延续护理服务 Z Yppt课件
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缺乏社会支持者 如：独居老人
慢性病患者 如：糖尿病、脑卒中
需要较繁琐的护理服务者 如术后患者、置管患者
家庭访视
电话随访
网络平台
延续护理中心
✓ 通过面对面的沟 通，有效提高患 者出院后对治疗 的依从性，还能 进行查体及心理 照护。
✓ 缺点：实施成本 高，时间受限制
✓ 最容易实施 及普及的一 种方法
✓ 基于网络平 台的健康教 育：如微信 公众号，QQ 群等。
✓ 采用对接服 务形式使出 院患者的护 理需求得以 延续，降低 再入院率。
1
三 方 延2 续
3
1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题 （造口护理，导管维护，透析护理等）
向出院患者提供院外健康指导
医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研
向社1区、护对患士者提的供不良专生业活技习惯术进支行持及时纠正和
《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》指出，到2020年， 优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制 整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显 著提高。 鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提 供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步 完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。
1、医院护士护理服务作用点 2、社区服务功能放大 3、护士的价值
护理专业价值 的体现
三方 得益
1、入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式） 2、 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
病人至上的优质护 理理念—全程连续
护理服务的体现
5年以上临床工作经验， 熟练掌握各种常见病和 多发性疾病的护理措施。
合作性 collaboration 协调性 coordination
延续性 continuity
✓ 开展居家护理 ✓ 设立居家护理科 ✓ 实施个案管理
降低了医疗费用，也满足 民众对医疗护理的需求
转介 出 院 准 备
护理门诊 家庭护理 长期照顾中心 老人护理院 临终关怀 等等……
SUCCESS
THANK YOU
2020/3/23
消耗国家医疗资源
脱节
✓ 护理并发症 ✓ 再入院率 ✓ 医疗费用
家庭 社区 养老院
• 医院开设了护理专科门诊：PICC置管维护、造口等专科 门诊，及时接诊门诊或其他科室的患者，为患者提供专科 护理。
PICC 置管室
伤口造口 换药室
• 我院成功开展了B超引导下PICC置管技术，对一些静脉条件相对 差，传统置管方法不能完成，但又要求留置PICC导管的患者解 决静脉通路问题，避免了反复穿刺给病人带来的痛苦，为保证 治疗的连续性提供了保障。
是指综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭 的延续性服务的实现。
综合性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
是指确保常规 随访的持久性。
延续性
是指患者与医护 人员就设定的特 定目标而进行的 相互合作。
合作性
协调性
是指医护人员之间或 医护人员与患者的照 护者之间的沟通协调。
是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。
其他卫生服务人员等
院计划、出院后的规律家访、 电话随访计划等
➢ 保证患者可随时通过电话与 高级实践护士联系
➢ 显著减少了患者返院次数和 降低了医疗费用
2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾 病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提 出了4C特色的延伸护理模型：
全面性 comprehensiveness
实施延续护理的护士必 须具备了过硬的业务素 质，才能够保证延续护 理取得理想的效果。
丰富的专科知识和受 过本专业技能的培训
除了要具备广博的专业知 识，还要有良好的沟通互 动能力，能够与病人进行 有效的交流和沟通。
由美国宾夕法尼亚大学研究 的“APN延伸护理模式”
➢ 由高级实践护士负责 ➢ 在患者入院后制定全面的出
指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早 日康复，回归家庭和社会。 2、是近年来倡导的一种人性化服务模式 3、是优质护理服务理念的创新和拓展。
向患者家庭提供健康维护知识
医改政策惠民利 民的具体表现
1、病人住院天数，医疗费 用，感染风险下降 2、缓解病人看病难，医疗 资源有效利用 3、病人健康持续维护，降 低返院率
医生
高级实践护士
社区护士
理疗师
药剂师
社会工作者
家庭护士
内涵
信息的延续
患者在不同的医疗场 所转诊过程中确保患 者信息的精确性。
管理的延续
在整个医疗服务系统 中，确保患者得到延 续性的健康照护。
关系的延续
在患者接受不同的 健康照护者提供服 务的同时，也一直 保持忠诚和信任的 “医-护-患”关系。
• 有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者
泌尿外科 周媛
1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路
• 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、 延伸护理服务、过渡期护理
• 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在 同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变 动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计 的一系列措施。
《中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年）》指出，到 2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体 护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为 中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全 程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访 和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
•我院伤口造口换药门诊为慢性伤口、造口病人提供了高质量专 业系统的护理。
• 建立了医院微信公众号，科室微诊室、科室病友QQ群等多 种形式网络健康教育平台。
• 我院血透室定期开展的肾友联谊会，成为患者温暖的康复之家。
患者出院后并不意味着病情的完全康复，常常需要回到家中 继续休养，若患者出院时不具备自我护理的能力，且无专业人 士提供相关指导，可能会导致恢复不佳，甚至病情的恶化，因 此，出院后的过渡区护理仍然十分重要。 可以避免： 不必要的在入院 不必要的不良健康结局，如并发症 不必要的医疗花费，等…
