学生健康档案卡模版
学生身体健康状况档案表
附件1：
XXXXX学校学生身体健康状况档案表
1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。
2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。
3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。
4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。
5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。
学生健康档案
建卡单位：硕果文武学校建卡时间：2017年月日
学生基本资料
班级：
姓名：
性别：
民族：
出生年月日：年月日
身份证号码：。
籍贯：
省县
通讯地址：。
家庭电话：
父亲姓名：：
父亲电话：：
母亲姓名：：
母亲电话：：
其他联系人：
电话：：
身高：cm
体重:Kg
测量时间:年月日
学
生
健
康
史
孩子现在的身体状况如何：健康（）重大疾病（）重大伤害特殊疾病（）残疾（）
孩子现在或曾经有下列病症吗？在（）打√
基本类型发ຫໍສະໝຸດ 时间目前状况心脏病（）肾病（）糖尿病（）
癫痫（）脑残（）高血压（）
贫血（）白血病（）血发病（）
精神病（）甲亢（）输血史（）
结核病（）胃溃疡（）哮喘病（）
肝炎（甲乙丙丁）
其他，请注明级别名称：
年
月
日
仍治疗中
（）
已痊愈
（）
手术史手术名称：
手术时间：
年月日
治疗中
已痊愈
药物或食物过敏：
药物或食物过敏名称：
残障者请注明部位及级别：
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
学生健康卡模板(新版)
2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；
3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后满14天方可申请返回学校；
4.如从境外或湖北地区返惠，需要自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；
5.如有接触过疑似或确诊的病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；
学生有无开展新冠肺炎核酸检测？
如有检测，结果如何？
□有□无
□阴性 □阳性
近14天内，家庭成员有无出现以下情况？
□发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力
□以上都无
近14天内，学生及家庭成员是否到过境外（含港澳台）或湖北地区？
□有
□没有
近14天内，学生及家庭成员是否接触过疑似或确诊的病人？
□有
□没有
6.如有外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。
近14天内，学生及家庭成员是否接触过境外（含港澳台）或湖北地区来人？
□有
□没有
本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。
XX市学生健康卡
学校名称： 填报日期：
姓名
性别
籍贯
班级
联系电话
身份证号
现住址
寒假期间
有无外出
□无外出
最近一次何时返回惠州
□有外出
①月日至
②月日至
外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）
目前，学生本人身体健康状况
□健康，无症状
学生健康档案卡-模板
学生健康档案卡
学生姓名
性别
出生年月日
班级户籍所在地Fra bibliotek家庭地址联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾
病或特异体质
备 注
特 别 说 明
尊敬的家长，为了便于学校在体育课及其他活动时能考虑到您孩子的特 殊情况，以及平时更好的照顾您的孩子，我们特向您采集孩子的基本情况.请您务必如实填写，如因填写不实产生不良后果自负。我们将依法妥善保管 与使用这些信息。
学生健康档案表模版
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部园）学生体质健康档案表
学校： 建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高 ：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
身分证号码：
联系方式：
母亲姓名：
身分证号码：
联系方式：
其它监护人：
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是 □否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
学生健康档案表模版
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
□哮喘病 庚）
年 月 日
□仍治疗中
□己痊愈
年 月 日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
请在对应重大疾病二能否从事体育锻炼请在对应的心脏病学孩子现肾病药物或食物过敏史病史
红太阳（幼儿园）学生休质健康档案表
学校： 建档日期： 年 月 日
学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ生 基 本 资 料
编号：
姓名 性别 民族
出生年月曰： 年 月 日
身分证号码：
年级 班级
籍贯： 省 县（市区）
乡（镇） 村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高： 体重： 血压：
肺活量： 视力：左 右：
学 生 健 康 史
一、 你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
二、 能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
□能 □可以从事非剧烈体育运动
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病 □甲亢
□结核病 □胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
□手术史手术名称：
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
身分证号码：
联系方式：
学生健康检查档案卡
学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。
学生健康档案表-模版
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
□手术史手术名称：
□药ห้องสมุดไป่ตู้或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
□哮喘病 庚）
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
学健康档案表
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名性别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
学生健康档案卡 (1)
它ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
说
明
学校学生健康档案卡
建档日期：年月日
姓名：性别：出生：年月日民族：籍贯：
班级：班主任：电话：
目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病：□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症□其它：________________________
是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中：兄弟姐妹
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它：
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它：
