妊娠期用药同意书
乙肝妇女妊娠用药知情同意书[1]
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乙肝妇女妊娠用药知情同意书一．慢性乙型肝炎抗病毒治疗的必要性我国的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
”“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和降酶、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
”因此，慢性乙型肝炎抗病毒治疗是非常重要的。
只要ALT大于正常值上限2倍以上且HBV DNA 大于HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)的患者都应该在医生的指导下进行规范的抗病毒治疗，以防肝病进展。
二．肝功能异常的慢性乙型肝炎妇女生育的风险HBV感染的女性(尤其是发展到慢性肝炎、肝功能异常的慢性肝炎女性患者)，妊娠后比正常妇女患的妊高征、产后出血、切口感染、围产儿死亡率明显升高。
这可能与妊娠后肝脏负担加重、内分泌的改变促使乙肝活动有关。
还有部分乙肝女性因妊娠后肝脏负担加重出现明显的肝损害，甚至发展成慢性重症肝炎，危及母亲和胎儿的生命。
尽管有了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的预防，但HBV感染的女性(尤其是HBV DNA 阳性的女性)仍存在一定的宫内感染和HBV垂直感染的风险。
HBV的母婴传播风险于母亲体内HBV复制状况有密切关系，HBV DNA越高，乙肝母婴传播的风险也越大。
因此，如果能够有效地抑制HBV复制，母婴传播阻断的成功率将会大大提高。
三．妊娠期间药物安全程度的分级美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。
A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。
B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。
C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。
D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。
预防梅毒母婴传播药物使用知情同意书
预防梅毒母婴传播药物使用知情同意书鉴于您的梅毒抗体检测结果为阳性，为了预防梅毒母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染梅毒的风险，同时保护您的健康，建议您及您所监护的婴儿应用预防梅毒母婴传播的药物。
用药相关事项如下：1.根据您实验室检查结果情况，本次为您提供的用药方案为（①苄星青霉素②头孢曲松钠）。
2.预防梅毒母婴传播的治疗药物有苄星青霉素、头孢曲松钠，可能出现的副反应有：吉海氏反应、早产或胎儿宫内窘迫、死胎等，严重者可危及生命。
3.为您所生婴儿提供的用药方案为①苄星青霉素②红霉素，用药疗程将根据您孕产期的用药情况、实验室检查结果而确定。
4.注射苄星青霉素注意事项：①应用本品前，请详细告知医生您既往的用药过敏史、用药史及家族过敏史，每次用药前需做青霉素皮试。
有青霉素过敏史者或皮试阳性者禁用。
②青霉素所致的过敏反应，在应用苄星青霉素的过程中都有可能发生。
其中以皮疹多见，白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作和血清病型反应等少见，严重者可能发生过敏性休克、危及生命。
③有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用本品。
④该药注射时会有一定程度的疼痛感，可能出现针头堵塞等情况，需要进行二次注射。
⑤注射时肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，有利于药液的吸收。
⑥注射后，应观察30分钟，如无不良反应方可离开，如有任何不适，应立即就医。
⑦患者空腹时不宜进行皮试及药物注射。
⑧妊娠合并梅毒在注射苄星青霉素治疗时，可因过敏性休克或疼痛刺激诱发流产、早产、胎死宫内等情况发生。
医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播的相关知识及治疗相关事项，本人及其家属已经了解治疗过程中可能出现的各种药物副作用和并发症（包括母婴阻断治疗失败等）。
①我（同意）按照要求进行规范化治疗，并真实提供用药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理副反应。
②我（同意）所监护的婴儿进行预防性治疗或先天梅毒驱梅治疗。
本人签字：年月日本人签字：（关系：）年月日医生签字：年月日。
孕妇用药免责协议
甲方（孕妇）：[孕妇姓名]乙方（用人单位）：[用人单位名称]鉴于甲方目前处于孕期，为保障甲方的身体健康及胎儿的安全，同时确保乙方的工作秩序和利益，双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方在孕期期间使用药物的相关事宜达成如下免责协议：一、协议背景1. 甲方在孕期期间，可能会因疾病或特殊情况需要使用药物。
2. 乙方为保障甲方及胎儿的安全，同时维护公司正常运营，特制定本协议。
二、免责条款1. 甲方在孕期期间使用药物，应遵循医生的专业指导，并按照医嘱使用。
2. 甲方在使用药物期间，如出现任何不适或副作用，应立即停止使用并告知乙方。
3. 甲方在孕期期间，如因使用药物导致自身或胎儿出现任何健康问题，乙方不承担任何法律责任。
4. 甲方在使用药物期间，应遵守国家有关药品管理的法律法规，不得滥用药物。
5. 甲方在孕期期间，如因个人原因违反本协议，导致自身或胎儿出现健康问题，乙方不承担任何法律责任。