慢性病患者 如：糖尿病、脑卒中
需要较繁琐的护理服务者 如术后患者、置管患者
家庭访视
电话随访
网络平台
延续护理中心
✓ 通过面对面的沟 通，有效提高患 者出院后对治疗 的依从性，还能 进行查体及心理 照护。
✓ 缺点：实施成本 高，时间受限制
✓ 最容易实施 及普及的一 种方法
✓ 基于网络平 台的健康教 育：如微信 公众号，QQ 群等。
✓ 采用对接服 务形式使出 院患者的护 理需求得以 延续，降低 再入院率。
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三 方 延2 续
3
1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题 （造口护理，导管维护，透析护理等）
向出院患者提供院外健康指导
医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研
向社1区、护对患士者提的供不良专生业活技习惯术进支行持及时纠正和
《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》指出，到2020年， 优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制 整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显 著提高。 鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提 供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步 完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。
1、医院护士护理服务作用点 2、社区服务功能放大 3、护士的价值
护理专业价值 的体现
三方 得益
1、入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式） 2、 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
病人至上的优质护 理理念—全程连续
护理服务的体现
5年以上临床工作经验， 熟练掌握各种常见病和 多发性疾病的护理措施。
合作性 collaboration 协调性 coordination
延续性 continuity
✓ 开展居家护理 ✓ 设立居家护理科 ✓ 实施个案管理
降低了医疗费用，也满足 民众对医疗护理的需求
转介 出 院 准 备
护理门诊 家庭护理 长期照顾中心 老人护理院 临终关怀 等等……
SUCCESS
THANK YOU
2020/3/23
消耗国家医疗资源
脱节
✓ 护理并发症 ✓ 再入院率 ✓ 医疗费用
家庭 社区 养老院
• 医院开设了护理专科门诊：PICC置管维护、造口等专科 门诊，及时接诊门诊或其他科室的患者，为患者提供专科 护理。
PICC 置管室
伤口造口 换药室
• 我院成功开展了B超引导下PICC置管技术，对一些静脉条件相对 差，传统置管方法不能完成，但又要求留置PICC导管的患者解 决静脉通路问题，避免了反复穿刺给病人带来的痛苦，为保证 治疗的连续性提供了保障。
是指综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭 的延续性服务的实现。
综合性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
是指确保常规 随访的持久性。
延续性
是指患者与医护 人员就设定的特 定目标而进行的 相互合作。
合作性
协调性
是指医护人员之间或 医护人员与患者的照 护者之间的沟通协调。
是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。
其他卫生服务人员等
院计划、出院后的规律家访、 电话随访计划等
➢ 保证患者可随时通过电话与 高级实践护士联系
➢ 显著减少了患者返院次数和 降低了医疗费用
2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾 病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提 出了4C特色的延伸护理模型：
全面性 comprehensiveness
实施延续护理的护士必 须具备了过硬的业务素 质，才能够保证延续护 理取得理想的效果。
丰富的专科知识和受 过本专业技能的培训
除了要具备广博的专业知 识，还要有良好的沟通互 动能力，能够与病人进行 有效的交流和沟通。
由美国宾夕法尼亚大学研究 的“APN延伸护理模式”
➢ 由高级实践护士负责 ➢ 在患者入院后制定全面的出
指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早 日康复，回归家庭和社会。 2、是近年来倡导的一种人性化服务模式 3、是优质护理服务理念的创新和拓展。
向患者家庭提供健康维护知识
医改政策惠民利 民的具体表现
1、病人住院天数，医疗费 用，感染风险下降 2、缓解病人看病难，医疗 资源有效利用 3、病人健康持续维护，降 低返院率
医生
高级实践护士
社区护士
理疗师
药剂师
社会工作者
家庭护士
内涵
信息的延续
患者在不同的医疗场 所转诊过程中确保患 者信息的精确性。
管理的延续
在整个医疗服务系统 中，确保患者得到延 续性的健康照护。
关系的延续
在患者接受不同的 健康照护者提供服 务的同时，也一直 保持忠诚和信任的 “医-护-患”关系。
• 有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者
泌尿外科 周媛
1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路
• 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、 延伸护理服务、过渡期护理
• 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在 同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变 动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计 的一系列措施。
《中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年）》指出，到 2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体 护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为 中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全 程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访 和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
•我院伤口造口换药门诊为慢性伤口、造口病人提供了高质量专 业系统的护理。
• 建立了医院微信公众号，科室微诊室、科室病友QQ群等多 种形式网络健康教育平台。
• 我院血透室定期开展的肾友联谊会，成为患者温暖的康复之家。
患者出院后并不意味着病情的完全康复，常常需要回到家中 继续休养，若患者出院时不具备自我护理的能力，且无专业人 士提供相关指导，可能会导致恢复不佳，甚至病情的恶化，因 此，出院后的过渡区护理仍然十分重要。 可以避免： 不必要的在入院 不必要的不良健康结局，如并发症 不必要的医疗花费，等…