MRI引导的妇科肿瘤插植放疗-程光惠

MRI 引导下的妇科肿瘤插植放疗北京·协和2015.11.28吉林大学放射治疗科中日联谊医院白求恩第三医院程光惠主要内容⏹IGABT 的概念⏹MR-IGABT 在妇科肿瘤中的应用⏹存在问题IGART 与IGABTIGRTIGART ：图像引导自适应放疗，主要分为IGRT 和ART 两个方面解决靶区勾画精确性问题ARTIGART解决分次间的靶区位置和形态变化问题3D-IGABT ：图像引导的自适应近距离放射治疗主要分为IGBT 和ABT 两个方面解决靶区勾画精确性问IGART 与IGABTIGBTABTIGABT4D-解决分次间的靶区位置和形态变化问题题主要内容⏹IGABT 的概念⏹MR-IGABT 在妇科肿瘤中的应用⏹临床实例1.预计划查体协和肿瘤 放疗论坛1.预计划术前讨论1.预计划—影像学检查诊断时MRI1.预计划—影像学检查外照射后MR1.预计划宫颈癌施源器选择宫颈癌施源器选择1.预计划11Ia Ib1IIa1乌德勒支（腔内）环形（腔内）IC 1.预计划宫颈癌施源器选择协和肿瘤放疗论坛Ib2IIa2乌德勒支（腔内±插植）环形（腔内±插植）IC ±IS1.预计划宫颈癌施源器选择IC + ISIIb IIIb乌德勒支（腔内+插植）环形（腔内+插植）1.预计划宫颈癌施源器选择IIIa 1.腔内+多通道2.腔内+插植+阴道多通道3.多通道+插植(自制）IC / IS/Vaginal Multi Channel1.预计划宫颈癌施源器选择1234 US 优点：操作方便，实时引导，安全，重复性好，损伤小，可清楚分辨软组织形态，组织间血流情况。

腔内或插植均适用缺点：肠道气腔、金属器械影响图像质量。

施源器植入的引导X-ray 优点：操作简单，可实时引导。

缺点：软组织分辨不清楚，操作医生受照射剂量高。

CT 优点：清晰，准确，对施源器选择性大。

缺点：操作不便，不能实时引导，患者受照剂量高。

定位CT定位MRI定位超声定位（？）核磁定位已成为宫颈癌后装定位的最佳选择。

协和肿瘤放疗论坛0.1-0.5T （低）1.0-1.5T （高）磁共振均可用于近距离前和近距离中的扫描。

技术要求开放核磁和封闭核磁均可，开放核磁对患者来说舒适些。

无论开放还是封闭式，都无法进行实时的MR 影像引导。

2.MR 影像定位为了便于对比，请使用同一台磁共振设备。

3.0T 以上的很少应用于近距离治疗，主要原因：◆图像失真◆伪影◆可能加热施源器0.02T 的磁共振，应用也很少。

J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113–122患者准备◆患者准备，肠道准备，减少肠道运动。

◆腹部使用弹力绷带，减小腹壁运肠道干预的MRI 对比2.MR 影像定位动幅度。

◆查体是阴道受侵情况的金标准。

◆放疗前MR 影像使用凝胶注入阴道，30-50ml ，使阴道穹窿展开，充分显示病变部位。

J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113–122阴道内注入辅助凝胶后的MRIMRI 定位与CT 定位比较2.MR 影像定位核磁具有很好软组织的分辨能力。

为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。

MRI 扫描规范2.MR 影像定位放射治疗前MRI 序列扫描范围斜横断面（宫颈）T2FSE 子宫上方至耻骨联合上缘，如阴道受侵应包整个阴道矢状位T2FSE 盆壁（闭孔内肌）斜状位宫颈宫宫颈阴道肿瘤MRI 扫描规范2.MR 影像定位斜冠状位（宫颈）T2FSE 子宫、宫颈、阴道、肿瘤横断面T2FSE腰4/5至趾骨联合上缘，如阴道受侵，需包括全部阴道和腹股沟区域）后装时的MRI 斜横断面（宫颈）T2FSE子宫上方3cm 至阴道施源器的外表面，如阴道受侵应包整个阴道斜矢状位（宫颈）T2FSE 盆壁（闭孔内肌）斜冠状位（宫颈）T2FSE宫体、宫颈、阴道、肿瘤3.器官勾画24协和 肿瘤 放疗论坛协作组推荐的靶区概念是以三种不同CTV 为标准，它们代表不同的肿瘤负荷，由此对肿瘤复发起到不同作用。

