艾滋病感染者及病人分级随访管理模式简介

艾滋病感染者及病人分级随访管理模式简介为了最大限度地发现和管理传染源，双流县在单一的随访管理模式基础上建立了“重心下沉、关口前移、严格流程、分级管理、责任落实”的随访管理模式。

方法采用明确组织分工，搭建PLWHA分级随访管理工作网络，开展人员培训，严格工作流程，加强信息管理，强化督导评估等措施，建立了分级随访管理模式。

结果建立了艾滋病感染者及病人分级随访管理工作网络并制定了工作流程及工作机制，成立了33家随访责任单位；共完成艾滋病病毒抗体检测25 451人，确认阳性45人，快速检测点快速检测1 581人，确认阳性1人，与去年同期相比，艾滋病病毒抗体阳性率差异有统计学意义（P＜0.05）但快速检测点的抗体阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。

对发现的艾滋病感染者及病人转介率100%，随访率100%。

结论双流县的艾滋病感染者及病人分级随访管理模式有助于发现及规范管理艾滋病传染源，值得推广。

[关键词] 艾滋病；分级；随访双流县1995年发现首例艾滋病感染者（有偿献血人员），至2010年底累计报告艾滋病感染者及病人（PLWHA）307人，其中现住址在双流县辖区的有243人，双流县艾滋病疫情形势严峻。

PLWHA作为艾滋病二代传播病例的传染源，对他们的随访管理工作是否到位直接与二代传播病例的出现密切相关[1]。

同时，随着艾滋病的蔓延与传播，以往处在潜伏期的艾滋病感染者以其他感染性疾病就诊于医院，而处在无症状的艾滋病感染者也因为身体的其他问题，如择期手术就诊于各型医院，对这些PLWHA，除积极治疗其原有的疾病外，更要重视及规范管理[2]。

PLWHA随访管理工作是双流县艾滋病综合防治工作中的1项重要内容，但随着每年报告疫情的不断攀升，考核指标的不断提升，现有的随访责任人数量已不能满足随访工作的需要，现有的单一的随访管理模式已不能适应开展综合防治的要求。

目前，以社区为基础的艾滋病防治模式已在国际公共卫生领域广泛应用[3] 。

双流县从2011年开始加大了工作协调力度，整合资源，实行了“重心下沉”的策略，探索了县、乡（街道办）分级随访管理模式，并取得了一定成绩，现介绍如下。

1 PLWHA分级随访管理模式的建立和运作1.1 组织分工由县艾滋病防治工作委员会办公室牵头，负责全县PLWHA分级随访管理工作的组织领导、管理和协调。

县卫生局负责全县PLWHA分级随访管理工作的组织部署，分解目标责任，制定实施方案。

县疾病预防控制中心负责师资培训、技术指导、首次随访、转介和督导。

县级医疗机构负责PLWHA的阳性告知并转介。

各镇及街道办的医疗卫生单位作为主要的随访责任人，承担本辖区内的PLWHA随访工作。

1.2 搭建PLWHA分级随访管理工作网络双流县充分利用辖区范围内资源，发展了PLWHA随访责任单位及随访责任人队伍，至2011年5月，双流县随访责任单位除疾控中心外，还包括1家妇幼保健机构、3家综合医院、2家驻县医院、24家社区卫生服务中心及乡镇卫生院、1家监管场所及1个草根组织。

注重发挥网络中各组织机构的功能，在分级随访管理模式中，有牵头协调单位、有具体负责单位、有技术指导机构、有主要落实单位及补充完善机构、有督导管理机构。

建立了重心下沉、关口前移、组织保障、严格流程、分级管理、责任落实的工作机制。

制定了保密协议、信息安全、告知与转介、督导与评估等痕迹资料的收集方案。

设立了定期培训、定期督导、定期反馈、随时收集、随时整理、及时上报、必要转介等工作制度。

分级随访管理组织机构如图1所示。

1.3 开展人员培训由县疾控中心提供师资，采取现场培训、集合会议等方式，采用小组讨论、角色扮演、集体授课、现场指导等形式，对全县随访责任人及相关检验人员进行了“保密制度、PLWHA的判定标准、沟通交流技巧、阳性告知、随访要求、CD4检测工作要求、结核病可疑症状筛查、密切接触者的追踪及家庭检测、抗病毒治疗前评估、预防母婴传播、个人档案的建立、收集、PLWHA的转介及职业道德与职业素质”等内容的培训。

各医疗单位负责本单位内相关人员的二级培训，在培训中尤其要加强职业道德和保密制度等内容的培训。

1.4 严格工作流程各单位严格按照流程开展PLWHA分级随访管理工作，强调责任落实、分级管理，注重阳性告知。

流程如图2所示。

1.5 加强信息管理为进一步加强信息管理，避免感染者及病人信息泄漏，保障艾滋病感染者及病人的权益，县卫生局与各随访责任单位签订了《保密协议》，制定了严格的保密制度和责任追究制度，与随访责任人员签订保密承诺书。

如有违反协议要求，发生病人信息泄漏、损害病人权益、造成不良后果等安全事件，县卫生局将根据协议追究单位和个人的行政责任和技术责任，如有违法行为，将移交有关部门追究法律责任。

1.6 强化督导评估县卫生局把艾滋病感染者及病人分级随访管理工作纳入公共卫生服务考核内容。

每季度组织县疾控中心对此项工作进行现场督导评估，督导形式包括：查看痕迹资料、现场访谈艾滋病感染者及病人、访谈随访责任人、指标评估等，督导评估结果以简报形式上报，对工作不负责、不认真开展的单位在全县通报批评。

