产科护理病例书写要求

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剖宫产个案护理病历书写范文

剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。

1. 患者姓名：李某。

2. 性别：女。

3. 年龄：28岁。

4. 民族：汉族。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：公司职员。

7. 住院号：123456。

8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。

1. 现病史。

- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。

患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。

2. 既往史。

- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

3. 家族史。

- 家族中无遗传性疾病史。

三、身体评估。

1. 生命体征。

- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

2. 产科检查。

- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。

3. 全身检查。

- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。

心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

四、术前护理。

1. 心理护理。

- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。

护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。

同时，介绍成功案例，增强患者的信心。

患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。

2. 术前准备。

- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。

- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。

- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。

- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。

五、手术情况。

1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。

3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。

护理病历模板

护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。

Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。

（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。

患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。

**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

病历的书写规范

病程记录
❖ （4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批（缺批文乙级）
❖ （5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报医务处审批（缺批文乙级）
病程记录
❖ 13.手术记录 ❖ （1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情
况下由第一助手书写时，必须有手术者签名（缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级） ❖ （2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等
病程记录
❖ （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析
❖ （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
病程记录
日常病程记录 ❖ （1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1
次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。病情稳定的患者，至少3天记录1次 ❖ （2）新患者入院后连续记录3天病程记录 ❖ （3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征、分析其原因 ❖ （4）记录重要的辅助检查结果及临床意义
病程记录
❖ 7.疑难病例讨论 ❖ 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人（和主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等（对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论乙级）
病程记录
❖ 8.抢救记录 ❖ 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情
病程记录
❖ 18.手术风险评估记录 ❖ （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术

妇产科护理病历模板范文

妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。

3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。

产科护理病例书写要求

异常曲线
胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在原处不下降，达1小时以上
异常曲线
第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时
异常曲线临产意义
产程图正常：可经阴道分娩单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩活跃期延长：可能产钳分娩活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产活跃期停滞：剖宫产
组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、
宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫收缩持续时间曲线
两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线
需要注意：孕周，是分娩当天的孕周
胎次，产次，孕次如实填写
起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒或以上，间隔5-6分钟或以上
先露用蓝×表示，宫口扩张情况用红o表示
产程观察与分娩记录
异常分娩指征：异常分娩包括会阴侧切术、产钳术、胎头吸引术
侧切指征：会阴水肿、炎症、会阴缺乏弹力、耻骨弓过低、胎头位置不正、胎儿过大、胎儿娩出过速、产妇产力不足、35岁以上高龄初，合并心脏病、妊高症、胎儿现异常，如胎心过快、过慢，羊水混浊不清、混有胎儿粪便，需及早结束分娩
产科病例书写要求
目前需要书写
产程观察记录表产程观察与分娩记录产程图新生儿记录
产程图
产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩过程中的时间概念，在头位分娩的过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系。能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。
正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇心理四个要素，任何一个因素存在异常，都会影响产程进展。产程图的应用，便于发现产程变异，有利于及早处理
终点：红圈在外，蓝×在内，标在相应的格上，红虚线向下，底端画箭头。
正常产程图
异常曲线

产科病历

第二十四节产科病历产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。

高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。

产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

妇产科护理病历范文

妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位2.妊娠高血压疾病，产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一，病例特点：1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.3，否认高血压史及抽搐史.4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型二，诊断与鉴别诊断：1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.符合标准的妇产科规范护理病历1份.医病历书写范文.病案书写张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

妇科病历书写规范

妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。

正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。

本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。

一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。

姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。

年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。

性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。

二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。

主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。

现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。

在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。

同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。

如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。

现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。

伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。

无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。

三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。

既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。

个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。

在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。

如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。

个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。

有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。

四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。

产科病历模板

产科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：联系方式：
主诉：
患者主诉，（患者自述的症状和不适）。

现病史：
患者病情始于（时间），起病缓急，有无明显诱因，主要表现为（症状描述）。

病情发展至今，是否有加重或缓解，伴随症状如何。

既往史：
1. 个人史，包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等；
2. 婚育史，包括婚姻状况、孕次、产次、流产次数等；
3. 过敏史，对药物、食物、环境等是否有过敏史；
4. 疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。

家族史：
患者父母及兄弟姐妹是否有遗传疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

体格检查：
一般情况，患者神志、精神状态如何，面色、皮肤黏膜、全身情况；
生命体征，血压、心率、呼吸、体温；
查体，头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等系统查体情况。