三、双方权利义务1. 甲方有义务遵守本协议的约定，按照医嘱使用药物，并及时告知乙方使用情况。
2. 乙方有义务为甲方提供必要的工作条件和环境，确保甲方在孕期期间的工作安全和舒适。
3. 乙方有义务关注甲方的健康状况，并在必要时提供必要的帮助。
4. 甲方有义务配合乙方的工作安排，不得因孕期用药而影响工作。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、协议生效与终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 如甲方孕期结束或因其他原因不再使用药物，本协议自动终止。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（孕妇）：[孕妇姓名]乙方（用人单位）：[用人单位名称]签订日期：____年____月____日。
妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况与处方点评分析
妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况与处方点评分析[摘要]目的：分析妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况，并对处方进行点评。
方法：本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，对所有患者的处方进行点评，统计用药情况。
结果：在300例妊娠期患者中，处方主要用于妊娠期贫血、保胎等方面的干预；不合理用药处方30份，发生率为10.00%，占比最高为重复用药，其次为用药剂量大、药物拮抗，原因和医师疏漏、缺乏责任意识等有关。
结论：妇产科药物使用期间，应加大处方的审核和点评，以降低不合理用药发生率，提高用药效果。
关键词：妊娠期患者；用药情况；处方点评妊娠期是女性的特殊生理期，此阶段胎儿正在生长发育，孕妇不只要满足自身的代谢需求，还要为胎儿发育提供足够的营养，因此容易出现各种疾病。
数据显示，在我国的妇产科门诊中，药物使用情况是美国的10倍，其中手术患者占90%[1]。
如何在妇产科患者用药期间，保证妊娠期患者的生命安全，成为临床的关注重点。
本文以我院门诊300例妊娠期患者为对象，分析了用药情况，报告如下。
1资料和方法1.1资料本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，年龄最小24岁，最大35岁，平均（30.32±2.64）岁。
300例患者均因妊娠期头晕、腹痛等症状就诊，并开具处方。
所有患者均经伦理委员会批准，签署同意书。
1.2方法对300例患者的用药情况、处方进行分析点评，也就是统计处方的诊断情况；分析处方中是否有不合理用药的情况，并分析导致不合理用药的因素。
2结果2.1处方诊断情况分析发现，300例患者的处方诊断为妊娠期贫血、保胎、妊娠期糖尿病等。
具体见下表1。
表1 处方诊断情况处方诊断例数（n）构成比（%）妊娠期贫血12943.00先兆流产12040.00妊娠期糖尿病4 1.33妊娠期阴道炎20 6.67妊娠期高血压15 5.00妊娠期甲状腺功能5 1.67障碍其他7 2.33总计300100.002.2不合理用药情况分析发现，300例患者的处方中，有30例患者的处方存在不合理用药的情况，发生率为10.00%。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
⑤保守治疗失败需要手术；
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
北京大学人民医院
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
⑭再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；
⑮持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
中期妊娠引产手术知情同意书
荣县妇幼保健院中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
1）此手术可能发生的风险。
2）药物过敏。
3）羊水栓塞。
4）弥漫性血管内凝血。
5）感染。
6）引产失败。
7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。
8）继发不孕。
9）其他不可预测的情况。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。
5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的的家属再次签名：患者授权家属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述我已经告知患者要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
孕期门诊用药免责协议书
孕期门诊用药免责协议书《孕期门诊用药免责协议书》甲方（医生）：____________________乙方（患者）：____________________鉴于乙方怀孕期间因疾病需要接受治疗，甲方作为乙方的医生，为乙方向药品供应商订购相关药品。
为确保乙方的权益，经双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。
第一条甲方的义务1.1 甲方应根据乙方的病情，合理、安全地为乙方推荐和使用药品。
1.2 甲方应向乙方详细解释药品的适应症、用法、用量、不良反应和可能产生的风险，以便乙方了解和配合治疗。
1.3 甲方应密切关注乙方的病情变化，根据需要调整治疗方案和药品。
第二条乙方的义务2.1 乙方应如实向甲方告知自己的病情、过敏史、家族病史等信息，以便甲方为乙方制定合适的治疗方案。
