诊断方法与病历书写
内科鉴别诊断 病历书写
内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
病历书写鉴别诊断
鉴别诊断急性上呼吸道感染鉴别诊断过敏性鼻炎:起病急骤，发作与环境或气温突变有关，鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样晶涕。
数分钟至1-2小时内痊愈，体检可见鼻粘膜苍白、水肿。
流行性感冒:常有明显流行，起病急，全身症状较重，常有高热、全身酸痛，但鼻咽局部症状较轻，鼻洗液中粘膜上皮细胞涂片，用荧光标记的病毒免疫血清染色、荧光显微镜检查阳性，病毒分离到流感病毒。
支气管哮喘;干咳为主，夜间凌晨加重，抗生素和镇咳药物治疗无效，常同时伴有变应性昌炎，异位性皮炎等其他变态反应性疾病。
肺结核:常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，有干咳、咯血，胸部 X线有助诊断，痰结核杆菌阳性可确诊。
脑梗塞:1.常见病因为动脉粥样硬化;2多于安静时发病;3起病较缓慢;4.多无头痛及呕吐;5，意识清楚，6，血压正常，7颈软，无脑膜刺激征，8眼底显示动脉硬化，典型病例根据上述特点可与脑出血鉴别，但大面积脑梗死因有明显头痛，呕吐、昏迷，临床表现与壳核内囊出血相似，而小量出血因无头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍.脑梗塞CT表现为低密度灶。
蛛网膜下腔出血:1可发生任何年龄，2突发的剧烈头痛，3.颈项强直，脑膜刺激征明显，4眼底多有视网膜出血或玻璃体下出血，5无偏瘫等神经定位征，CT可鉴别。
脑出血:常在活动时起病，发病时血压急剧升高，症状很快达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性，及含红细胞脑脊液，CT可确诊，表现为高密度病灶。
急性支气管炎鉴别:(1)流行性感冒:1.常有流行性病史;2.起病急骤，全身症状重，可出现高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等症状，但呼吸道症状较轻;c 根据病毒分离和血清学检查结果可确定诊断。
(2)急性上呼吸道感染:1.鼻咽部症状明显;2.一般无显著的咳嗽、咯痰;c肺部无异常体征;d胸部x光线检杳正常。
(3)支气管哮喘:(咳嗽变异性哮喘)1.干咳为主，夜间和凌晨加重;2.抗生素和镇咳药物治疗无效;3.常同时伴有变应性鼻炎、弃位性皮炎等其他变态反应性疾病。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生诊断和治疗的重要工具，正确的病历书写可以帮助医生进行准确鉴别诊断，提高诊疗的效率和质量。
在书写病历时，医生需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容清晰完整，能够准确反映患者的病情，方便其他医护人员参考和沟通交流。
下面就是病历书写鉴别诊断的要求。
病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的病情背景，有助于诊断和治疗。
还需要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，这些信息可以为医生提供重要线索，帮助进行鉴别诊断。
病历书写需要详细记录患者的病情表现，包括症状的起病时间、发展过程、影响范围和程度等。
对于病情的描述要客观准确，避免使用模糊的词语和感性描述，要力求精准地记录患者的症状表现，有利于医生进行科学分析和诊断。
在书写病历时，需要详细描述患者的体格检查和实验室检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸、生命体征以及各项血液、尿液、影像学检查等。
这些检查结果是诊断和鉴别诊断的重要依据，要尽可能准确记录，不漏报、不误报，避免对医生诊断造成影响。
对于医生进行病情鉴别诊断，病历中需要有比较完整的诊断思路和过程记录。
对于病情的鉴别诊断需要有严密的逻辑推理，要根据患者的主诉、检查结果、病程变化等信息，进行科学分析和推测，确定最可能的病因和诊断，避免盲目给出诊断结论，确保诊断的准确性和可靠性。
在书写病历时，需要注意用语规范和书写规范，避免错别字、漏字、潦草无章等情况。
病历是医疗记录的重要组成部分，要认真对待，保持书写的清晰整洁和统一规范，以便其他医护人员能够快速准确地理解病历内容，确保医疗工作的顺利开展。
第二篇示例：病历书写是临床医生日常工作中非常重要的一项任务，而病历书写中的鉴别诊断更是医生在诊治病人过程中的核心内容之一。
良好的病历书写能够为医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更科学的治疗方案。
病历书写与诊断方法精选全文完整版
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
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临床思维的两大要素
❖临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
❖科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程。
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临床思维步骤
❖从解剖的观点，有何结构异常？ ❖从生理的观点，有何功能改变？ ❖从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
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临床思维方法
❖定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合 、判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种方法。
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病历书写应遵循以下基本要求：
❖(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用 其他颜色笔填写者除外），内容记述一律 用汉字（计量单位、符号以及处方术语的 拉丁词缩写等除外）。
❖（2）各项记录必须按规定认真书写，要求 内容完整、真实，语句简练，重点突出， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行， 不得随意删划和贴补。
问诊及病历书写
三、问诊的内容及方法
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差， 体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采 取何种饮食。
患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15
天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双
下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。
三、问诊的内容及方法
（5）伴随症状：主要症状以外 的症状
① 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
三、问诊的内容及方法
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
三、问诊的内容及方法