辅助检查：
根据患者病情需要，进行相应的实验室检查、影像学检查等。

初步诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

治疗方案：
根据患者的病情，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。

随访计划：
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

注意事项：
对患者的注意事项和宣教内容。

签名：日期：
以上是产科病历模板的内容，希望对大家有所帮助。

产科病历的记录对于患者的诊断和治疗非常重要，希望医护人员能够认真填写，以保障患者的健康。

妇产科护理病历范文

妇产科护理病历范文患者编号：XXXX年龄：XX岁入院日期：XXXX年X月XX日主诉：患者主诉停经X月后出现不规律阴道流血和腹痛。

病史：患者既往月经规律，G1P0（即怀孕一次，未生育）。

停经后曾于家附近妇产科诊所进行检查，确认为妊娠。

近期出现阴道流血和腹痛后，来我院就诊。

查体：体温XX°C，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

腹部轻压痛，无反跳痛。

妇科检查发现宫颈口闭合，子宫大小与停经月份基本相符。

辅助检查：B超示子宫内妊娠，胚胎存活，可见胎心搏动。

血hCG水平升高。

诊断：先兆流产。

治疗计划：1. 卧床休息，避免剧烈运动。

2. 给予黄体酮治疗。

3. 密切观察阴道流血和腹痛情况，定期复查B超和血hCG。

4. 饮食营养丰富、均衡、含充足的维生素E和叶酸的饮食以辅助缓解妊娠的轻微不适症状和预防先兆早产等情况；还需禁烟戒酒以防治相关症状加重或是引起其他症状。

5. 心理护理：加强与患者的沟通，缓解其紧张情绪。

护理记录：执行治疗计划，密切监测患者生命体征，每日询问并记录阴道流血和腹痛情况。

保持病房整洁、安静，提供心理支持，帮助患者树立信心。

出院指导：1. 继续卧床休息，避免剧烈运动和性生活。

2. 定期复查B超和血hCG。

3. 如出现阴道流血增多或腹痛加剧，立即就诊。

4. 保持良好心态，积极面对治疗。

5. 注意饮食均衡，补充充足的营养。

6. 遵医嘱按时服药，不可自行停药或更改剂量。

7. 如有任何不适或疑问，及时与医护人员联系。

以上为妇产科护理病历范文，仅供参考。

在实际医疗过程中，应根据患者的具体情况进行个性化诊断和治疗。

妇产科病历书写[1]

体格检查
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110
mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。
分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。
初步诊断
1、妊娠38+2周，G1P0，LOA，待产
2、妊娠高血压综合征，重度
于XX/ 李XX
2010－8－1
12：00
患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠38＋2周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于2010－8－1 11：20急诊入院。入院查血压170／ 110mmHg,下肢水肿（＋＋），胎位LOA，胎心率140次／分，有不规律宫缩，肛查先露－2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(++)。初步诊断:1.妊娠38+2周，G1P0， LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。
酒嗜好。月经史： 12 3-5 ／ 28-30 ，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。父 58 岁，体健。母 57 岁，有高血压史 5 年，最高达 180/120mmHg 。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项

（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
（四）危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。

人流病历书写要求

人流病历书写要求
人流病历书写的要求主要包括以下几点：
1. 内容要求：病历的内容应包括患者的年龄、病史、过敏史、身体状况等资料，以及手术过程中的情况、手术结果、术后注意事项等。

