软镜操作技巧—李建兴
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• 尿常规／尿培养（连续三天） • 脓尿：确诊结石相关感染作用有限 • 亚硝酸盐：阳性高度提示大肠埃希菌感染 • 中段尿培养：意义更大 • 梗阻性输尿管结石或感染性结石，中段尿培养及药敏试验对感染的预测作用差。
• 专家共识：尿培养转阴，尿白细胞消失或者明显好转！
• Seyrek M et al. J Endourol. 2012 Nov;26(11):1431-6 • Mariappan P et al. BJU Int. 2006 Nov;98(5):1075-9 • 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）
精准的手术操作（撤鞘观察输尿管）
术后支架管的留置
• 支架管留置的时间？
• 不复杂的输尿管镜操作：留置2-7天 • 如果存在穿孔 • 留置14-28 days
• 拔除支架管 • 牵引线拔除或膀胱镜下拔除
• 建立登记制度确保患者按时拔除支架管
术后的正确管理（并发症）
发热 穿孔 泌尿系感染 出血 脓毒血症 输尿管撕脱 输尿管狭窄 。。。
• 1.输尿管口狭窄 2.输尿管相对较细 3.膀胱过度充盈
扩张的优点
– 输尿管镜容易进入 – 有利于取石篮套取较大结石
是否需要扩张输尿管？
扩张的缺点
– 有创 – 增加费用 – 输尿管撕裂和狭窄的风险
精准的手术操作（肾结石术中操作注意事项）
不要在镜子弯曲时置入光纤 将光纤伸出镜子头端（3mm） 看到光纤后再弯曲镜子 处理肾下极结石时应先将结石移位至中上盏或肾盂 术中控制呼吸或使用更小的潮气量有利于手术操作
-----中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南（2014）
小结（如何能够安全有效的开展软镜手术）
• 选择合适的病例：结石小，解剖好 • 选择顺手的器械：视野清，出水畅 • 选择合理的药物：重预防，降阶梯
谢谢！
完善的术前准备（-支架管的预留？）
• 输尿管条件的评估：既往有排石史／支架管留置史者条件较好
•
小结石／肥胖患者需高度警惕输尿管较细可能（EAU指南推荐）
• 预留支架管粗细对扩张效果的影响？无相关文献支持
• 术前应充分告知一期无法顺利置鞘可能
• 小结石／手术时间短可以裸镜碎石
精准的手术操作
第一步：避免输尿管鞘相关并发症
输尿管狭窄的影响因素：1.结石因素 2.输尿管穿孔 3.输尿管扩张术后 4.粘膜下分离 5.热损伤 6.放疗后
精准的手术操作（手术时间的控制）
手术时间与术后严重并发症的发生率正相关。 与手术时间小于59分钟的患者相比，手术时间在90-119分钟之间的 患者严重并发症发生的相对危险度（OR）为1.58，手术时间在210分 钟以上的患者为4.28
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
下盏结石的处理 1. 移位碎石 2. 低能、长脉宽模式 3. 细光纤 4. 直径>1.5cm建议pcnl
下盏结石碎石意外
精Leabharlann Baidu的手术操作（输尿管上段结石碎石技巧）
Tips：顶到肾里按肾结石处理！
1.保证激光光纤在腔道正中，远离管壁 2.将结石推离嵌顿处，降低操作导致输尿管狭窄的发生率
精准的手术操作
• 1. X线监视下放置 • 2. 输尿管镜预先探查 • 3. 丰富的经验判断
男性(>175cm):
女性(>163cm):
一般可完全推入45cm鞘 一般可完全推入35cm鞘
精准的手术操作（输尿管硬镜探查）
精准的手术操作（输尿管鞘的放置）
精准的手术操作（输尿管鞘并发症的预防）
• 置鞘失败的常见原因
0.1%-0.3% Avulsion
最常见
最严重
术后的正确管理（感染性并发症的治疗）
控制感染： 1）建议应用降钙素原对可疑感染患者进行脓毒血症的早期诊断。 2）推荐一旦明确为脓毒性休克后，应在1小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗 3）推荐初始经验性抗感染治疗，应覆盖所有可能的致病菌。 4）推荐使用抗菌药前，应留取恰当的标本行病原菌的培养 5）推荐一旦明确病原菌依据，应考虑降阶治疗策略 6）建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗生素的依据 7）建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程为7-10天
软镜共识：手术时间<90min
Sugihara et. BJU.2013
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
激光光纤头端 外伸3mm
屏幕视野的1/4
Talso M. et al, J EndoUrol 2016
精准的手术操作（dusting碎石）
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
光纤伸出3 mm
光纤伸出1 mm
软性输尿管镜操作技巧与要点
李建兴
清华大学附属北京清华长庚医院 泌尿外科
如何安全有效的完成一台输尿管软镜手术
• 严格的病例选择 • 完善的术前准备 • 精准的手术操作 • 术后的正确管理
严格的病例选择
结石大小：<2cm 简单的下盏引流结构，IPA>30度 轻、中度肾积水 控制的泌尿系感染
完善的术前准备（-感染的预防）
1.60% 1.40% 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
0.3%-0.5% Bleeding