2 结果2.1 检测人数及阳性人数2011年1～5月，共完成艾滋病病毒抗体检测25 451人，确认阳性45人，HIV抗体阳性率为0.18%；其中快速检测点快速检测1 581人，确认阳性1人，快速检测点的HIV抗体阳性率为0.06%。

2010年1～5月，完成艾滋病病毒抗体检测19 996人，确认阳性30人，HIV 抗体阳性率为0.15%；其中快速检测点快速检测1 976人，确认阳性1人，快速检测点的HIV抗体阳性率为0.05%。

与去年同期相比，双流县艾滋病病毒抗体阳性率差异有统计学意义（P＜0.05），说明2011年1～5月的抗体检测阳性率高于去年同期（表1）。

与去年同期相比，快速检测点的艾滋病病毒抗体阳性率差异无统计学意义（P＞0.05），尚不能认为2011年1～5月快速检测点的艾滋病病毒抗体检测阳性率高于去年同期（表2）。

2.2 诊疗人数及结局对发现的45名PLWHA均转介到县疾控中心进行首次随访，转介率为100%，首次随访率为100%。

首次随访后对这45名PLWHA按现住址分类整理，其中现住址在双流县辖区内的为38人，异地或流动的为7人，将这7人按现住址转出，由现住地所在疾控中心协同管理。

同时，在这5个月中，由外地机构报本地的PLWHA47人。

因此，2011年1～5月，现住址在双流县辖区内的PLWHA共计85人。

在这85人中，乡镇卫生院及社区卫生服务中心随访管理78人，监管场所随访管理7人。

同时，在草根组织中确定了9名同伴教育员及2名QQ交流群咨询员，协同随访管理辖区内的PLWHA，成立了1个PLWHA互助小组，开展了定期交流、相互沟通、互帮互助等小组活动。

3 讨论在艾滋病感染者及病人的分级随访管理中，人员经费政策的保障非常关键。

要有足够的随访责任人，才能将原来以疾控中心人员为主的随访模式下沉为以乡镇卫生院及社区卫生服务中心人员为主；要有强有力的经费及政策的支持，才能保证此项工作规范化、常规化及可持续性的发展。

艾滋病随访管理工作需要多部门参与和支持，更需要医务人员具有高度的专业技术水平和责任心[4]。

因此人员培训也非常重要，培训内容应注重可操作性及实用性，培训方式以参与式培训为主，在培训中应强调职业素质培养，在工作开展进程中，应建立定期反馈、定期交流、定期沟通的工作机制，及时发现问题、讨论问题、解决问题。

艾滋病感染者及病人所承受的心理压力远大于其他疾病，一方面，疾病对人体免疫、神经组织的破坏，常常使患者认为自身濒临绝境，另一方面，社会对PLWHA的歧视往往使患者无地自容，一旦HIV信息被泄露，患者将受到来自身体及心理的双重打击，其结果将严重影响到诊疗效果[5]。

因此，应加强PLWHA的信息管理，制定保密制度，强调伦理原则，体现PLWHA的利益最大化。

近年来，我国逐步建立了以政府主导、多部门合作、全社会参与的防治机制[6]。

同样,在艾滋病感染者及病人的分级随访管理中，也非常强调这种机制的体现，有医疗部门、公安部门及非政府组织等的协同合作。

除了24家乡镇卫生院和社区卫生服务中心为主要随访责任单位外，县妇幼保健院、综合医院、驻县医院、监管场所、草根组织作为补充协调随访单位参与到分级随访管理工作中，在阳性告知、转介、特殊区域内的随访、关怀支持及社区建设中发挥了巨大的作用。

在工作流程中，特别注重阳性告知，其中具有初筛实验室的县妇幼保健院、综合医院及驻县医院发挥着重要的阳性告知作用。

发达国家艾滋病防控成功的经验证明，至少有一半以上的PLWHA人群知晓自已的感染状况，才能更多的采取保护家人、朋友乃至他人的措施[7]。

各单位严格按照流程开展PLWHA分级随访管理工作，强调责任落实、分级管理，注重阳性告知。

随着艾滋病防治工作的不断深入，作为艾滋病防治工作体系中重要的组织部分的非政府组织在其中发挥着越来越大的作用[8]。

草根组织作为非政府组织的一种形式，具有较大的灵活性，更容易与PLWHA接触，取得PLWHA 的信任，提高了随访的依从性，加强了PLWHA 的社区建设。

但目前，大多数非政府组织还不成熟，在综合素质、能力建设、人员稳定等方面还需进一步提高，因此应该加强其自身建设，使他们真正促进感染者的自身管理，疾控中心加强对其技术上的支持，定期与非政府组织进行沟通，对其活动、工作方式、工作内空进行评估和监管，努力发挥非政府组织在随访工作中的积极作用[9]。

双流县2011年1～5月的抗体检测阳性率高于去年同期，分析其原因，可能与分级随访管理模式中加强发现PLWHA有关，但不能排除疫情增长因素。

快速检测点的艾滋病病毒抗体阳性率与去年同期相比差异无统计学意义，提示在今后的工作中应拓展快检人群，加强基层医疗机构开展医务人员主动提供艾滋病检测咨询服务工作。

没有哪个机构可能包揽所有的PLWHA随访管理工作，从病例发现、报告到结果告知，首次随访、后续随访、CD4细胞检测、抗病毒治疗转介，每个环节都需要沟通协调，只有通过大量的沟通协调，让各相关机构清楚具体的工作要求及职责，才能做好PLWHA随访管理工作[10]。

因此，在艾滋病感染者及病人的分级随访管理工作中，补充协调单位与主要随访单位之间应建立紧密联系，以保障整个工作流程的逻辑性、连续性和科学性。

在整个艾滋病综合防治中，分级管理模式除运用到PLWHA随访管理工作中，还可推广到高危人群干预、抗病毒治疗及监测检测等工作中。