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年， 平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年， 平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 其他科视病情。
五、疾病的诊断步骤 循证
(二)综合、归纳分析资料：病历摘 要。
（1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾 病解释，不要列入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能 性疾 病，以免耽误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不 可逆性疾病。
病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法 共55页
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现病史
岳阳临床医学院
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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岳阳临床医学院
专科检查
岳阳临床医学院
实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
西医内科学教研室
主诉
岳阳临床医学院
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
诊断步骤与病历书写 诊断步骤
诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。
诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。
在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里〞的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。
〔一〕疾病的发生与开展是急性或慢性；〔二〕有哪些主要病症和异常体征、说明哪些病理和功能变化；〔三〕根据主要病症和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其开展情况。
二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断，比拟典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比拟复杂的疾病，要依据病人主要病症与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比拟。
排除一些证明缺乏的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
〔一〕建立诊断时应注意以下几个原那么1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在，那么不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。
要实事求是，如实反映客观存在的疾病。
2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。
诊断方法与病历书写
常见诊断失误的原因
病史资料不完整、 病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主， 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 医学知识不足， 表现不典型， 表现不典型，诊断条件不具备 伪病
Hale Waihona Puke 临床诊断的种类1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和 、 病因诊断： 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 风湿性心脏病，结核性脑膜炎， 种球蛋白缺乏症，血友病等。 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要 转归，预防和治疗有指导意义， 的临床诊断。 的临床诊断。
临床诊断的种类
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织 病理解剖诊断：对病变部位，性质， 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论， 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎， 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 病理生理诊断： 3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能 改变，如心功能不全， 肾功能障碍等。 改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。 并发症诊断： 4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 伴发病诊断：系同时存在的， 5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断 的疾病不相关的疾病。 的疾病不相关的疾病。
临床思维的几种思维方法
2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的 、 诊断依据。 诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准 、 和诊断条件。 和诊断条件。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判 、经验再现， 断疾病的方法， 断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合 应用。 应用。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。
病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。
病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。
还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。
病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。
这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。
医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。
采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。
要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。
在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。
诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。
医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。
在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。
