诊断方法与病历书写
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诊断方法与病历书写
2020/12/9
诊断方法与病历书写
第一节 诊断步骤与思维方法
诊断方法与病历书写
一.诊断步骤
❖ 病情资料搜集 ❖ 分析、评价、整理资料 ❖ 提出初步诊断 ❖ 确立及修正诊断
诊断方法与病历书写
（一）病情资料搜集
1、问诊——病史资料 2、体格检查——体检资料，阳、阴性体征 3、实验室检查——实验室检查结果 4、器械检查——器械检查结果
2、逐一进行鉴别
3、形成初步诊断
诊断方法与病历书写
（四）确立及修正诊断 1、初步诊断后，给与必要治疗； 2、观察病情变化，复查某些必要的检查； 3、判断治疗效果； 4、进一步选择必要的特殊检查； 5、验证、确立或修正诊断。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（1）
（一）定义
临床思维方法
是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中 用的逻辑推理方法。
l
现 病 史 ： —————————————————
——————————————————————— 。
l
既 往 史 ； —————————————————
———————————————————。
l
个人史：（包括月经史、婚育史）——————
——————————————————————。
l
家族史：—————————————————
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（5）
（五）建立诊断的基本原则
①实事求是的原则 ②一个病来解释原则； ③首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽
略少见病 ④首先考虑可治病； ⑤首先考虑器质性疾病 ⑥简化思维程序的原则（排除法）
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（6）
（六）通过诊断临床思维作出完整诊断
l 2.病历要求
– 内容完整准确、客观真实反映病情 – 条理清楚、文字简洁、重点突出 – 字迹工整、标点符号正确 – 不得随意涂改，
l 3.病历按规定格式书写（格式要规范） l 4.书写要全面
– 病历及各种记录填写完整，不得遗漏
诊断方法与病历书写
三.病历编写(5)
（三）入院病历的格式与内容
1、入院病历 2、一般项目（general data） 3 、病史格式 4、体格检查 5、实验室及器械检查 6、摘要 7、拟诊讨论 8、诊疗计划 9、初步诊断 10、签名
二、临床思维方法（3）
（三）常用临床诊断思维方法
1、推理 演绎推理： 从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的
结论，常用于初步诊断。
归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。 类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，
用于鉴别诊断。
2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据（sle） 3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（sle） 4、经验再现。
诊断方法与病历书写
l 心脏： l 视诊：———————————————
——————————————————— ————————————。 l 触诊：——————————————— ——————————————————— ————————。
诊断方法与病历书写
右（cm）
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左（cm）
教学——极为重要的原始资料 科研——极为重要的原始资料 法律 ——病历是法律性文件，具有法律效力，
是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 其它——病历是健康保健和医疗保险的依据。
诊断方法与病历书写
三.病历编写(4)
（三）. 病历编写的基本要求：
l 1.及时书写病历
– 入院病历——入院24小时内完成 – 入院记录——当天完成
– 手术相关文件：
l 手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录
– 各种辅助检查及治疗的记录 – 出（转）院记录，或死亡记录
（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）
诊断方法与病历书写
三.病历编写(3)
(二）病历编写的重要意义： 医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，
反映病情演变转归和诊疗情况的全过程， 是正确诊治和制定预防措施的科学依据。 是医疗质量和学术水平的反映
—————————————————————— —————。
l 头部及其器官
l 头颅：——————————————————
——————————————————————
————————。
诊断方法与病历书写
l 眼：———————————————— —————————。
l 耳：———————————————— —————————。
心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
l 左锁骨中线距前正中线 厘米
诊断方法与病历书写
l 听诊：———————————————— ———————————————————— ——————————。
l 血管： l 桡动脉：———————————————
— ———————————。 l 周围血管征：—————————————
——————————————。
①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）
⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）
⑥主病写在前，伴发病在后。
诊断方法与病历书写
完整诊断举例1
例一 1.风湿性心脏病（主要疾病） 病因诊断
二尖瓣狭窄伴关闭不全
病解诊断
心脏扩大
心房纤颤
病生诊断
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
——————————————————————— ————。 l 触诊：——————————————————— ———————————————————————。 l 叩诊：——————————————————— ——————————————————————— ————。 l 听诊：——————————————————— ——————————————————————— ————。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（4）
（四） 诊断思维应注意的问题
1、现象与本质的关系；
现象——临床表现；本质——疾病的病理表现
2、共性与个性的关系（典型与不典型）； 3、主要与次要的关系；
主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病
4、局部与整体的关系。
局部病变——全身改变（情况）
5、动态的观点
疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。
③病理生理学诊断（包括 功能诊断）
④并发症诊断（在发病机 理上与主病有关的病）
⑤伴发病诊断（与主病无
关而同时存在的病）
⑥主病写在前，伴发病在 后。
诊断方法与病历书写
完整诊断举例1
例一 1.风湿性心脏病（主要疾病） 病因诊断
二尖瓣狭窄伴关闭不全
病解诊断
心脏扩大
心房纤颤
病生诊断
心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）
2、病历的种类：
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
诊断方法与病历书写
l 腹部 l 视诊：———————————————
——————————。 l 触诊：———————————————
——————。 l 叩诊：———————————————
——————————。 l 听诊：———————————————
——————————。
诊断方法与病历书写
l 肛门、直肠：—————————— —————————————。
诊断疾病的临床思维
就是将疾病的一般规律应用到判断特定个 体所患疾病的思维过程。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（2）
（二）临床思维的两大要素
1、临床实践 收集资料、诊疗操作、观察病情
2、科学思维 对临床问题进行比较、推理、判断后建立
疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立 诊断或修正诊断。
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
（二）分析、评价、整理资料
1、分析——各种临床资料
2、评价——资料的真实性、可信性
3、整理——使资料成为具有真实性、系统性、
完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的 依据。 病情资料应具备特征：真实性 全面性 系统性
诊断方法与病历书写
（三）提出初步诊断
1、据整理后的临床资料，结合医学知 识和临床经验，列出可能性大的几 种疾病
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
诊断方法与病历书写
一.诊断步骤与思维方法
•问 诊
•体格 •检查
•实验 •检查
•器械 •检查
•病史
•体征
•实验 •检查 •结果
•器械 •检查 •结果
•进行 •分析 •综合 •推理 •判断
对疾 病的 本质 名称 作出 初步 结论
•验证诊断 •或修正诊断
•病情资料搜集 •诊断思维过程
•初步诊断
•最后诊断 •或修正诊断
诊断方法与病历书写
病历格式
l
入院病历
l 姓名 性别 年龄 职业 婚姻
l 民族 籍贯 省 市（县）
l 现住址
l 入院日期
记录日期
l 病史叙述者
可靠程度
•一般项目
•（generaldata）
•填写注意：
•1、真实
•2、准确
•3、完整
•4、不能缺项
诊断方法与病历书写
l
病史
l 主 述 ： —————————————————— ——————。
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（1）
（一）.病情资料： 病 史 资 料、 体检检查资料 实验室检查结果、器械检查结果
（二）.病情资料应具备特征： 真实性 全面性 系统性
诊断方法与病历书写
源自文库
二.病情资料的收集、整理与分析（2）
（三）.分析、诊断注意以下五点 1、现象与本质的关系；如发热 2、共性与个性的关系；如水肿 3、主要矛盾与次要矛盾的关系； 4、局部与整体的关系。 5、动态的观点
l 外生殖器；——————————— ————————————。
l 脊柱、四肢：—————————— —————————————。
l 神经反射：——————————— ————————————。
诊断方法与病历书写
l
辅助检查
l ——————————————————
———————————————————— ————————————（包括入院前在门 诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果： 血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结 果）。
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
—————————————————————。
诊断方法与病历书写
l
体 格检查
l T.
P.
R.