2.2 乙方应按照甲方的指示，正确、按时、按量服用药品，并遵守用药期间的注意事项。
2.3 乙方在用药期间出现不适症状时，应及时告知甲方，并积极配合甲方进行治疗。
第三条免责条款3.1 甲方已向乙方充分告知药品的相关信息，乙方自愿承担用药风险。
如乙方因用药出现不良反应或意外事件，甲方不承担法律责任。
3.2 甲方在为乙方推荐和使用药品过程中，已尽到合理注意义务。
如因药品质量问题导致乙方受损，甲方不承担法律责任。
3.3 乙方在用药期间，应遵守药品的说明书提示和甲方的用药指导。
如乙方未遵守规定，导致病情加重或意外事件，甲方不承担法律责任。
第四条争议解决4.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
4.2 本协议的签订地为中华人民共和国___________省/市/自治区，适用中华人民共和国法律法规。
第五条其他约定5.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
5.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方孕期结束。
甲方（医生）：____________________乙方（患者）：____________________签订日期：____________________（注：本协议仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
(完整word版)药物引产知情同意书
(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。
引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。
该过程将在医生的监督下进行。
风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。
2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。
目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。
替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。
您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。
同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。
2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。
3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。
4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。
5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。
签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。
患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。
药物流产同意书
一、药物流产同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。
我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等3、腹痛4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。
或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。
6、感染xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。
患者签字：____________ 医生签字：____________二、人工流产及清宫术同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由________人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。
2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。
3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。
甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。
如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。
4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。
叶酸发放知情同意书
附件1自愿接受服用叶酸预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。
国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。
妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。
我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。
高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。
我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。
