等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用

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二甲评审检查方法 质量管理工具
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医疗质量建设与持续改进
二甲评审检查方法
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一、追踪方法学介绍----概念
追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人 就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行 力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。
❖ 追踪目的
评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。
评审员将做以下工作：
❖ 尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序； ❖ 评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊
疗和服务中的核心功能； ❖ 评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调； ❖ 识别相关流程的潜在问题
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个案追踪实施 (4)
❖ 追踪过程
❖ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们 的就医经历。
❖ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院 不同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计 这种评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如 何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
➢ 突出“病人安全”和“以病人为中心”的方法之一）
-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》 （卫医管发〔2011〕75号）
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一、追踪方法学介绍----实施步骤
❖ 收集数据； ❖ 优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容（
实施系统追踪
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系统追踪实施指南----系统追踪示意图
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
• • • • • •
环境安全 Environment
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
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priority focus areas，PFA）； ❖ 绘制路线图；
《江西省二级综合医院 ❖ 确定要考评评的审临床标项准目实或施服细务团则队》(clinical/service groups，CSGs)；
❖ 进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等； ❖ 对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断
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个案追踪实施 (3)
❖ 患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准：
❖ 儿科和/或新生儿患者 ❖ 妇产科患者 ❖ 正接受医学影像检查患者 ❖ 正接受康复训练的患者 ❖ 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理） ❖ 当天或第二天出院的患者 ❖ 转科或双向转诊患者 ❖ 从其他机构转入并接受长期照护的患者。
提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
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二、追踪方法的分类和实施
追踪方法
（一）个案追踪
也称患者追踪或客户追踪 ，是指通过选定某特定患者 ，追查该患者从入院(第一现 场)到出院后所接受的所有医 疗服务活动。
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
1one
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系统追踪方法----分类
2 two
药品管理
感染控制
3 three
改进患者安全 与医疗质量
4 four
设施管理和 安全系统
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（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风险 相对较高的流程或功能项目进行追 查，在个案追踪的基础上，关注整 个医疗机构的高风险流程或项目， 重点考察围绕一个共同目标的各部 门单位之间的协同工作情况。
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实施个案追踪
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个案追踪实施 (1)
系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（1/3）
药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更 高层次的药物管理系统分析。
❖ 评价目的
通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险 与质量裂痕。
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个案追踪实施 (2)
❖ 医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工 作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理 者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。
❖ 调查员
调查员包括护士、医师或行政调查员。
❖ 所需资料
所需资料为在院患者的临床病历。
❖ 追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。 ❖ 评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个
追踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
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个案追踪实施----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
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一、追踪方法学介绍
➢ 追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程 中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focus process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。