根据肿瘤细胞的密度分为CTV-hr 、CTV-ir 及CTV-lr .CTV-HR ：macroscopic disease, includes-Tumor at BT -Whole cervix 三种不同CTV 的概念3.器官勾画-Whole cervix-Extracervical tumor extensionDose as high as possible, aim to eradicate CTV-IR ：microscopic disease, includes -Initial macroscopic extent of tumor -margin (>1cm) around HR CTV -limited by OARDose to cure microscopic disease(>60Gy)CTV-LR ：Potential microscopic tumor spread3.器官勾画Difference in cancer cell density in the three target volumes3.器官勾画three different delineation for CTVhr 、CTVir according to tummer response to external radiotherapyCTV-hr 或CTV-ir 与膀胱直肠的关系若膀胱及直肠无侵犯则边界为其解剖边界3.器官勾画☐若膀胱及直肠无侵犯，则边界为其解剖边界。

☐若存在侵犯，则边界应包括膀胱及直肠壁，但不包括空腔。

IB1期内照射靶区勾画CTV hr ：内照射时全部宫颈无安全边界3.器官勾画CTV ir ：CTV hr 前后外扩5mm ，避开膀胱、直肠左右宫旁方向外扩10mm 宫体头脚方向外扩10mm 安全边界5-15mmCTV hr 的确定：GTV 为内照射3.器官勾画时宫颈肿物；CTV hr 为全部宫颈协和 肿瘤 放疗论坛CTV ir的确定：GTV为诊断时3.器官勾画宫颈肿物；CTV ir为参考诊断宫颈肿物范围后CTV hr外放不同边界II-IVA期内照射靶区勾画CTV hr：GTV+全部宫颈+邻3.器官勾画近受侵组织CTV ir：参考诊断时GTV、宫旁、阴道、子宫、直肠及膀胱情况而定IIA期内照射靶区勾画CTV hr的确定：GTV为内照射3.器官勾画时宫颈及其附近肿物；CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTV ir为参考IIA期内照射靶区勾画3.器官勾画诊断时宫颈肿物范围后CTVhr 外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整宫旁受侵对宫颈癌预后的影响⏹Expansive tumor IIB期内照射靶区勾画3.器官勾画⏹InfiltrativetumorKenji Yoshida,MD et al, Int J Radiation Oncol Biol Phys,Vol.93.No.4,pp.788-796,2015⏹分组：group 1: expansive + spiculaegroup2:expansive+spiculae+infiltratingIIB期内照射靶区勾画3.器官勾画group 2: expansive +spiculae+ infiltrating partsgroup 3: infiltrative into 1/3 of parametriumgroup 4: infiltrative into 2/3 of parametriumgroup 5: infiltrative +3/3 of parametrium协和肿瘤放疗论坛⏹Parametrial residual tumor after EBRT:group 1: 19% group 2: 68%group 3: 88% group 4: 90%IIB 期内照射靶区勾画3.器官勾画group 5: 85%Group 1+2: 43% Group 3-5: 88%⏹higher rates of remnants in infiltrative parametriumexpansiveinfiltrative p ⏹the use of IGABT allows achieving high doses for two groupsIIB 期内照射靶区勾画3.器官勾画Good response 34%24%0.02Poor response 11%19%0.02HR CTV 33.3 cm 337.9 cm 30.005HR CTV D9092.7 Gy89.4 Gy0.001CTV hr 的确定：GTV 为内照射IIIB 期内照射靶区勾画3.器官勾画时宫颈及其附近肿物；CTV hr 为GTV+全部宫颈+邻近肿物CTV ir 的确定：GTV 为诊断时IIIB 期内照射靶区勾画3.器官勾画宫颈及附近肿物；CTV ir 为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整CTV hr 的确定：GTV 为内照射IVA 期内照射靶区勾画3.器官勾画时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；CTV hr 为GTV+全部宫颈CTV ir 的确定：GTV 为诊断时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物IVA 期内照射靶区勾画3.器官勾画；CTV ir 为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整协和 肿瘤 放疗论坛除CTV-hr、CTV-ir的勾画，正常组织的勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、小3.器官勾画肠 以上靶区勾画均采用MRI模拟定位的方式，以T2WI勾画肿瘤灰区部分。

国内照射治疗以CT模拟定位为主。

3.器官勾画参考外照射治疗前后MRI影像结果，以增强CT模拟定位图像为基础确定靶区范围。

对因宫腔内节育器或其他原因无法行MRI的患者，增强CT+超声影像联合共同判断靶区范围。

3D近距离治疗的剂量规定引入体积概念，要求60Gy的等剂量线包绕限定的靶体积。

制定治疗计划几种方法：⏹以A点作为处方剂量点，⏹以靶体积为基础制定处方剂量4.治疗计划设计⏹以上两者结合应用目前来说，可采用传统的以A点作为处方剂量点的方法，但是采用靶体积的方法来制定处方剂量可更好地优化治疗计划，因此推荐逐步过度采用靶体积的方法来制定处方剂量。

归一点和参考点作为治疗计划的工具通过改变驻留点权重来满足剂量分布要求。