我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。
实施者签名：服用者签名：日期：年月日日期：年月日附件 2井冈山市育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄岁家庭住址联系电话是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名称：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）育龄妇女叶酸发放及随访登记卡本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无填表说明：1．育龄妇女叶酸发放及随访登记表，用于记录本村（社区）待孕妇女服用叶酸的情况。
孕期门诊用药免责协议书(3篇)
第1篇甲方（孕妇）：________________________身份证号码：________________________联系方式：________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构名称：_____________________医疗机构地址：_____________________鉴于甲方正在孕期期间，为了保障甲方的健康和胎儿的正常发育，甲方需到乙方医疗机构进行孕期门诊检查和治疗。
为了明确双方的权利和义务，特订立本协议。
一、协议目的本协议旨在明确甲方在孕期期间在乙方医疗机构就诊时，乙方提供的医疗服务、药品使用及可能产生的风险，以及双方在此过程中应承担的责任和义务。
二、甲方权利和义务1. 甲方有权了解自己的病情、治疗方案及用药情况。
2. 甲方有权选择合适的治疗方案和药品。
3. 甲方应如实提供自己的病情信息，包括但不限于病史、过敏史等。
4. 甲方应遵守乙方医疗机构的规章制度，按时参加孕期检查。
5. 甲方应按照医嘱使用药品，不得擅自更改剂量或停药。
6. 甲方应配合乙方医疗机构进行必要的检查和治疗。
7. 甲方在孕期期间应保持良好的生活习惯，避免接触有害物质。
三、乙方权利和义务1. 乙方应提供合法、合规的医疗服务，确保甲方的身体健康。
2. 乙方应向甲方提供详尽的病情信息、治疗方案及用药说明。
3. 乙方应严格按照药品说明书和医嘱使用药品，确保用药安全。
4. 乙方应定期对甲方进行孕期检查，及时发现并处理病情变化。
5. 乙方应采取有效措施，预防孕期并发症的发生。
6. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方个人信息。
四、用药免责条款1. 甲方在孕期期间，因乙方提供的药品、治疗方案或医疗服务引起的任何不良反应或并发症，乙方在提供充分告知的情况下，不承担赔偿责任。
2. 甲方在孕期期间，因自身原因（如：体质、遗传等）引起的病情变化或胎儿发育异常，乙方不承担赔偿责任。
妊娠期用药同意书
妊娠期妇女因病治疗用药知情同意书依据美国食品药物管理局FDA的建议,孕期中的用药共可分为A、B、C、D、X五类：A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据,可能对胎儿的伤害极小;分类A等级的药物极少,维生素属于此类药物,如各种维生素B、C等;B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险,但无孕妇的对照组,或对动物生殖试验显示有副反应较不育为轻,但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应并在中、晚期妊娠亦无危险的证据;分类B等级的药物亦不很多,可喜的是日常用的抗生素均属此类;如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物,常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药;另外,洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药;C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应致畸或使胚胎致死或其他,但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料;药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予;D：对人类胎儿的危险有肯定的证据,但尽管有害,对孕妇需肯定其有利,方予应用如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效;X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常,或基于人类的经验知其对胎儿有危险,对人或对两者均有害,而且该药物对孕妇的应用,其危险明显地大于任何有益之处;该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女;温馨告知1、限于目前医学水平所知,没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的;2、如有可能,建议怀孕的前三周及妊娠期间尽量不要使用任何药物;3、药物不仅可以在妊娠母亲身上发挥作用,也会在胎儿身上发挥作用,可能会带来难以预测的不良后果；中草药配伍处方因其所含生物碱成份复杂,其产生的后果更不能预测;4、女士怀孕时的药物代谢将比非怀孕的时期明显要慢;5、孕妇您现患有疾病,如果不用药治疗,也会因疾病本身及其发展而对母体和胎儿产生不利影响,甚至会危及母子生命安全;孕妇及家属在医生的解释下,已清楚理解上述内容,决定：①同意并要求使用药物治疗;②同意并要求使用药物治疗,并要求应用中草药配伍处方治疗;③不同意使用药物治疗;孕妇本人签字：年月日孕妇授权代理人签字：代理人与孕妇的关系年月日经治医师签字：年月日。