BP.
l 一般状况：————————————————
—————————————————————— ——。
l 皮肤粘膜：————————————————
—————————————————————— ————。
l 淋巴结：—————————————————
l 鼻：———————————————— —————————。
l 口：———————————————— —————————。
l 颈部：——————————————— ————————————。
诊断方法与病历书写
l 胸部：—————————————————— —————————。
l 肺脏： l 视诊：———————————————————
2020/12/9
诊断方法与病历书写
第一节 诊断步骤与思维方法
诊断方法与病历书写
一.诊断步骤
❖ 病情资料搜集 ❖ 分析、评价、整理资料 ❖ 提出初步诊断 ❖ 确立及修正诊断
诊断方法与病历书写
（一）病情资料搜集
1、问诊——病史资料 2、体格检查——体检资料，阳、阴性体征 3、实验室检查——实验室检查结果 4、器械检查——器械检查结果
2、逐一进行鉴别
3、形成初步诊断
诊断方法与病历书写
（四）确立及修正诊断 1、初步诊断后，给与必要治疗； 2、观察病情变化，复查某些必要的检查； 3、判断治疗效果； 4、进一步选择必要的特殊检查； 5、验证、确立或修正诊断。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（1）
（一）定义
临床思维方法
是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中 用的逻辑推理方法。
l
现 病 史 ： —————————————————
——————————————————————— 。
l
既 往 史 ； —————————————————
———————————————————。
l
个人史：（包括月经史、婚育史）——————
——————————————————————。
l
家族史：—————————————————
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（5）
（五）建立诊断的基本原则
①实事求是的原则 ②一个病来解释原则； ③首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽
略少见病 ④首先考虑可治病； ⑤首先考虑器质性疾病 ⑥简化思维程序的原则（排除法）
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（6）
（六）通过诊断临床思维作出完整诊断
l 2.病历要求
– 内容完整准确、客观真实反映病情 – 条理清楚、文字简洁、重点突出 – 字迹工整、标点符号正确 – 不得随意涂改，
l 3.病历按规定格式书写（格式要规范） l 4.书写要全面
– 病历及各种记录填写完整，不得遗漏
诊断方法与病历书写
三.病历编写(5)
（三）入院病历的格式与内容
1、入院病历 2、一般项目（general data） 3 、病史格式 4、体格检查 5、实验室及器械检查 6、摘要 7、拟诊讨论 8、诊疗计划 9、初步诊断 10、签名
二、临床思维方法（3）
（三）常用临床诊断思维方法
1、推理 演绎推理： 从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的
结论，常用于初步诊断。
归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。 类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，
用于鉴别诊断。
2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据（sle） 3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（sle） 4、经验再现。
诊断方法与病历书写
l 心脏： l 视诊：———————————————
——————————————————— ————————————。 l 触诊：——————————————— ——————————————————— ————————。
诊断方法与病历书写
右（cm）
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左（cm）
教学——极为重要的原始资料 科研——极为重要的原始资料 法律 ——病历是法律性文件，具有法律效力，
是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 其它——病历是健康保健和医疗保险的依据。
诊断方法与病历书写
三.病历编写(4)
（三）. 病历编写的基本要求：
l 1.及时书写病历
– 入院病历——入院24小时内完成 – 入院记录——当天完成
– 手术相关文件：
l 手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录
– 各种辅助检查及治疗的记录 – 出（转）院记录，或死亡记录
（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）
诊断方法与病历书写
三.病历编写(3)
(二）病历编写的重要意义： 医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，
反映病情演变转归和诊疗情况的全过程， 是正确诊治和制定预防措施的科学依据。 是医疗质量和学术水平的反映
—————————————————————— —————。
l 头部及其器官
l 头颅：——————————————————
——————————————————————
————————。
诊断方法与病历书写
l 眼：———————————————— —————————。
l 耳：———————————————— —————————。
心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
l 左锁骨中线距前正中线 厘米
诊断方法与病历书写
l 听诊：———————————————— ———————————————————— ——————————。
l 血管： l 桡动脉：———————————————
— ———————————。 l 周围血管征：—————————————
——————————————。
①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）
⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）
