强直性脊柱炎的康复

• ①常规X线片 临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解关节、 坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位，主要观察有无韧带钙 化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。
MRI和CT检查
•
骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨质的水肿、脂肪变等急慢性炎症改变， 以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变，因此能比CT 更早期发现骶髂关节炎。CT分辨力优于X线片。
• （1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善； ②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性 别正常人。
• （2）放射学标准：（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级 或单侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎 • （3）诊断：①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上） 临床标准者。②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放 射学标准而不伴任何临床标准者。
• 慢性腰痛、晨僵、不适是十分常见的临床症状，各个年龄均可发生， 多种原因，如外伤、脊柱侧弯、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等， 皆可以引起，应注意鉴别。 • 对青壮年来说，外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明 确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。
• 有时椎间盘病和本病临床上不容易鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。
起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严 重。发病年龄多在20~30岁，16岁以前发病者称幼 年型强直性脊柱炎，40岁以后发病者称晚发型的 强直性脊柱炎，临床表现常不典型。
骨关节外表现 骨关节表现
骨关节外表现
• • • • • • 急性前色素膜炎 心脏瓣膜受损 肺受损 IgA肾病 肠道病变 淀粉样变、马尾综合征等
• 纽约标准：
• （1）临床标准：①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限； • • • • 0级位正常； Ⅰ级位可疑； ②腰背痛病史或现在症 ③第4肋间隙测量胸廓活动度＜2.5cm。
• （2）骶髂关节X线表现分级：
•
• •
Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；
Ⅲ级为明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬 化、关节间隙增宽或狭窄等1项或1项以上改变，部分强直 Ⅳ级为严重异常，完全性关节强直。
• 部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋、膝或踝关节 痛，常为非对称性、反复发作与缓解，较少伴发骨关节 破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。 • 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨 折
骨关节表现
• 中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎
•Biblioteka Baidu
•
肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎＋附着点炎
泽泻10克、茯苓15克、丹皮10克、龟版12克、知母12克、杜仲15克、川牛膝12克
)
• AS属正虚邪实，本虚标实之证。先天禀赋不足，肾督亏虚为本，寒、湿、热、
痰、瘀为标。早期多以邪实为主，缓解期或中晚期，多以正虚为主，针对AS的 病因特点进行辨证施治或辨病施治，或治标，或治本，或标本兼顾，就能扶正 祛邪，调节机体整体功能。 • 如患者尚处于急性活动期，关节肿痛重，或发热、眼部病变或其它脏器病变等 全身症状明显时，应选用非甾体抗炎药，或小量、短程激素或免疫抑制剂治疗， 使患者的炎症尽快得到控制。长期服用非甾体抗炎药、激素或免疫抑制剂，须 加用中药健脾和胃、顾护正气，减少西药的毒副作用。 • 许多中药具有双向调节免疫的作用，长期应用这类药物，能改善机体的免疫状 态，亦可控制病情发展；运用扶正中药，可延长本病的缓解期，减少疾病反跳； 应用清热解毒药物，可降低血沉、C反应蛋白。
） ） ）
• 湿热浸淫型——四妙丸加味（苍术10克、黄柏10克、川牛膝15克、薏苡仁30克、鸡
血藤30克、栀子10克、川断10克、乳香8克、没药8克、杜仲10克
• 瘀血阻络型——身痛逐瘀汤加减（当归10克、川芎12克、桃仁10克、红花10克、
没药10克、五灵脂10克、牛膝15克、秦艽10克、土鳖虫10克、羌活10克、地龙15克、香附15克
• (3) Keitel功能试验：是评定脊柱功能的试验，主要包括枕墙距、 SchoberWright征、地距离、胸围呼吸差、单腿站立及下蹲等。具体评定方法见表。最 高分为18分,0分为正常，分数越高表示障碍越严重。
试验 3 Schober- Wright征 指尖与地面距离 枕墙距 胸围呼吸差 单腿站立 下蹲 <2cm >30cm >3cm <2cm 完全不能 1/4蹲
外周关节（膝关节等）
其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形
成等
中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎) 和附着点炎
肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜 炎＋附着点炎
外周关节（膝关节等）
其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间 盘炎, 假关节形成等
实验室和影像学检查
一、实验室检查 • 无特异性或标记性指标。类风湿因子阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫 球蛋白（尤其是IgA）升高。90％左右患者HLA-B27阳性。 二、影像学检查 • 放射学骶髂关节炎是诊断的关键。
• 1) Schober实验(腰椎活动度试验)：患者直立位，在髂嵴连线与正中线交点向 上l0cm处及向下5cm处分别画一线作标志。令患者腰椎前屈(保持双膝伸直)，在 弯腰情况测量两点之间的距离，如大于14cm则表明患者腰椎前屈功能良好，如 小于14cm表示胸腰椎前屈功能受限。
• 2)指地距离(脊柱前屈功能评定)：用以评定前屈功能。患者直立位，膝关节伸 直，向前用力弯腰以中指指尖触地，测量中指尖与地面距离，正常为0-10cm， 距离越大说明脊柱前屈功能障碍越严重。注意髋关节病变将影响结果。
中医
• 强直性脊柱炎属于中医“痹证”“龟背风”“竹节风”“骨痹”、 “尪痹”等范畴。
• 中医认为本病内因先天禀赋不足，肾精亏虚，督脉失养，外因风寒
湿邪或湿热乘虚侵袭，或房室不节、惊恐、郁怒、病后失调等。