孕产期用药知情告知书
孕产期用药知情告知书
入院诊断：
告知内容：
妊娠期是个特殊的生理时期，期间各系统均有明显的适应性改变，药物在孕妇体内发生的药代动力学变化也会与非妊娠期间有明显差异，某些药物还可以通贯胎盘屏障，乳汁分泌。
美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、X 级别（见备注）。
根据孕产妇病情，需要使用____________________药物,属FDA__________类药物。
现将可能发生的情况告知如下：
1、过敏；
2、胃肠道反应；
3、治疗效果不佳，需换用其它药物；
4、有无致畸作用不能排除；
5、发生其它不可预知的情况；
6、药物性皮疹、药物过敏性休克危及生命。
7、药物对胎儿、新生儿发生不可预测的不良影响。
特殊情况说明：
备注：1）A级：经临床对照观察，无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用，对胎儿伤害可能性最小，是无致畸的药物；2）B级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害。
无临床对照实验，未得到有害证据。
可以在医师观察下使用；3）C级：动情实验表明，对胎儿有不良影响。
由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和胎儿危害情况下，谨慎使用；4）D级：有足够证据证明对胎儿有危害性；5）X级：各种实验证实会导致胎儿异常。
以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分。
乙肝抗病毒用药之情同意书1
威宁县人民医院乙肝孕妇用药之情同意书乙型肝炎最主要的传播途径是母婴传播，约 30-50%乙肝感染来自母婴传播，乙肝病毒DNA水平是影响母婴传播的关键因素。
根据国家预防乙肝母婴传播工作实施方案（2020）：1.HBVDNA水平＞2×109IU/ml，妊娠24周开始服用抗病毒药物；2.HBVDNA水平＞2×105IU/ml或HBeAg阳性：妊娠28~32周，开始服用抗病毒药物；3.孕妇HBVDNA水平≤2×105IU/ml或HBeAg阴性，无需服用抗病毒药物预防母婴传播。
首选替诺福韦酯，密切观察妊娠和分娩结局，分娩前复查病毒载量，分娩当日停药。
在接受该治疗前您需了解以下内容：1.首选替诺福韦酯（妊娠B类药），服用期间不易产生耐药性：在大鼠和家兔中进行生殖研究，结果显示没有证据表明妊娠期用药可造成生育能力损伤或对胎仔有伤害。
然而，没有在妊娠妇女中进行过充分及有良好对照的研究。
因为动物生殖研究并不是总能预测人的反应，不排除有致畸可能，在利益大于风险时方可在妊娠期间使用。
2.用药期间可能造成转氨酶升高，肾功异常，需密切观察肝肾功变化，停药后病毒载量迅速反弹，病情加重可能治疗进行乙肝病毒母婴阻断指征；3.抗病毒治疗效果欠佳、耐药甚至病情加重，需要进一步治疗；4.常见不良反应有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻和消化不良胃肠胀气等。
头晕、头疼、发热、关节痛、肌痛、腹痛、背痛、乏力、失眠、抑郁、皮疹等。
5.其他不可预知情况。
你目前病情经医生仔细评估后，具备预防使用替诺福韦酯（TDF）、替比夫定（LDT）或阿德福韦酯抗病毒治疗：治疗指征：HBV DNA（）；HBsAg（）；HBsAb（）；HBeAg（）；HBeAb（）；HBcAb（）停药时机：1.预防性服用抗病毒药物：分娩当日停药，孕妇于产后每2-3个月复查1 次肝功能，至产后6个月，观察是否引起肝功能明显损害。
停药后病毒量恢复原来水平。
妊娠期常用药物的安全分级
三、妊娠期常用药物
4、影响内分泌及代谢药
3）调血脂药物
➢ 他汀类（D） 禁用 ➢ 熊去氧胆酸（B） 前3个月避免使用，中晚期用于治疗
肝内胆汁淤积症。
4）降糖 ➢ 首选胰岛素（B)，避免使用长效的胰岛素类似物。 ➢ 磺酰脲类、甲苯磺丁脲（动物致畸）。
娠早期应用，出生缺陷发生率明显升高。可通过胎盘进入胎体 ，与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位，使血浆游离型 胆红素增高，血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素，可渗入血脑 屏障，致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸，故妊娠期避免应 用。
三、妊娠期常用药物
1、抗感染药物 （2）抗病毒药
➢ 病毒唑（利巴韦林X），禁用，有明显致畸作用。 ➢ 阿昔洛韦（B），用于疱疹病毒感染，较安全。 ➢ 齐多夫定（C），治疗孕妇获得性免疫系统缺陷症（AIDS
➢ 氯霉素（D）—灰婴综合症（代谢差） ➢ 四环素（D）——在妊娠4-5个月（胎儿骨和牙齿发育阶段）
给四环素，可使骨和牙齿黄染，骨骼发育不全
三、妊娠期常用➢ 喹诺酮类（C）——动物实验影响关节发育，禁用。 ➢ 磺胺类与甲氧苄啶——叶酸代谢抑制剂。复方磺胺甲噁唑在妊
三、妊娠期常用药物
4、影响内分泌及代谢药
1）糖皮质激素类： ➢ 哮喘、结缔组织病、需要免疫抑制剂治疗的患者，常需使用糖皮质激素 ➢ 氢化可的松注射液(D) 用于紧急状态 ➢ 泼尼松(C) 支气管哮喘、胶原病治疗 ➢ 地塞米松(C) 早产儿呼吸窘迫综合症（RDS） 2）抗甲状腺药物:甲状腺素、左旋甲状腺素（A）
加出血可能性。
三、妊娠期常用药物
3、作用于神经系统的药物
1）镇静药 • 地西泮（D）：有个案报道致畸，但大样本研究未发现致畸率增
妊娠期高血压疾病病情知情同意书
