腰椎管狭窄护理查房

• ③过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分 离，损伤硬脊膜。文献报道,腰椎2次手术脑脊液漏发生率 达11. 76 %以上。
脑脊液漏诊断
具备以下6 个条件之一即可诊断:
• (1)脊柱手术后头痛(脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致） 、头晕、呕吐,腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出;
• (2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根 损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出;
• 4.MRI检查 用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构 清晰度和组织结构间的关系比CT扫描和椎管造影效果好， 且对人体无害，已有代替椎管造影的趋势，是目前常用的 诊断方法。
诊断
• 1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对 少，腰背部疼痛活动受限；
• 2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和 神经根 做出诊断。
腰背痛
60%以上的患者伴有腰背痛，可有腰 背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛为单侧 或双侧，多在站立、过伸或行走时加重
临床表现
间歇性跛行
这是最具有特点的症状，行走数十 米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚 至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或 下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行 走后又可重复上述表现。
健康教育
•
1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。
搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，
方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋
膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然
中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。
2、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保
（三）、术后1~2周
1、五点支撑法练ห้องสมุดไป่ตู้：
患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及 双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。尽量保持5 －10s后慢慢躺平。每日3次，每次10到20回。
四、术后3~4周
2、三点支撑法练习
双臂至于胸前，用头与双足底三点支撑，用 力收缩背伸肌，每日至少进行30次。
五、术后5~6周
2013.8.31 9：30
P1：焦虑 与担心疾病预后有关
1（1）热情主动与患者交谈，了解其思想动态，给予安慰和解释，取得 患者的信任。
（2）告知疾病的发生机制、转归过程、治疗方案及相关护理知识，使 患者了解自身疾病，积极配合治疗。
（3）介绍讲解手术及麻醉相关知识及主管医生的医疗水平及手术成功 病例，减少顾虑，增强战胜疾病的信心。
防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压。
• 预防感染
由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈合 ,而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生 命，故应杜绝一切可能引起感染的因素。同时要 密切观察体温变化，特别要注意观察患者有无呕 吐、头痛、颈项强直等脑膜刺激症状，必要时行 脑脊液检查，做细菌培养检测有无感染迹象。
后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减
压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，
引起腰椎管狭窄症。
•
⑹腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管
壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧
弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症。
临床表现
临床表现
马尾神经综合征
当狭窄严重压迫马尾 神经时，表现为会阴部 麻木、刺痛，大小便功 能和性功能障碍等，严 重影响生活质量，需要 及早手术治疗。
体征：体征轻于症状
• 1、腰部后伸受限及压痛：病人常取腰部前 屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎 棘突旁有压痛。
• 2、感觉、运动和反射改变：常为多条神经 根轻微受压引起，故体征不典型，常轻于 症状，少数病人无明显体征。
2.术前适应性训 训练病人床上大小便，建立床上排便的习惯 。教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助检查 及备皮皮试等。
3.呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产 生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的方法 有吹气球以及扩胸运动等。
4.其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制 原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。
护理体检： T36.5℃，P74次/分，R19次/分，Bp177/97 mmHg，步入病房，自由体位。腰椎4、5棘突压痛（+）， 腰椎活动受限。左大腿周径较健侧减小，双下肢肌力正常 ，左足及小腿外侧浅感觉减弱，左侧直腿抬高试验60º， 左侧加强试验（+），右侧直腿抬高试验70º，右侧加强试 验（-），左跟腱反射减弱
辅助检查
• 1、X线片检查 腰部X线摄片可显示椎体后缘增生、增大 且向椎管中线偏移的关节突关节、下关节突间距变小及椎 板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但X线不易定位。
