循证医学PPT课件 疾病防治循证分析与评价

｝ •临床随机对照试验（RCT）
•系统评价（systematic review，SR）
最佳的方法
•前瞻或回顾型的队列分析（cohort study）
•非随机的临床对照研究
•回顾性病例对照研究
•病例总结分析
•基础医学研究结果
•etc
循证医学证据级别及推荐级别
Level 1a 1b 2a

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Type of evidence Evidence obtained from meta-analysis of randomized trials Evidence obtained from at least one randomized trial Evidence obtained from one well-designed controlled study without randomisation
疾病防治的循证医学实践
一位慢性肾功能衰竭患者就诊，我们如何制定他 的治疗方案呢？
目前对这类患者可选择的治疗方案： • 保守治疗 • 腹膜透析 • 血液透析 • 肾脏移植
我们对这位患者应如何选择治疗方案呢？
针对每一位患者往往会有多种治疗方案的选择， 患同一种疾病的患者，往往会选择不同的治疗方案。
该患者我们要考虑的因素：
B
Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trials
C
Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality
例：
血管紧张素转化酶抑制剂治疗AMI的病死率比较
组别 试验组 对照组
病例数 病死例数 病死率
RRR ARR
7468 680 7492 727
9.1%EER P1 6.2% 0.6%
9.7%CER P2
NNT 167
血管紧张素转化酶抑制剂治疗AMI的病死率比较
CER EER
原始结果
9.7% 9.1%
真实性评价 真实的证据
差---------放弃
真实------进行重要性评价
•真正的阴性结果—无应用价值
varicocele
•有争议的结果------需进一步研究 •真实有效的阳性结果---联系实际
一、评价临床治疗效果究竟多大 常用术语:
•EER:(experimental event rate)试验组事件发生率
26.5% 17% 6
ß受体阻 滞剂组
200
64%cER P2
———————————
√SE=
+ P1（1—P1） P2（1—P2）
n1
n2
———————————————
√=
81%（1—81% + 64%（1—64%）
200
200
=0.044（4.4%）
ARR 的95%CI=ARR+1.96×SE =17%+1.96×0.044 =8.4%~25.6%
Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasiexperimental study
Evidence obtained from well-designed non-experimental studies, such as comparative studies, correlation studies and case reports
PEER计算方法，可以从下列途径获得数据：
当产生研究证据的患者与我们患者相似时， 则直接用其CER为PEER；如与某一亚组患 者的病情相似，则以该亚组的CER为PEER；
如某一疾病临床可发生相近的后果，且可为 其后的独立研究所证实，则亦可采用其CER 为PEER；如找到另一研究与我们的患者相 似亦可利用该CER为PEER。
证据真实可靠
有重要的临床意义和价值
结合病人的临床实际环境 病人的具体病情 病人的意愿和期望
权衡证据可否被接受
实用性评价需考虑以下情况：
1、有效的证据是否与患者的病况一致
2、可行性如何
• 技术可行性 • 病人接受的可行性 • 经济的可行性
3.实施的治疗措施或药物，要权衡利弊
在确定应用证据于自己的患者和医疗条 件的可行性后，须进一步评价患者从应用此 证据预期可获得有利和不利的结果如何。
2.诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准 3.组间的临床基线是否一致 4.干预措施（干预措施）是否明确，是否采用了盲法 （单盲、双盲、三盲） 5.研究对象除接受试验措施外，是否同时接受其它治疗
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疾病防治原始研究证据的真实性评价
RCT研究证据的关键因素
1.分组是否真正随机，（应有科学的随机方法） 中小样本量------分层问题
效果准确性评价
95%可信区间（95%CI，confidence interval） 标准误（SE）
———————————
√SE=
+ P1（1—P1） P2（1—P2）
n1
n2
95%CI=ARR+1.96×SE
例：
高血压病治疗试验
组别
病例数
疗效率
RRR ARR NNT
钙拮抗剂 组
200
81%EER P1
7.入组总例数在最终结论中是否完全？ （丢失数大于20%-----？）
8.统计学方法是否正确合理。
非RCT研究证据：
1.研究结果所提供的证据阴性------可信 阳性------？
2.疑难杂症、罕见病的研究证据 3.无先例疾病
任何不客观地将传统的临床医学与循证医学对立 都是不科学的！
原始治疗性证据的重要性评价
US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992, pp. 115-127.
本章授课目的：
学习如何运用循证医学原理分析和 评价关于疾病防治方面的研究证据
从临床经验角度可估计：如果对某种疾病不予
干预，其最大的有利或有害后果发生的概率有多大？ 通常以安慰剂对照组的事件发生率CER表示，即称 患者预期事件发生率(patient’s expected event rate,PEER)并以此计算RRR或RRI，再评价其NNT 及NNH。对PEER有作过高或过低一点的估计，就 能反映出患者受益或不利影响的情况，有利于诊治 决策。
•CER:(control event rate)对照组事件发生率
•ARR :(absolute risk reduction)绝对危险降低率 ARR= CER —EER
•RRR:(relative risk reduction)相对危险降低率 RRR=（ CER —EER）/ CER
•NNT :(number needed to treat)防止一 例不良事件的 发生需治疗的病例数 NNT=1/ARR
•年龄
合
•原发疾病
理
•肾功能损害的程度
的
•有无并发症
治
•患者的意愿
疗
•经济状况
方
•其他
案
最佳的防治干预措施？
•评价其真实程度：对患者是否安全有效。 •不良反应或风险。 •患者的接受程度，依从性如何。 •社会经济因素。 •其它。
科学的方法评价分析
最佳的防治干预措施
临床使用的治疗和预防措施，其来源有：
2.诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准 3.组间的临床基线是否一致 4.干预措施（干预措施）是否明确，是否采用了盲法 （单盲、双盲、三盲） 5.研究对象除接受试验措施外，是否同时接受其它治疗
6.试验观测中的中间指标和终末指标是什么？ （两类指标要有机结合，综合判断， 才能反映证据的真实价值）
2.诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准 3.组间的临床基线是否一致 4.干预措施（干预措施）是否明确，是否采用了盲法 （单盲、双盲、三盲） 5.研究对象除接受试验措施外，是否同时接受其它治疗
疾病防治原始研究证据的真实性评价
RCT研究证据的关键因素
1.分组是否真正随机，（应有科学的随机方法） 中小样本量------分层问题
疾病防治方面的研究证据按研究 方法不同可分为两类分类：
•原始研究证据 •二次研究证据
疾病防治原始研究证据的循证分析
真实性 (validity)
重要性 (importance) （临床意义和价值） 实用性 (applicability)
疾病防治原始研究证据的真实性评价
RCT研究证据的关键因素
1.分组是否真正随机，（应有科学的随机方法） 中小样本量------分层问题
上述4种方法获得的CER，均可用作PEER，并 能计算拟采用的证据将对自己的患者带来的利弊 后果，其计算公式的演算过程如下：
NNT 1
1
ARR CER EER
1
CER
CER
EER
1 CE R
RRR
CER
1
PEER RRR
4、病人的期望及价值取向 尊重病人，善于沟通，建立和谐的医患关系
实践循证医学的方法步骤是：
1.确定临床实践中的问题。 2.检索有关医学文献。 3.严格评价文献。 4.应用最佳证据，指导临床决策。 5.通过实践提高医疗质量和改善患者的预后。
本章的重点内容:
1.原始证据真实性评价的关键内容有哪些？ 2.重要性评价常用术语的含义 3.95%CI的意义 4.在临床工作中如何实践循证医学方法？