• 寒湿痹阻型——蠲痹汤加减（羌活15克，独活15克、桂枝10克、秦艽12克、当归12
克、川芎10克、海风藤15克、桑枝12克、乳香9克、木香9克
• 肾督亏虚型——独活寄生汤合青娥丸加减（独活15克、细辛3克、杜仲15克、
桂枝10克、桑寄生15克、牛膝12克、熟地12克、补骨脂10克、核桃仁15克、秦艽15克、防风12克、 川芎10克、赤芍15克、党参10克、茯苓15克
)
• 肝肾阴虚型——杞菊地黄丸加减(枸杞子12克、生地１2克、山萸肉12克、山药20克、
• 刺络拔罐 • 选取膀胱经及督脉经上的穴位，每次选取30个穴位，常规消毒，先 刺1——2针，浅刺，以少量出血为度，刺后，将罐拔于所刺部位上， 留罐10min，取罐后常规消毒。间隔3——5天1次，五次为一个疗程。 • 中药熏蒸 • 中药塌渍 • 针刀 • 选取4号0.6针刀，严格消毒。帮助患者摆放合适的体位，按照局部 痛点，完成定点后常规消毒铺巾，以1%利多卡因实施局部浸润麻醉， 以小针刀刀尖垂直靶点方向刺入，再以小针刀每次每穴切割剥离 2——5次出针。
•
（3）诊断：
• ①肯定强直性脊柱炎：双侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎伴1项（及以上） 临床标准，或单侧Ⅲ－Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第①项或②＋ ③项临床标准者。 • ②可能强直性脊柱炎：双侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者。
• 1966年纽约标准不利于早期诊断。 1984年修订的纽约标准有利于 诊断较为早期病例，内容包括：
30%左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33% 的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统 异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉 异常及肌肉萎缩和淀粉样变。
骨关节表现
• 早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、 双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症 状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非 甾体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可 有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情 进展，整个脊柱常自下而上发生强直。 • 最典型和常见的表现为炎性腰背痛。其他部位附着点 炎多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋 连接、脊椎骨突、髂脊、大转子和坐骨结节等部位。
强直性脊柱炎的康复
• 强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节受累为主，可伴 发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性 自身炎症性疾病。
• 典型病例X线表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。
• 本病临床表现为脊柱各关节及关节周围组织的侵袭性炎症。一般 先侵犯骶髂关节，其后由于病变发展逐渐累及腰、胸、颈椎，出 现小关节间隙模糊，融合消失及椎体骨质疏松破坏、韧带骨化， 终致强直或驼背固定。
夜间持续疼痛，严重影响睡眠：3分
(3)脊柱痛评定:触诊和叩诊无疼痛:0分 触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛:1分 触诊和叩诊或活动时有中度疼痛:2分 轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限：3分 轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛：4分
• 2、功能检查与评定 • (1)脊柱运动功能：除了常规的颈、胸、腰椎前屈、后伸、侧弯及旋转功能的测 定外，常用的评定有以下几项。
在我国患病率约为0.25％左右。约90% 患者HLA-B27阳性，而亚洲普通人群 HLA-B27阳性率仅为4％~8％左右，提 示本病与HLA－B27相关。 20%左右的患者有家族聚集患病现象。
• 迄今未明，一般认为，本病是一组多基因遗传病。除与 MHC Ⅰ类基因HLA-B27相关外，可能还和HLA区域内以 及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态性相关，迄 今已发现28种以上的HLA-B27亚型。 • 环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、 某些肠道病原菌如志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等感 染有关。推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫 应答，造成组织损伤而引起疾病。
评分 1 ≥2,<4cm >10,≤30cm >0,≤3cm <4cm 单侧不能 半蹲 0 ≥4cm <10cm 0cm ≥4cm 双侧均能 全蹲
• (4)其他功能评定：包括“4”字实验、骨盆分离挤压试验、四肢关节活动范围 测量、肌力训定、心肺功能检测等，可根据情况选择运用。
诊断和鉴别诊断
• 诊断 常用 1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。
二、非药物治疗
• 温针灸 选穴：大椎 至阳 腰阳关 操作：待针刺得气后，点燃2cm左右艾条，将点燃的艾条套进针柄予 以针灸治疗。每次治疗时间20min，每日治疗1次 作用：温针灸治疗过程中，在常规针刺治疗的基础上，借艾灸火给 穴位经络以温热刺激，进而发挥出更为强大的温通经络、行气活血、 祛湿逐寒的功效。 • 推拿 选穴：腰背夹脊穴 环跳 秩边 委中 阳陵泉 足三里 双侧髂后上棘 以及关节痛点阿是穴
早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别，可行 类风湿因子、HLA－B27以及有关影响学检查。
治疗
一、药物治疗 二、非药物治疗 三、外科手术 四、心理治疗
一、药物治疗
西医
（一）非甾体抗炎药（NSAID） 推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨 僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状的患者倾向于用 NSAIDs维持治疗。 • （二）改变病情抗风湿药（DMARD） • （三）抗TNF拮抗剂治疗 • （四）糖皮质激素
康复评定
• 1、疼痛评定 (1)总体疼痛评定：采用目测类比评分法，在纸上或尺上画一条10cm长的直线，左端 表示无痛，右端表示剧痛，让受试者根据自己体验到的疼痛程度用手指或笔在线上 画出某一位置，再进行测量、分析、治疗。 (2)夜间痛评定:总体上无疼痛:0分 有时有疼痛:1分 经常疼痛或断断续续疼痛，通常影响睡眠：2分
• 3)脊柱侧屈评定：患者直立位，尽可能的侧屈脊柱，测量侧屈侧中指指尖与地 面的距离。
• 4)下颌胸骨距：此法主要评定颈椎前屈功能。患者取坐位，颈部前屈，测量下 颌至胸骨体上缘距离，正常为0cm，大于0cm为异常。 （2）胸廓活动度评定：患者直立，在第四肋间隙水平(女性乳房下缘)测量深吸气 不时的胸围差，差值<25cm则表示胸廓活动度减小，活动受限。