学生请假期间安全责任书

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学生请假期间安全责任书

学生，系开发区一中七年四班在籍学生，该生因个人原

因，需向班主任及学校长期请假，请假期间学生人身安全由家长负责，与班主任及学校无关。在请假期间，该生及其家长保证该生不会出现违法、违纪现象。如出现此现象，该生将自动取消学籍。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

教导处主任：

2014年7月3日

家长联系电话：