⑥主病写在前，伴发病在后。
诊断方法与病历书写
完整诊断举例1
例一 1.风湿性心脏病（主要疾病） 病因诊断
二尖瓣狭窄伴关闭不全
病解诊断
心脏扩大
心房纤颤
病生诊断
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
——————————————————————— ————。 l 触诊：——————————————————— ———————————————————————。 l 叩诊：——————————————————— ——————————————————————— ————。 l 听诊：——————————————————— ——————————————————————— ————。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（4）
（四） 诊断思维应注意的问题
1、现象与本质的关系；
现象——临床表现；本质——疾病的病理表现
2、共性与个性的关系（典型与不典型）； 3、主要与次要的关系；
主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病
4、局部与整体的关系。
局部病变——全身改变（情况）
5、动态的观点
疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。
③病理生理学诊断（包括 功能诊断）
④并发症诊断（在发病机 理上与主病有关的病）
⑤伴发病诊断（与主病无
关而同时存在的病）
⑥主病写在前，伴发病在 后。
诊断方法与病历书写
完整诊断举例1
例一 1.风湿性心脏病（主要疾病） 病因诊断
二尖瓣狭窄伴关闭不全
病解诊断
心脏扩大
心房纤颤
病生诊断
心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）
2、病历的种类：
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
诊断方法与病历书写
l 腹部 l 视诊：———————————————
——————————。 l 触诊：———————————————
——————。 l 叩诊：———————————————
——————————。 l 听诊：———————————————
——————————。
诊断方法与病历书写
l 肛门、直肠：—————————— —————————————。
诊断疾病的临床思维
就是将疾病的一般规律应用到判断特定个 体所患疾病的思维过程。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（2）
（二）临床思维的两大要素
1、临床实践 收集资料、诊疗操作、观察病情
2、科学思维 对临床问题进行比较、推理、判断后建立
疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立 诊断或修正诊断。
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
（二）分析、评价、整理资料
1、分析——各种临床资料
2、评价——资料的真实性、可信性
3、整理——使资料成为具有真实性、系统性、
完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的 依据。 病情资料应具备特征：真实性 全面性 系统性
诊断方法与病历书写
（三）提出初步诊断
1、据整理后的临床资料，结合医学知 识和临床经验，列出可能性大的几 种疾病
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
诊断方法与病历书写
一.诊断步骤与思维方法
•问 诊
•体格 •检查
•实验 •检查
•器械 •检查
•病史
•体征
•实验 •检查 •结果
•器械 •检查 •结果
•进行 •分析 •综合 •推理 •判断
对疾 病的 本质 名称 作出 初步 结论
•验证诊断 •或修正诊断
•病情资料搜集 •诊断思维过程
•初步诊断
•最后诊断 •或修正诊断
诊断方法与病历书写
病历格式
l
入院病历
l 姓名 性别 年龄 职业 婚姻
l 民族 籍贯 省 市（县）
l 现住址
l 入院日期
记录日期
l 病史叙述者
可靠程度
•一般项目
•（generaldata）
•填写注意：
•1、真实
•2、准确
•3、完整
•4、不能缺项
诊断方法与病历书写
l
病史
l 主 述 ： —————————————————— ——————。
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（1）
（一）.病情资料： 病 史 资 料、 体检检查资料 实验室检查结果、器械检查结果
（二）.病情资料应具备特征： 真实性 全面性 系统性
诊断方法与病历书写
源自文库
二.病情资料的收集、整理与分析（2）
（三）.分析、诊断注意以下五点 1、现象与本质的关系；如发热 2、共性与个性的关系；如水肿 3、主要矛盾与次要矛盾的关系； 4、局部与整体的关系。 5、动态的观点
l 外生殖器；——————————— ————————————。
l 脊柱、四肢：—————————— —————————————。
l 神经反射：——————————— ————————————。
诊断方法与病历书写
l
辅助检查
l ——————————————————
———————————————————— ————————————（包括入院前在门 诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果： 血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结 果）。
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
—————————————————————。
诊断方法与病历书写
l
体 格检查
l T.
P.
R.
BP.
l 一般状况：————————————————
—————————————————————— ——。
l 皮肤粘膜：————————————————
—————————————————————— ————。
l 淋巴结：—————————————————
l 鼻：———————————————— —————————。
l 口：———————————————— —————————。
l 颈部：——————————————— ————————————。
诊断方法与病历书写
l 胸部：—————————————————— —————————。
l 肺脏： l 视诊：———————————————————