妊娠期高血压疾病病情知情同意书第一篇：妊娠期高血压疾病病情知情同意书XXXXXXX医院妊娠期高血压疾病病情知情同意书姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：妊娠期高血压疾病知情内容：1、妊娠期高血压疾病是指妊娠期合并高血压、蛋白尿等，与妊娠有关，会影响母婴健康：2、诊断需要依靠多种检查手段：3、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作：4、妊娠期高血压疾病可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：① 腹痛、恶心、呕吐：② 黄疸、溶血、出血：③ 血小板减少、凝血机制障碍，甚至DIC：④ 肝功能异常：⑤ 水肿、蛋白尿、肾功能不全：⑥ 头痛、头晕、视力障碍，甚至高血压脑病、晕厥、抽搐、昏迷：⑦ 心肌损害，心功能不全：⑧ 肺水肿：⑨ 胎盘早剥、胎儿生长受阻、死胎、死产、早产等。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上内容已告知：知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。
患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。
知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。
）第二篇：妊娠期高血压疾病知情告知书妊娠期高血压疾病知情告知书亲爱的准妈妈及家属：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，病因至今不明。
妊娠期高血压定义为：同一手臂至少2次量的收缩压大于等于140mmHg或大于等于90mmHg；蛋白尿定义为：24小时内尿液蛋白尿大于等于300mg者随机蛋白尿定性（+），根据孕妇的血压、蛋白尿、病史、体征等做出诊断。
妊娠期高血压疾病病情知情同意书
XXXXXXX医院
妊娠期高血压疾病病情知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：妊娠期高血压疾病
知情内容：
1、妊娠期高血压疾病是指妊娠期合并高血压、蛋白尿等，与妊娠有关，会影响母婴健康：
2、诊断需要依靠多种检查手段：
3、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作：
4、妊娠期高血压疾病可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：
①腹痛、恶心、呕吐：
②黄疸、溶血、出血：
③血小板减少、凝血机制障碍，甚至DIC：
④肝功能异常：
⑤水肿、蛋白尿、肾功能不全：
⑥头痛、头晕、视力障碍，甚至高血压脑病、晕厥、抽搐、昏迷：
⑦心肌损害，心功能不全：
⑧肺水肿：
⑨胎盘早剥、胎儿生长受阻、死胎、死产、早产等。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
以上内容已告知：
知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。
患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。
知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。
）。
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妊娠期用药同意书 Prepared on 22 November 2020
妊娠期妇女因病治疗用药知情同意书
依据美国食品药物管理局（FDA）的建议，孕期中的用药共可分为A、B、C、D、X 五类：
A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。
分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等。
B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。
分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。
如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。
另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。
C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。
药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。
D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。
X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。
该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
温馨告知
1、限于目前医学水平所知，没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的。
2、如有可能，建议怀孕的前三周及妊娠期间尽量不要使用任何药物。
3、药物不仅可以在妊娠母亲身上发挥作用，也会在胎儿身上发挥作用，可能会带来难以预测的不良后果；中草药配伍处方因其所含生物碱成份复杂，其产生的后果更不能预测。
4、女士怀孕时的药物代谢将比非怀孕的时期明显要慢。
5、孕妇您现患有疾病，如果不用药治疗，也会因疾病本身及其发展而对母体和胎儿产生不利影响，甚至会危及母子生命安全。
孕妇及家属在医生的解释下，已清楚理解上述内容，决定：
①同意并要求使用药物治疗。
②同意并要求使用药物治疗，并要求应用中草药配伍处方治疗。
③不同意使用药物治疗。
孕妇本人签字：年月日孕妇授权代理人签字：代理人与孕妇的关系年月日经治医师签字：年月日。