急性缺血性脑卒中诊疗规范ppt课件

急性缺血性脑卒中的 诊疗规范
普宁华侨医院
临床药学室
2017.08.30
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脑梗死又称缺血性脑卒中
是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺 氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或 软化。脑梗塞是最常见的卒中类型，约 占全部脑卒中的60％一80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指 发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理 应强调早期诊断、早期治疗、早期康复 和早期预防再发。
(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I)，有条件 时应持续心电监测(Ⅱ)。
(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ)NIHSS
(6)应进行血管病变检查(Ⅱ)，但在起病早期，应 注意避免因此类检查而延误溶栓时机。
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CT检查 ：脑梗死
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CT检查 ：脑出血
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MRI检查：脑梗死
物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单
侧面瘫等。左
下
肢
无
力
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(2)一侧面部麻木或口角歪斜
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(3)说话不清或理解语言困难
指发音困难、讲话断断续续、 失语、言语不清等; 出现短暂 的判定或智力障碍。
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(4)双眼向一侧凝视
(4)双眼向一侧凝视；
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糊
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(6)眩晕伴呕吐
血压持续升高，收缩压≥ 200 mmHg或舒张压 ≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹 层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密 观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静 脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
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(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg／90 mmHg，无禁忌证，可于起病 数天后恢复使用发病前服用的降压药物 或开始启动降压治疗。
黄金3小时
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四、评估与诊断
病史和体格检查 影像学检查：CT、MRI 实验室检查 疾病诊断 病因分型
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推荐：
(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平CT/MRI 检 查(I级推荐)。
(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查， 排除颅内出血(I)。
(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I)。
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1.溶栓治疗（发病时间在6h内）
(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I，A)和 3～4.5 h(I，B)的患者，应按照适应证
和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予
rtPA 阿替普酶溶栓治疗。
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阿替普酶使用方法：
rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静 脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注， 其余持续滴注1h。 用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。
(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； (2)一侧面部麻木或口角歪斜； (3)说话不清或理解语言困难； (4)双眼向一侧凝视； (5)一侧或双眼视力丧失或模糊； (6)眩晕伴呕吐； (7)既往少见的严重头痛、呕吐； (8)意识障碍或抽搐。
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(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木 如发作性单侧肢体麻木或无力，手握
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(三)体温控制
(1)对体温升高的患者应寻找和 处理发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。 (2)对体温>38℃的患者应给予退 热措施。
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(四)血压控制
(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。
(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨 慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及 颅内压增高等情况。
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脑梗塞诊断标准：
即有神经影像学显示责任缺血病灶 时，无论症状/体征持续时间长短都 可诊断脑梗死，但在无法得到影像 学责任病灶证据时，仍以症状/体征 持续超过24 h为时间界限诊断脑梗 死。但应注意多数TIA患者症状不超 过0．5～1 h。
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五、一般处理
(一)呼吸与吸氧 (二)心脏监测与心脏病变处理 (三)体温控制 (四)血压控制 (五)血糖 (六)营养支持
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(一)呼吸与吸氧
(1)正常成年人每分钟呼吸大约16-20。 (2)血氧饱和度﹤94％（96%-100%） 可给予吸氧。气道功能严重障碍者 应给予气道支持(气管插管或切开) 及辅助呼吸。 (3)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
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(二)心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24 h内应常规进行心电图 检查，根据病情，有条件时进行持 续心电监护24 h或以上，以便早期 发现阵发性心房纤颤或严重心律失 常等心脏病变；避免或慎用增加心 脏负担的药物。正常人心率60-100 次每分钟。
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大脑功能区分布图
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一、脑梗死按病因的不同分为 五型：
1.大动脉粥样硬化型 2.心源性栓塞型 3.小动脉闭塞型 4.其他明确病因型 5.不明原因型
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大动脉粥样硬化型 （MRA塞型
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DSA检查结果
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二、脑梗死临床症状：
(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和 处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 可静脉输注0.9％氯化钠溶液纠正低血 容量，处理可能引起心输出量减少的心 脏问题。
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(五)血糖
(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰 岛素治疗。应加强血糖监测，血糖 值可控制在7.7～10 mmol/L。
(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给 予10％～20％葡萄糖口服或注射治 疗。
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(7)既往少见的严重头痛、呕吐
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(8)意识障碍或抽搐
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三、现场处理及运送
1.对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就 近有条件的医院。
2.急诊室优先处理和收治脑卒中患者。
3.目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡 导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min 内完成。
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(六)营养支持
(1)正常经口进食者无需额外补充 营养。
(2)不能正常经口进食者可鼻饲， 持续时间长者可行胃造口管饲补充 营养。
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六、特异性治疗
特异性治疗指针对缺血损伤 病理生理机制中某一特定环节进 行的干预。近年研究热点为改善 脑血循环的多种措施(如溶栓、 抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 方法)及神经保护的多种药物。