• 2、CT检查 可显示中央椎管、侧隐窝狭窄,黄韧带肥厚 和腰椎间盘突出等征象。
• 3、椎管造影 有较高的诊断价值，当脊柱前后径小于或 等于8毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症，但有一定的不 良反应。
病史介绍
入院后医嘱予以完善术前检查，于2013年9月3日在气 管插管全麻下行“腰椎管狭窄腰后路椎板切除减压+钉棒 内固定术”，手术过程顺利，硬膜囊撕裂予以修补。术后 安返病房，切口留置引流管一根，术中予以保留导尿。遵 医嘱予心电监护，吸氧，抗炎消肿补液治疗。9月4日尿管 拔除，小便自解，术后患者切口引流量较多，考虑脑脊液 漏，指导其头低脚高位，9月6日拔除切口引流管，伤口敷 料有较多渗液。嘱其俯卧位，切口处盐袋压迫。现患者伤 口外敷料干燥。饮食、睡眠、排泄均正常，心理状态稳定 。
• (3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体; • (4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体; • (5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体; • (6)脊髓造影可明确诊断。
脑脊液漏的护理:
•
俯卧、头低脚高位，棉垫加压封闭漏口，弹
力胶布固定，应用腹带加压包扎。给患者增加营
养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染。预
并发症
1 术后感染 2 脑脊液漏 3 神经损伤 4 其他 ：下肢深静脉血栓、坠积性肺
炎、压疮、泌尿系感染等并发症
1 术前护理 围手术期护理 2 术后护理
3 康复锻炼计划 4 健康教育
术前护理
1.心理护理 根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术目 的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰， 以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪。
主要护理诊断
P1 焦虑 ：与担心疾病预后有关 P2 舒适的改变：与腰痛与左下肢麻木有关 P3 有引流效能降低的危险：与缺乏引流相关知识有关 P4排尿方式改变 ：与留置保留导尿 P5有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、自主翻身困难有
关 P6自理能力下降：与术后卧床有关 P7 潜在并发症-DVT与长期卧床缺乏运动有关 P8知识缺乏：缺乏术后康复知识有关 P9舒适的改变:与脑脊液漏有关 P10便秘：与术后卧床活动量减少、排便姿势改变有关
（4）完善各项术前检查、准备，作好解释工作。 (5）指导床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高试验。
2013.9.3 9：00 O1：患者了解疾病及手术知识，情绪稳定，积极配合治疗
2013.8.31 9：30 P2： 舒适的改变：与腰痛及左下肢麻木有关
I 2（1）卧硬板床休息，协助定时翻身，肢体处于功能位。 （2）认真倾听患者主诉，教会放松的技巧如：按摩、听 轻柔的音乐、深呼吸等 （3）遵医嘱使用止痛药物，及时评估其转归情况。
•
⑵退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。
•
⑶脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎
滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，
可促进退行性变，更加重椎管狭窄。
•
⑷外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨
折或脱位时常引起椎管狭窄。
•
⑸医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术
持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备
活动及保护。
3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护
作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，
比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，
养成良好的姿势。
•
4、避免体重过重。
合适的起床方式
• 起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放 离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位 。
术后护理
1.生命体征的监测 术后须加强生命体征观察，持续监测心率 、血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、 尿量情况等。
2.脊髓神经功能的观察 密切观察双下肢的肌力，感觉及活动 功能、括约肌功能。
3.切口引流管的护理 保持负压球处于负压状态。翻身时避免 牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、 颜色、性状。
治疗
保守治疗 手术治疗
保守治疗
用于早期狭窄尚未形成持续压迫者
• 卧床休息 • 骨盆牵引 • 理疗 按摩 腰围保护 适当的抗炎药物等
手术治疗
如果保守治疗3个月无效，自觉症状明 显且持续性加重，影响正常生活和工作； 或出现明显的神经根痛和明确的神经功能 损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及 进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的 临床症状出现，则需要进行手术治疗。
－10秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每 次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受为宜。
• 股四头肌静力收缩：
方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起 ，持续五秒，放松，每日3次/日，10-15下/ 次，以患者能耐受为宜。
（二）、术后第一天
直腿抬高运动
方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背 背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适 当并保持5s，将腿缓慢放下。可从40°开始， 逐渐增大，直到抬高＞70°为止，每日练习2-3 次，每次5~10回。以后循序渐进增加。开始训 练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿 而加重疼痛。循序渐进进行。