母婴保健技术服务执业许可变更申请书
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
申请单位地址:邮编：
联系人：电话：
上级主管部门签署意见
年月日（章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查（调查核实）
人员意见
签字:年月日
核准变更登记事项
登记号：
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
母婴保健技术服务项目
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名(章)
登记号：
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
母婴保健技术
服务项目
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件目录
备注:
主审人
意见
签字:年月日
主管领
导意见
签字:年月日
厅(局)长
核批
签字:年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期登记Biblioteka 件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日
备注
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称昌乐县城南街道卫生院 (章)法定代表人冯增光 (章)（主要负责人）登记号□M□3□7□0□7□2□5□5□7□0□1□0□0□0□0□0□4申请日期 2013 年 3 月 30 日山东省卫生厅（制）填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《母婴保健技术服务执业许可》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号：填写《母婴保健技术服务执业许可》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照《母婴保健技术服务执业许可》登记内容填写；2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容。
四、附表（二）提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内填写实际提交材料目录；2、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
1提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）□√1．母婴保健技术服务执业许可变更申请书□√2．《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；□√3．《医疗机构执业许可证》副本复印件；□4.变更医疗机构名称提交：医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。
□√5．变更法定代表人提交：5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；5.2现任法定代表人身份证复印件。
□6．变更地址门牌号提交：当地地名管理部门出具的变更证明。
（注：复印件需加盖申请单位公章）备注：2邮编：联系人：钱进军电话：0536-3核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)备注:4经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）：冯增光经办人（被委托人）：钱进军联系电话（手机）：（委托）办理事项：法人变更2013年3月30日5。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书-模板
申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。
2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。
6
7
8
核准登记事项
9。
母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书
母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书嘿，朋友们！咱今儿来聊聊这个母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书。
你说这玩意儿重要不？那可太重要啦！就好比咱家里换个大件家具，那不得好好规划安排一下呀！这变更申请书就像是给机构来个大变身的“指南”。
你想想，一个母婴保健机构，那可是关乎着无数新生命和妈妈们健康的地方呀！要是有啥需要变更的，不得认真对待嘛。
比如说，机构的地址变了，那可不能马虎。
就像你原本住的房子要搬到另一个地方去，得告诉大家新地址在哪儿呀，不然别人找不着可咋办。
这变更申请书就得把新地址写得清清楚楚，明明白白的。
再比如，机构的服务项目有了调整，那也得赶紧在申请书中体现出来呀。
这就好像你原本只会做几道菜，现在学会了好多新菜，不得跟大家炫耀炫耀，让大家都来尝尝呀！写这变更申请书啊，可得细心细心再细心。
不能像个马大哈似的，丢三落四的。
要把每一个细节都考虑到，每一个信息都准确无误地填上去。
这可不是闹着玩的，这关系到母婴的安全和健康呢！你说要是填错了咋办？哎呀，那可麻烦了！就好比你出门本来要去东边，结果走错方向走到西边去了，那不就耽误事儿了嘛！所以啊，一定要认真对待，不能有一丝一毫的马虎。
而且啊，这申请书得写得有条有理的。
不能像一团乱麻似的，让人看了摸不着头脑。
要让审批的人一看就明白，哦，原来你们机构是这么个情况呀！这样人家才能顺利给你通过呀。
咱再想想，要是没有这个变更申请书，那会咋样？那不就乱套了嘛！机构的信息都不准确了，别人还怎么信任你呀！就像你跟别人说你是个大厨，结果做出来的菜一塌糊涂，那别人还能相信你嘛！总之呢，这个母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书可太重要啦！咱可得好好对待，认真填写，把机构的新情况准确无误地传达给相关部门。
这样才能保证机构顺利运行，为母婴们提供更好的服务呀！你们说是不是这个理儿呀！。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：北京市××医院法定代表人：×××医疗保健机构代码(审批机关填写)□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：非营利政府办申请日期：200×年×月×日批准文号：第号(审批机关填写)中华人民共和国卫生部制1填表说明1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。
2．医疗机构代码：按照卫统发第6号文件及市、区卫生局的有关规定填写。
3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。
4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。
6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。
7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。
9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，各区卫生行政部门认可的人员签字，为有效。