0.2%-0.7% Trasfusion
0.7%-1.6% Perforation
1.3%-3.0% Fever
0.6%-1.8% UTI
0.1%-0.5% Sepsis
• 专家共识：尿培养转阴，尿白细胞消失或者明显好转！
• Seyrek M et al. J Endourol. 2012 Nov;26(11):1431-6 • Mariappan P et al. BJU Int. 2006 Nov;98(5):1075-9 • 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）
精准的手术操作（撤鞘观察输尿管）
术后支架管的留置
• 支架管留置的时间？
• 不复杂的输尿管镜操作：留置2-7天 • 如果存在穿孔 • 留置14-28 days
• 拔除支架管 • 牵引线拔除或膀胱镜下拔除
• 建立登记制度确保患者按时拔除支架管
术后的正确管理（并发症）
发热 穿孔 泌尿系感染 出血 脓毒血症 输尿管撕脱 输尿管狭窄 。。。
• 1.输尿管口狭窄 2.输尿管相对较细 3.膀胱过度充盈
扩张的优点
– 输尿管镜容易进入 – 有利于取石篮套取较大结石
是否需要扩张输尿管？
扩张的缺点
– 有创 – 增加费用 – 输尿管撕裂和狭窄的风险
精准的手术操作（肾结石术中操作注意事项）
不要在镜子弯曲时置入光纤 将光纤伸出镜子头端（3mm） 看到光纤后再弯曲镜子 处理肾下极结石时应先将结石移位至中上盏或肾盂 术中控制呼吸或使用更小的潮气量有利于手术操作
-----中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南（2014）
小结（如何能够安全有效的开展软镜手术）
• 选择合适的病例：结石小，解剖好 • 选择顺手的器械：视野清，出水畅 • 选择合理的药物：重预防，降阶梯
谢谢！
完善的术前准备（-支架管的预留？）
• 输尿管条件的评估：既往有排石史／支架管留置史者条件较好
•
小结石／肥胖患者需高度警惕输尿管较细可能（EAU指南推荐）
• 预留支架管粗细对扩张效果的影响？无相关文献支持
• 术前应充分告知一期无法顺利置鞘可能
• 小结石／手术时间短可以裸镜碎石
精准的手术操作
第一步：避免输尿管鞘相关并发症
输尿管狭窄的影响因素：1.结石因素 2.输尿管穿孔 3.输尿管扩张术后 4.粘膜下分离 5.热损伤 6.放疗后
精准的手术操作（手术时间的控制）
手术时间与术后严重并发症的发生率正相关。 与手术时间小于59分钟的患者相比，手术时间在90-119分钟之间的 患者严重并发症发生的相对危险度（OR）为1.58，手术时间在210分 钟以上的患者为4.28
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
下盏结石的处理 1. 移位碎石 2. 低能、长脉宽模式 3. 细光纤 4. 直径>1.5cm建议pcnl
下盏结石碎石意外
精Leabharlann Baidu的手术操作（输尿管上段结石碎石技巧）
Tips：顶到肾里按肾结石处理！
1.保证激光光纤在腔道正中，远离管壁 2.将结石推离嵌顿处，降低操作导致输尿管狭窄的发生率
精准的手术操作
• 1. X线监视下放置 • 2. 输尿管镜预先探查 • 3. 丰富的经验判断
男性(>175cm):
女性(>163cm):
一般可完全推入45cm鞘 一般可完全推入35cm鞘
精准的手术操作（输尿管硬镜探查）
精准的手术操作（输尿管鞘的放置）
精准的手术操作（输尿管鞘并发症的预防）
• 置鞘失败的常见原因
0.1%-0.3% Avulsion
最常见
最严重
术后的正确管理（感染性并发症的治疗）
控制感染： 1）建议应用降钙素原对可疑感染患者进行脓毒血症的早期诊断。 2）推荐一旦明确为脓毒性休克后，应在1小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗 3）推荐初始经验性抗感染治疗，应覆盖所有可能的致病菌。 4）推荐使用抗菌药前，应留取恰当的标本行病原菌的培养 5）推荐一旦明确病原菌依据，应考虑降阶治疗策略 6）建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗生素的依据 7）建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程为7-10天
软镜共识：手术时间<90min
Sugihara et. BJU.2013
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
激光光纤头端 外伸3mm
屏幕视野的1/4
Talso M. et al, J EndoUrol 2016
精准的手术操作（dusting碎石）
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
光纤伸出3 mm
光纤伸出1 mm
软性输尿管镜操作技巧与要点
李建兴
清华大学附属北京清华长庚医院 泌尿外科
如何安全有效的完成一台输尿管软镜手术
• 严格的病例选择 • 完善的术前准备 • 精准的手术操作 • 术后的正确管理
严格的病例选择
结石大小：<2cm 简单的下盏引流结构，IPA>30度 轻、中度肾积水 控制的泌尿系感染
完善的术前准备（-感染的预防）
1.60% 1.40% 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
0.3%-0.5% Bleeding
0.2%-0.7% Trasfusion
0.7%-1.6% Perforation
1.3%-3.0% Fever
0.6%-1.8% UTI
0.1%-0.5% Sepsis