病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。
只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。
【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。
良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
病历书写 鉴别诊断
急性肺栓塞：可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q 波显著，T波倒置等。
肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管栓塞。
继发性高血压：（1）皮质醇增多症：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致，除高血压外，患者有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，24小时尿中17羟、17酮类固醇增高，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断，暂不考虑此病。
（2）肾实质病变：无肾脏疾患史，无反复水肿、贫血、肾功损害、蛋白尿出现早血压增高相对较轻，不考虑此病。
（3）嗜铬细胞瘤：患者无阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，对一般降压药有效，或高血压伴代谢亢进，不考虑此病。
其他类型糖尿病：（1）1型糖尿病：患者成年发病，起病缓，病程长，不伴其它自身免疫性疾病，曾口服降糖药治疗有效，不依赖胰岛素，故不考虑1型糖尿病。
（2）患者无急、慢性胰腺炎，无胰腺手术、外伤、肿瘤史，不考虑胰原性糖尿病。
（3）患者无长期使用药物如皮质激素、甲状腺激素、双氢克尿塞等，故不考虑药物所致糖尿病。
其它原因所致头昏：(1)内尔性眩晕：患者发病年龄大，无耳鸣、视物旋转、呕吐、眼球震颤，不考虑此病。
(2)颅内感染：患者病前无感冒史，无发烧、头痛、意识改变等，无脑膜刺激征阳性，不考虑该病。
（3）低血糖症：患者有糖尿病病史多年，临床上出现头昏，应考虑，但患者无进食少、无长期应用降糖药物病史，不伴冷汗、心悸、眼前发黑等，不支持。
(4) 脑血管意外：患者老年男性，临床上出现头昏、头痛，支持诊断。
但患者无恶心呕吐、偏瘫、血压增高、意识改变，神经系统无定位体征，不支持诊断，暂不考虑此病。
其他原因引起心脏病。
（1）患者无全心扩大，病程长，有肯定冠心病病史，不考虑扩张型心肌病。
（2）患者无风湿热史，无心脏舒张期杂音，结合超声心动图无二尖瓣城墙样改变，不考虑风湿性心脏病。
问诊、病历书写、诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
病历书写、临床思维及临床诊断
案例三
总结词
病历书写和临床思维是临床诊断中不可或缺的两个环 节，通过将两者有机结合，可以提高医生的诊断准确 性和治疗效率。
详细描述
在临床诊断中，病历书写和临床思维是相辅相成的。 通过规范的病历书写，医生可以全面了解患者的病情 ，为后续的临床思维提供有力依据。同时，科学的临 床思维可以帮助医生更加准确地判断患者的病情，制 定出更加合理的治疗方案。因此，将病历书写和临床 思维有机结合，可以提高医生的诊断准确性和治疗效 率，为患者提供更加优质的医疗服务。
收集病史
详细了解患者的症状、体征、 家族史、用药史等。
实验室检查
根据病情需要，进行血液、尿 液、粪便等标本的采集和检测。
病理学检查
通过组织活检、细胞学检查等 方法，对病变组织进行病理学 诊断。
临床诊断的常见方法与技巧
鉴别诊断
根据患者的症状和体征，将可 能的疾病进行分类和鉴别，缩
小诊断范围。
排除法
对于一些难以确诊的疾病，可 以通过排除其他可能性较大的 疾病来初步确定诊断。
病历书写的基本要求
01
02
03
准确
病历记录的信息必须准确 无误，包括患者的病史、 体查结果、实验室检查结 果等。
完整病历记ຫໍສະໝຸດ 的内容必须全面， 包括患者的个人信息、就 诊时间、就诊科室、主诉、 现病史、既往史等。
及时
病历记录应当及时完成， 避免信息遗漏或失真。
病历书写的常见问题与改进方法
问题
病历书写不准确、不完整、不及时。
病历书写是临床诊断的重要依据，通过 规范、准确的病历书写，医生可以全面 了解患者的病情，为后续的诊断和治疗 提供有力支持。
VS
详细描述
病历书写是医生对患者病情的详细记录， 包括患者的主诉、现病史、既往史、家族 史、体格检查、实验室检查等。通过病历 书写，医生可以对患者的病情进行全面的 分析和评估，从而做出准确的诊断。同时 ，规范的病历书写还可以提高医生的工作 效率，减少医疗纠纷的风险。
内科鉴别诊断 病历书写
内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
内科学教研室
山东省千佛山医院
说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
ห้องสมุดไป่ตู้内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间.主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况,疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗,效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）;无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血,黄疸和腹泻，便秘史。
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– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
二、临床思维方法（3）
（三）常用临床诊断思维方法
1、推理 演绎推理： 从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的
结论，常用于初步诊断。
归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。 类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，
用于鉴别诊断。
2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据（sle） 3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（sle） 4、经验再现。
教学——极为重要的原始资料 科研——极为重要的原始资料 法律 ——病历是法律性文件，具有法律效力，
是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 其它——病历是健康保健和医疗保险的依据。
诊断方法与病历书写
三.病历编写(4)
（三）. 病历编写的基本要求：
l 1.及时书写病历
– 入院病历——入院24小时内完成 – 入院记录——当天完成
诊断方法与病历书写
l 心脏： l 视诊：———————————————
——————————————————— ————————————。 l 触诊：——————————————— ——————————————————— ————————。
诊断方法与病历书写
右（cm）
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左（cm）
—————————————————————。
诊断方法与病历书写
l
体 格检查
l T.
P.
R.