2医疗保健机构简况机构名称北京市××医院机构评审批准等级：三级甲等登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式全民集体中外合资合作股份制股份合作制其他隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他部队高校厂矿、企业主管单位名称：北京市×××服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址：北京市×区×路×号电话×××传真×××邮政编码□□□□□□法姓名××性别××□男□女法姓名××性别××□男□女定出生年月××专业××定出生年月××专业××代职务××职称××代职务××职称××表最高学历××人表最高学历××人服务方式√门诊√住院□社区母婴保健□其他总床位数：××张产科床位数：××张备注：法人身份证号3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01．妇女保健科√06. 内科√青春期保健√围产期保健√07. 外科√更年期保健□妇女心理行为√08. 眼科√妇女营养□女职工职业保健√09. 耳鼻咽喉科□其它√10. 口腔科√02 儿童保健科√集体儿童保健√11. 皮肤科√儿童生长发育√儿童营养√12. 精神科□儿童心理行为□儿童五官保健□13. 传染科□儿童康复□其它√14. 麻醉科(手术室) □03 婚检专科√15. 医学检验科□男性婚检√常规检验□女性婚检√生化检验□宣教室√内分泌检验□咨询室√临床免疫√遗传检验:细胞检验√04. 妇产科分子检验√妇科□其他√□产科√计划生育√16. 病理科√内分泌√生殖健康√17. 医学影像科□其它√ X线诊断专业√超声诊断专业√05. 儿科√心电诊断专业□新生儿急救√脑电及脑血流图诊断专业□小儿传染病√神经肌肉图专业□小儿消化□其它□小儿呼吸□小儿心脏病√18. 中医科□小儿肾病□小儿血液病□19. 其它□小儿神经病学□小儿内分泌□小儿遗传病□小儿免疫□小儿营养不良性疾病防治□其它4人员情况职工总数××其中卫生技术人员数××行政后勤人员数××妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科主任医师副主任医师主治医师女人男人医师医士女人女人男人男人医师医士婚检专科女人女人男人男人妇产科主任医师副主任医师主治医师儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师泌尿专科医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主治技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主治技师护师护士护理员 5从事助产技术服务专业技术人员情况姓名性别年龄职称职务学历从事妇产科专业年限申请助产技医师、护士执业是否有接生30例是否接受助术岗位证的经历产技术培训6申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置分娩区总面积布局面积缓冲区更衣室换鞋处污染区卫生间污物处理间刷手间器械室清洁区待产室办公室无菌敷料间分娩室总面积分娩室房间数手术室无菌区房间墙面污物通道上下水道电源设备诊室房间数产科宣教场所门诊后诊场所高危孕产妇门诊其他房屋有、无面积合格、不合格备注有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有 7××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后修养病室申请从事助产技术相关设备情况设备分类基本装备消毒设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机紫外线灯刷手设备器械初步清洗消毒处理设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶8申请从事助产技术相关设备情况设备分类诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温计婴儿磅称软尺骨盆测量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长测量器胎心监护仪妇产科专用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注9申请从事助产技术相关设备情况设备分类治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶吸氧装置输液泵输液架沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫宫纱新生儿气管导管气管内吸痰管新生儿复苏囊给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车10有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注申请从事助产技术相关设备情况设备分类医院共用设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注高分辨率的B超心电监护仪麻醉机心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备压力灭菌设备健康教育基本设备血、尿、便常规检查设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培养设备测定血型、配血、输血的设备有效消毒设备供氧设备抢救监护设备急救车急救电话11申请从事助产技术相关设备情况设备分类其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的设备有、无有有有数量××××××备注12申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况药品类别药品有无及数量是否在有效期内是否规范摆放√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√备注宫缩药心血管系统药物解痉药降压药升压药镇静药利尿药止血药括容药纠酸药麻醉药全血或成份血其他药物有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有有××种√ 13申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术胎盘残留刮宫术阴道或宫颈裂伤修补术人工破膜正确测量及估计产后出血量输液技术高危妊娠筛查、初步处理及转诊技术难产的识别、紧急处理及转诊技术妊娠高血压综合征的诊断与转诊技术新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术简单的软产道损伤的处理技术正确绘制产程图检查、胎心听诊、羊水异常的识别等正确的消毒技术交代病情和咨询指导技术头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术考核情况主考单位主考人员签字产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处理与转诊技术产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的会阴/阴道或宫颈复杂裂伤修补术14申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人工破膜静脉切开术子宫次全切或全切术等技术各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理考核情况主考单位主考人员签字高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术新生儿窒息复苏及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断、初步抢救技术转诊前的处理和转诊过程中的陪护技术胎儿疾病诊断及监护技术：如先天缺陷的产前筛查及或诊断、宫内感染的产前诊断、胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧的监测新生儿窒息复苏及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断和抢救接受各种疑难危重病人的会诊、转诊15提交文件、证件和上级主管部门意见申请助产技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称⑴母婴保健技术服务执业许可申请表⑵⑶《医疗机构执业许可证》及其副本复印件⑷开展肋产技术服务的规章制度⑸从事肋产技术服务人员《母婴保健技术考核合格证书》上级主管部门签署意见同意申报200×年×月×日16审核、主管领导意见、局长核批审核人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日 