每天睡眠小时；最短小时；最长小时；
主要休闲活动：课外学习(补习)：
学习成绩：□优秀□良好□一般□较差
学生健康卡模板（新版）
学⽣健康卡模板（新版）
姓名
性别
□男
□⼥
返校前居住地
省
市（州）
县（区）
街道（乡）
社区（村）
□⾼风险地区□中风险地区□低风险地区
健康状况
本⼈返校前14天⾝体健康状况
□健康
□患
病（请填写）
家庭成员⾝体健康状况
是否接触过疫情防控⾼危⼈员
（含确诊⼈员、疑似⼈员及境外回国⼈员）
□是接触⽇期：
□否
居家或医学隔离情况
□有
起⽌⽇期：
□没有
签名：
返校审核
□同意□不同意返校
签名：
学校主要领导审核意见
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地⽅需如实填写；⾼、中、低风险地区的界定可通过健康码、互联⽹查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别，⽬前四川省各县（区）均为低风险地区。
健康卡（学⽣）
就读年级
学校
年级
班
监护⼈确认以上情况的真实性、准确性并负责。
班主任审核意见。
学生健康档案表-模版
□ 残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
学健康档案表
学校： 建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高 ：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是 □否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
学生健康档案表-)
学
生
基
本
资
料
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身高 ：体重：
肺活量：视力：左右：
学生Leabharlann 健康史一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
三、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
学生健康档案表1
档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。
学生健康档案表样表
学
生
基
本
资
料
姓名
性别
父亲
姓名
联系电话
班级
民族
母亲
姓名
联系电话
出生年月
其他
联系人
联系电话
家庭住址
是否
走读
是否留守
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、
你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾 病 类 别
发生时间
目前状况
□ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病
_____年____月___日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史_______________
□ 过敏药物及食物名称_________________
□ 残障者请注明部位及级别：______________________
学生个人需注意事项：
学生签字： 年 月 日
家长结合医嘱须提醒孩子注意事项：
□ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压
□ 贫血 □ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史
□ 结核病 □ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它─请注明疾病名称___________________
______年____术名称：________________
家长签字： 年 月 日
班主任须提醒学生在校应注意事项：
班主任签字： 年 月 日
年级部意见：
年级主任签字： 年 月 日
请学生、家长如实填写，如隐瞒不报，后果自负！
小学学生健康档案卡
特殊情况：
生活与学习
目前居住：家里祖父母家外祖父母家其它亲友家住校 其它：
环境：独用房间共用房间宽敞拥挤安静嘈杂 其它：
每天睡眠 小时 最短 小时 最长 小时
主要休闲活动： 课外学习（补习：
学习成绩：优秀良好一般较差
其它
小学学生健康档案卡
建档日期： 年 月 日
姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 籍贯：
班级： 班主任： 电话：
目前健康状况：很好良好普通较差很差
曾患特殊疾病：无脑炎癫痫心脏病过敏症肺结核小儿麻痹症其它：
是否独生子女：是否 同胞人数： 人，其中：兄 弟 姐 妹
家庭情况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
返校师生健康档案卡
返校师生健康档案卡
建档单位：编号：
基本信息
1.姓名：
2.身份证号：
3 .性别：口男□女
4 .出生日期：年月日，年龄：
5 .省外（省内中风险地区）住址：省市县（区）乡（街道）村（小区）
6 .联系电话：7.返泾时间：年月日
8 .返泾方式：口火车□飞机□长途客运口自驾□其他
9 .健康状况：口无症状□其他症状□疑似病例口确诊病例其他症状表现：口发热：最高温度C
□寒战口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛
口头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促口呼吸
困难口胸闷口胸痛口结膜充血
□恶心□呕吐口腹泻口腹痛□其他
10 .是否发病：口是□否发病后是否就诊：口是口否如是，首次就诊日
期：年月日，就诊医院名称：
11 .是否医学观察：口是□否，如是，观察开始日期：年月日
12 .是否住院：口是□否，如是，医院名称：住院日期：年月日
危险因素与暴露史
13 .假期是否曾前往湖北（武汉）等重点疫区：口是口否
14 .是否接触过湖北（武汉）相关人员或发热、咳嗽及呼吸道症状人
员:口是□否
15 .是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者：口是口否
接触对象信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：
16 .泾阳本地密切接触者信息：
（1）姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：工作/学习单位：健康状况：
（2）姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：工作/学习单位：健康状况：。
学生心理健康档案卡
□较差 □较差
□很好 □较好 □一般 □较差 □很差 很差 （主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行了解）
关注 程度 评估
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生健康档案卡
建卡学校：初次建卡时间：20年月日
学生姓名
性别
出生年月日
班级
户籍所在地
家庭地址
联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响正常学习的疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾病或特异体质
备注
特别说
明ห้องสมุดไป่ตู้
尊敬的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾害时学校能及时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发生意外伤害或其他突发事件，以及您的孩子未及时到校或擅自离校时学校能及时地与您联系，同时，也为了便于学校在安排体育及其他活动时能考虑到您的孩子的特殊情况，以及平时更好地照顾您的孩子，我们特向您采集孩子地基本情况以及您的联系电话。请您务必如实填写，所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任。我们将依法妥善保管与使用这些信息。如果您知道您的孩子有心脏病等不适合剧烈运动以及癫痫等需要学校老师特别关照的特殊疾病和特异体质，请务必告知学校。