BP.
l 一般状况：————————————————
—————————————————————— ——。
l 皮肤粘膜：————————————————
—————————————————————— ————。
l 淋巴结：—————————————————
l 2.病历要求
– 内容完整准确、客观真实反映病情 – 条理清楚、文字简洁、重点突出 – 字迹工整、标点符号正确 – 不得随意涂改，
l 3.病历按规定格式书写（格式要规范） l 4.书写要全面
– 病历及各种记录填写完整，不得遗漏
诊断方法与病历书写
三.病历编写(5)
（三）入院病历的格式与内容
1、入院病历 2、一般项目（general data） 3 、病史格式 4、体格检查 5、实验室及器械检查 6、摘要 7、拟诊讨论 8、诊疗计划 9、初步诊断 10、签名
诊断疾病的临床思维
就是将疾病的一般规律应用到判断特定个 体所患疾病的思维过程。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（2）
（二）临床思维的两大要素
1、临床实践 收集资料、诊疗操作、观察病情
2、科学思维 对临床问题进行比较、推理、判断后建立
疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立 诊断或修正诊断。
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
l 腹部 l 视诊：———————————————
——————————。 l 触诊：———————————————
——————。 l 叩诊：———————————————
——————————。 l 听诊：———————————————
——————————。
诊断方法与病历书写
l 肛门、直肠：—————————— —————————————。
诊断方法与病历书写
2020/12/9
诊断方法与病历书写
第一节 诊断步骤与思维方法
诊断方法与病历书写
一.诊断步骤
❖ 病情资料搜集 ❖ 分析、评价、整理资料 ❖ 提出初步诊断 ❖ 确立及修正诊断
诊断方法与病历书写
（一）病情资料搜集
1、问诊——病史资料 2、体格检查——体检资料，阳、阴性体征 3、实验室检查——实验室检查结果 4、器械检查——器械检查结果
2、逐一进行鉴别
3、形成初步诊断
诊断方法与病历书写
（四）确立及修正诊断 1、初步诊断后，给与必要治疗； 2、观察病情变化，复查某些必要的检查； 3、判断治疗效果； 4、进一步选择必要的特殊检查； 5、验证、确立或修正诊断。
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（1）
（一）定义
临床思维方法
是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中 用的逻辑推理方法。
l 左锁骨中线距前正中线 厘米
诊断方法与病历书写
l 听诊：———————————————— ———————————————————— ——————————。
l 血管： l 桡动脉：———————————————
— ———————————。 l 周围血管征：—————————————
——————————————。
l 外生殖器；——————————— ————————————。
l 脊柱、四肢：—————————— —————————————。
l 神经反射：——————————— ————————————。
诊断方法与病历书写
l
辅助检查
l ——————————————————
———————————————————— ————————————（包括入院前在门 诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果： 血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结 果）。
③病理生理学诊断（包括 功能诊断）
④并发症诊断（在发病机 理上与主病有关的病）
⑤伴发病诊断（与主病无
关而同时存在的病）
⑥主病写在前，伴发病在 后。
诊断方法与病历书写
完整诊断举例1
例一 1.风湿性心脏病（主要疾病） 病因诊断
二尖瓣狭窄伴关闭不全
病解诊断
心脏扩大
心房纤颤
病生诊断
心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）
①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）
⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）
⑥主病写在前，伴发病在后。
诊断方法与病历书写
完整诊断举例1
例一 1.风湿性心脏病（主要疾病） 病因诊断
二尖瓣狭窄伴关闭不全
病解诊断
心脏扩大
心房纤颤
病生诊断
诊断方法与病历书写
一.诊断步骤与思维方法
•问 诊
•体格 •检查
•实验 •检查
•器械 •检查
•病史
•体征
•实验 •检查 •结果
•器械 •检查 •结果
•进行 •分析 •综合 •推理 •判断
对疾 病的 本质 名称 作出 初步 结论
•验证诊断 •或修正诊断
•病情资料搜集 •诊断思维过程
•初步诊断
•最后诊断 •或修正诊断
l
现 病 史 ： —————————————————
——————————————————————— 。
l
既 往 史 ； —————————————————
———————————————————。
l
个人史：（包括月经史、婚育史）——————
——————————————————————。
l
家族史：—————————————————
– 手术相关文件：
l 手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录
– 各种辅助检查及治疗的记录 – 出（转）院记录，或死亡记录
（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）
诊断方法与病历书写
三.病历编写(3)
(二）病历编写的重要意义： 医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，
反映病情演变转归和诊疗情况的全过程， 是正确诊治和制定预防措施的科学依据。 是医疗质量和学术水平的反映
诊断方法与病历书写
二、临床思维方法（4）
（四） 诊断思维应注意的问题
1、现象与本质的关系；
现象——临床表现；本质——疾病的病理表现
2、共性与个性的关系（典型与不典型）； 3、主要与次要的关系；
主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病
4、局部与整体的关系。
局部病变——全身改变（情况）
5、动态的观点
疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。