
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 术前
内毒素水平
P<0.05
*
P<0.01 P<0.01
** **
术后1天
术后3天
术后5天
营养支持时间(d)
术后7天
肠内营养 肠外营养ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，肠黏膜屏障功能下降， 肠道内细菌或内毒素向肠腔处迁移，血液中可出现增高。
氨基酸 – 游离形式存在，直接吸收
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.
人体内蛋白质消化吸收的过程
(胃)
经胃蛋白酶等消化 分解成多肽
(整蛋白)蛋白质
转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成
(肝脏)
(小肠)
经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸
短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉
术后氮平衡
累计氮平衡(mg)
60
P<0.01
40
20
0
-20
肠内营养
肠外营养
-40
-60
-80
-100
-120
-140
营养支持方式
和肠外营养相比，使用百普系列能更好的促进术 后氮平衡，有利于肝脏功能的恢复。
李令堂,等. 癌性阻塞性黄疸病人术后早期肠内营养支持的临床观察. 肠外与肠内营养.2005;12(3):174-176
高恒淼等，胃肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展，中华儿科杂志，2001，39（8）：508-510. 焦广宇等，临床营养学，人民卫生出版社，2002，126-127.
肝脏疾病应首选肠内营养
临床诊疗指南•肠外肠内营养学分册 肝脏疾病推荐意见
“ 存在营养摄入不足的患者，优先考虑给予肠 内营养。（A）” “ 有RCT证据表明，……给以肠内营养支持能 够改善患者的临床结局。”
肝脏严重受损不能维持正常代谢功能时，导致 各种营养问题，并最终导致患者出现PEM
肝脏
+
进行性
损伤
+
加重的 PEM
进行性加重的PEM本身又构成对肝脏结构和功能 的损害，并成为导致肝脏疾病进入终末期的重要
因素
PEM：蛋白-能量营养不良
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：73-77.
胆汁引流量(ml/d)
胆汁引流量
P<0.01
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0 术后1天
术后8天
营养支持时间(d)
肠内营养 肠外营养
肝脏疾病导致胆汁淤积，肠内营养促进肝脏的胆 汁分泌功能，有利于肝脏泌胆功能的恢复。
刘俊等.肝移植术后营养支持的应用.外科理论与实践.2004;9(5):383-386.
百普系列®：降低感染发生率
百普素实施后，肝脏损伤患者术后感染发生率明显下降
术后感染发生率(%)
术后8天感染发生率
35
P<0.01
30
25
20
15
10
5
**
0
肠内营养
肠外营养
营养支持方式
使用百普系列进行肠内营养降低感染发生率，有 利于肝脏功能的恢复。
刘俊等.肝移植术后营养支持的应用.外科理论与实践.2004;9(5):383-386.
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
临床肠外与肠内营养, 蒋朱明、蔡威主编, 科学技术文献出版社 2000年4月第一版: pp.3. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).
*与营养支持前相比， P<0.05
百普系列®：减轻胃肠道负担，耐受性更好
百普力®组与整蛋白组术后早期耐受性比较 * *与对照组比较，P＜0.05
*
肠上皮内淋 巴细胞(iIEL)
CD8阳性 淋巴细胞
洪书剑,等.肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞 及黏液屏障功能的研究.中华胃肠外科杂志.2006,9(6):527-529.
宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7. 吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，2008:8(10):724-727.
百普系列®： 充分利用双通道吸收途径，吸收更快
33%
67%
百普系列 同时含有游离氨基酸和 短肽的预消化配方制剂
即使在游离氨基酸转 运体系损耗或先天性 缺损时，也可快速补 充营养
即使小肠功能减退， 也不影响运转率
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
百普系列®：改善肝脏患者血清蛋白质合成
血清前白蛋白水平(g/L) 血清白蛋白水平(g/L)
百普素实施后，改善肝脏损伤患者蛋白质代谢
血清前白蛋白水平
300 250 200 150 100 50
0 术后1天
P<0.05
*
术后8天
45
40
35
30
25
20
肠内营养
15
肠外营养
10
5
0
营养支持时间(d)
血清白蛋白水平
P<0.05
*
术后1天
术后8天
营养支持时间(d)
肠内营养 肠外营养
血清中的前白蛋白是人体营养评价的重要指标，是反映营养支持短期疗效的
最敏感指标，血清白蛋白是反映营养支持长期疗效的重要参考指标。
P<0.01 35
30
P<0.05 25
20
19
15
10 6
5
0
营养支持前
营养支持第5天
32
营养支持第10天