利尿剂与泌尿系统疾病用药

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二、用药监护——关注电解质和代谢紊乱 （1）低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝 死——与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用。 （2）血糖升高。
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（3）干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛风。
第三亚类
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留钾利尿剂——低效
作用于：远曲小管远端和集合管，减少K+排出。
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特点： （1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。 （2）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。 （3）尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有 关的顽固性水肿——肝硬化和肾病综合征水肿。 （4）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO 生物活性的作用——使心力衰竭者获益。
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2. 5α 还原酶抑制剂 机制——抑制5α 还原酶，进而抑制双氢睾酮（DHT）产生—— 前列腺上皮细胞萎缩——缩小前列腺体积，缓解BPH临床症状。 ①非那雄胺、依立雄胺（Ⅱ型5α 还原酶抑制剂）
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②度他雄胺（I型和Ⅱ型5α 还原酶的双重抑制剂）
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（1）无心血管不良反应，但易引起性功能障碍。 （2）对膀胱颈和平滑肌没有影响——不能松弛平滑肌。 最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要6～12个月，不 适于需要尽快解决急性症状的患者。常作为二线药物，尤其是对 于有性功能的患者。 （3）非那雄胺——促进头发生长
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（3）定期监护血糖——低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。
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（二）减少利尿剂抵抗 单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活 肾素-血管紧张素系统。处理—— （1）合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。
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（2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。
（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。
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与氨基糖苷类\第一、二代头孢菌素类\顺铂合用，可加重耳毒性。
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二、用药监护 （一）定期监护体液和电解质平衡
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（1）定期检查体液、监测血压、肾功能。
过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌 痛或肌痉挛、听力障碍——立即停用。 （2）定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。 低钾血症倾向者——改用保钾利尿剂。
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（4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利。
第二亚类
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噻嗪类利尿剂——中效
1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。 2.噻嗪样作用利尿剂——无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用 机制与噻嗪类相似——吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。
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一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段； 机制：直接抑制远曲小管初段的Na+- Cl-共转运子功能，减 少Na+、Cl-和水的排出。
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二、用药监护 ——警惕诱发心脏疾病的风险和对视力的影响 飞行员应格外注意——需要识别绿色或蓝色灯光引导着陆。
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（二）典型不良反应 1.α 1受体阻断剂——常见：体位性低血压。 2.5α 还原酶抑制剂——性欲减退、阳痿、射精障碍、射精量 减少。
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（三）禁忌证 1.α 1受体阻断剂，禁用于：
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（2）低血压、体位性低血压；近期发生心肌梗死者；
（3）肠梗阻或胃肠道出血患者；阻塞性尿道疾病患者；
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2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂 （1）阿米洛利 ——保钾利尿剂中作用最强。 （2）氨苯蝶啶 ——每天需多次给药。
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（二）典型不良反应 1.十分常见——高钾血症——心律失常。 2.性激素异常——男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性 乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。
利尿剂与泌尿系统疾病用药
第一节、利尿剂
分类
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按作用部位，分为： （1）袢利尿剂——高效。 （2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂——中效。 （3）留钾利尿剂——低效。 （4）碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺。
第一亚类
袢利尿剂——高效
呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。
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―、药理作用与临床评价——作用最强。 （一）作用特点——Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制剂。 机制： 特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。
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临床用于： （1）急性肺水肿和脑水肿。 （2）急、慢性肾衰竭——首选。 （3）明显液体潴留心力衰竭——首选。呋塞米和托拉塞米 特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。 （4）肝硬化腹水。
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（5）加速某些毒物的排泄。
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主要药品——呋塞米\布美他尼 【适应证】
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（1）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水 肿。
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（二）禁忌证： 1.肾衰竭、肾结石 2.代谢性酸中毒 3.严重肝硬化
第二节 抗前列腺增生症药
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一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.α 1受体阻断剂——阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细 胞表面的α 1受体，松弛平滑肌——缓解膀胱出口动力性梗阻。
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适用于：需要尽快解决急性症状者。
分为： 1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂 （螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾） 2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂 （氨苯蝶啶、阿米洛利）
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―、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.醛固酮受体阻断剂 醛固酮——保Na+、H2O,排K+、H+的作用。 螺内酯——醛固酮的竞争性拮抗药——阻止醛固酮-受体复 合物的核转位——拮抗醛固酮。
3.高尿酸血症。 4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应； 依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏。
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（三）禁忌证 1.试验剂量无反应的无尿者；
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2.对磺胺过敏者；
3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者； 4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉 导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。可经母乳分泌。 （四）药物相互作用
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（三）掌握药物治疗的持续时间 （1）5α 还原酶抑制剂作用可逆，维持用药时间必须长久， 甚至终身。 （2）非那雄胺、依立雄胺——起效慢，见效时间3～6个月； 度他雄胺（双重作用）——显效快，1个月内。
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第三节 治疗男性勃起功能障碍药
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勃起功能障碍（ED）的治疗——了解： 1.一线——口服药——选择性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制 剂（XX那非）；雄激素水平降低者——十一酸睾酮。 2.二线——阴茎海绵体内药物注射或经尿道给药——罂粟碱、 酚妥拉明、前列腺素E1。 3.三线——手术。
呋塞米、托拉塞米、布美他尼、 1速效 髓袢升支粗段 依他尼酸 2中效 噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、 远曲小管近端 氯噻酮 氨苯喋啶、阿米洛利 3低效
直接阻滞肾小管管腔Na+通道 远曲小管远端和 集合管 醛固酮受体抑制药
螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、 依普利酮
第四亚类
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碳酸酐酶抑制剂
一、药理作用与临床评价 （―）作用特点——乙酰唑胺
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氢氯噻嗪—— 1.水肿性疾病、充血性心力衰竭 2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用—— ●早期——通过利尿、减少血容量而降压； ●长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用。 尤适用于老年和单纯收缩期高血压。
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3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解？ ——有一定的抗利尿作用。 4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）
（2）预防急性肾衰竭。
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（3）高血压危象。
（4）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。 （5）抗利尿激素分泌过多症。 （6）急性药物及毒物中毒。
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【注意事项】 （1）为避免夜尿过多，应该白天给药。 （2）可引起光敏反应，注意防护日光照晒。 （3）从卧位或坐位时动作要徐缓——预防体位性低血压。
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——用于雄性激素源性脱发。
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3.植物制剂——普适泰——由几种花粉提炼。 机制复杂。 疗效和5α 还原酶抑制剂及α 1受体阻断剂相当。 不良反应：几乎无。
小结
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代表药
机制
X唑嗪；坦洛 （1）α 1受体 松弛前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压 新、西洛多 阻断剂 力——减少动力因素。 辛 （2）5α 还原 非那/依立/ 干扰睾酮对前列腺的刺激，减少膀胱出 酶抑制剂 度他雄胺 口梗阻——减少静力因素。 （3）植物制剂 普适泰 不清
坎利酮与坎利酸钾： （1）坎利酮 ——螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的坎 利酸，与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射，且在体内可再转化 为具有活性的坎利酮而发挥作用。 （2）坎利酸钾——利尿作用稍弱。
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依普利酮： 对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄 体酮和雄激素受体的亲和性较低 ——克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。
（4）12岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女。 2.5α 还原酶抑制剂 ——禁用于妇女、儿童。
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二、用药监护 （一）明确用药指征 5α 还原酶抑制剂——仅适用于前列腺增生>40g者。 （二）联合用药必须有明确指征： 1.前列腺体积增大； 2.下尿路症状、临床进展风险大； 3.PSA和症状严重者。