2. 格式要求：病历的格式应符合相关规定，包括封面、正文、手术记录、手术后医嘱等部分。

3. 语言要求：病历应使用简洁、明了的语言，避免使用过于专业的术语。

4. 书写要求：医生在书写病历时，应按照规定的格式和内容进行填写，保证信息的准确性和完整性。

同时，也要注意字迹清晰、易于辨认。

5. 保密要求：病历属于患者的个人隐私，医生在书写和保管过程中应严格遵守保密规定，防止信息泄露。

6. 归档要求：书写完毕后，病历应及时归档，以便后续的查询和使用。

总之，人流病历书写要求非常严格，医生需要认真、准确地填写相关信息，确保病历的真实性和完整性。

同时，也要注意保护患者的隐私和安全。

病历书写注意事项

病历书写注意事项1、72小时谈话，入院3天内手术的病人不需要书写（可用术前谈话代替）。

2、平产、引产包括药流加钳刮术病人均须写病程录，平产病人书写分娩记录后病程录可以不用写（无异常情况）；无异常的待产病人3天后可以每隔3日记录一次。

3、编码：有2张以上的“病程录”、“医嘱单”需要编码，单页不需编码，大病史及病程录需要分开编。

4、剖宫产病人无异常情况可以写社会因素。

5、抗生素使用需写明原因，包括平产、钳刮及引产病人。

6、有侵入性操作（包括钳刮、引产、平产接生）均需要化验HIV 、HA V、RPR。

7、主治医师查访入院48小时内完成，主任医师查访入院3天一次，以后5～7天一次。

8、产程图：进入正式产程即需产程图。

9、急诊手术不需写术前小结。

护理1、p rn执行后，护士应当提醒医师在临时医嘱单上增开医嘱，并签执行时间及签名。

2、要求每个新生儿写病情交接班记录。

3、剖宫产手术病人体温单写“手术分娩”，时间具体到分，更合理。

4、按浙江省医疗文书书写版本，临时医嘱单上的所有医嘱都因有具体执行时间、执行人签名，如：病人送手术室时间、备皮、留置导尿、胃肠减压、肌注、静脉注射等。

另外，多组液体同时开出时，医嘱单上的签名可根据单位排班情况由一人同一时间填写，但输液巡视卡上应谁接瓶，谁签名，并且巡视卡要保存一周年。

5、体温单上出入院、手术等字眼用红笔描写。

6、危重护理记录单上有统计24小时出入量、尿量的，体温单下栏也要填写。

7、平产分娩不用在体温单上写分娩后天数（按浙江省医疗文书书写标准）。

在院病历排列顺序：平产：……住院记录――告知书――同孕妇家属谈话记录――72小时谈话记录――护理文书――住院病人须知――检查单――化验单……剖宫产：……住院记录（按日期先后）――告知书――同孕妇家属谈话记录――72小时谈话记录――术前谈话记录――麻醉知情同意书――麻醉记录单――手术护理单――手术记录单……归档病历：一、平产：1、首页。

产科住院病历及有关表格书写要求

产科住院病历及有关表格书写要求(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。

三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。

早孕反应与胎动开始日期。

妊娠早期有无病毒感染可能或病史。

有无长期服用镇静药、激素、避孕药。

有无接触大量放射线或其他有害物质。

有无烟酒嗜好，有无吸毒史。

孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。

2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。

是否近亲结婚，计划生育情况。

逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。

有无家族遗传病史。

3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。

检查身高、体态等。

腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。

骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。

直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。

4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。

产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。

产科护理病历模板范文

产科护理病历模板范文前言产科护理病历是对产科病人的诊疗情况进行记录和归档的重要文档。

一份完整的产科护理病历能够提供详细的病人信息、医生诊断、治疗方案以及疾病发展的变化情况。

本文档将介绍一个产科护理病历的模板范文，以供参考和使用。

病人基本信息•姓名：李某某•年龄：32岁•性别：女性•住院号：CK2021001•病床号：A302•入院日期：2021年1月1日•主诉：孕36周，分娩困难•个人史：无特殊情况•家族史：无特殊情况临床诊断•孕36周，分娩困难•子宫颈扩张不全诊疗过程1. 2021年1月1日•进行初步体检，检查病人身体状况以及孕期情况。

•监测宫缩，发现宫缩痛不规则，宫颈口扩张1cm，子宫口无明显变化。

•安排病人入住产科病房，进行进一步观察。

2. 2021年1月2日•每隔4小时检测一次宫颈扩张情况，发现宫颈口扩张至3cm，宫颈长度缩短至2cm。

•病人开始出现规律宫缩，频率为每10分钟一次，每次维持20秒。

•拟安排病人进行阵痛诊断，以确定是否进入分娩阶段。

3. 2021年1月3日•进行阵痛诊断：持续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持30秒。

•子宫颈扩张至5cm，宫缩痛逐渐加剧。

•拟安排病人进行阵痛缓解治疗，减轻疼痛感。

4. 2021年1月4日•继续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持40秒。

•子宫颈扩张至8cm，宫缩痛加剧。

•安排病人进入产房进行顺产。

5. 2021年1月4日•顺产进行中，产程顺利进行。

•产妇出生一名女婴，APGAR评分10分。

•产妇分娩过程无明显并发症。

处理和护理•2021年1月1日：安排病人入住产科病房，进行产程观察，嘱咐家属保持室内安静。

•2021年1月2日：进行阵痛诊断，安排病人进行产程缓解治疗，并根据产妇需求提供相关帮助和支持。

•2021年1月4日：安排产妇进入产房进行顺产，提供必要的产房设备和医疗器械，确保产妇和胎儿安全。

结论本文档提供了一份产科护理病历模板范文，记录了一个孕32周妇女因分娩困难入院并完成了顺产的过程。

产科分娩记录书写标准

产科分娩记录书写标准
一、病历的书写要求是什么？
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历书写原则及基本要求。

(一)病历书写原则
病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。

根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

这12个字就是病历书写的基本原则。

1.客观
客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。

从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。

从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。

2.真实
真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。

对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。