17助产技术审批核准登记事项医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：综合医院名称：北京市××医院地址：北京市海淀区××路××号邮编：1000××法定代表人：××所有制形式：全民服务对象：社会服务方式：门诊、住院申请技术服务审批项目：三级助产 (注明助产技术级别) 核准技术服务许可项目：三级助产 (注明助产技术级别)18核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号：领证人签字：核准日期：领证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理员签字：医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：备注19。
母婴保健技术服务执业许可证换证变更申请书
母婴保健技术服务执业许可证换证/变更申请书
申请单位
机构名称
所有制形式
机构类别
登记号
法人代表
主要负责人
地址
联系人
联系电话
原许可项目
有效期限申Βιβλιοθήκη 换证/变更日期换证/变更事项：
所在单位意见：
单位公章
年月日
市卫生局意见
初审人员意见：
负责人：年月日
主管科室意见：
负责人：年月日
注：请附《母婴保健技术服务执业许可证》及副本原件；《医疗机构执业许可证》及其副本、《广东省医疗机构诊疗科目核定表》已签署意见并加盖公章的复印件各一份。
东莞市卫生局制
母婴保健技术服务执业许可申请登记书(范本)
母婴保健技术服务执业许可申请登记书（范本）申请单位保山市妇幼保健院（章）法定代表人李×（章）记号登申请日期2009年3 月1日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请书封面“申请单位”加盖公章。
3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
8、务对象填写要求同4。
8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。
12、在每项空格中填写相应项目的人数。
13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
16、登记书一式二份。
其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
17、申请表除审批表和核准事项登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。
母婴保健技术服务执业许可证申请书模板
母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表 2---7 审查、主管领导意见、局长核批表 2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。
母婴保健技术服务执业许可延续申请书
年月日年月日
上级
主管
部门
签署
意见
（公章）
年月日
核准登记事项
登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
发证日期：
有效期：年月日至年月日
医疗保健机构类别：?
名?称：
地?址：
邮 编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
核准专项技术服务许可项目：
申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
延续申请书
申请单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表用于母婴保健技术服务执业许可延续申请；
2、本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：
□医疗机构执业许可证》正、副本复印件；
□《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件；
□4.母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）；
□5.母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件）；
□6.未按期延续须提交情况说明；
□7.母婴保健专项技术服务现场审查表。
以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。
保证书
本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
母婴保健技术服务执业许可证换证变更申请书
母婴保健技术服务执业允许证换证更改申请书 1 / 1
母婴保健技术服务执业允许证换证/ 更改申请书
机构名称
全部制形式
申 机构类型
请 登记号
单
位
法人代表 主要负责人
地点
联系人 联系电话
原允许项目
有效限期
申请换证 / 更改日期
换证 / 更改事项：
所在单位建议：
单位公章
年代日
市
初审人员建议：
卫
负责人：年代日 生
主管科室建议： 局
意
负责人：年代日 见
注：请附《母婴保健技术服务执业允许证》及副来源件；《医疗机构执业允许证》及其副本、《广东省医疗机构诊断科目审定表》已签订建议并加盖公章的复印件各一份。
东莞市卫生局制。
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
XX路
法定代表人
（主要负责人）
张三
母婴保健技术服务项目
婚前医学检查
结扎手术
终止妊娠手术
助产接生
新生儿疾病筛查血样采集技术
新生儿听力筛查技术
备注
提交文件、证件及受理、审核意见
申请变更登记提交文件目录
1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书；
2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本核原件，留存复印件；
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：年月日
备注
4、法定代表人任免文件，新法定代表人的资格证明及身份证；
申请变更登记理由
按实际情况填写
法定代表人
（主要负责人）签字：张三XX年X月X日
申请单位地址：中牟县XXXXX邮编：451XXXX
联系人：张三电话：0371-XXXXXX
受理人员意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：
年月日（章）
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称：中牟县XX卫生院（章）
登记证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人：张三（章）
（主要负责人）
申请日期XX年X月X日
批准文号字（）第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项名称XX卫生院路名或门牌号
核准变更登记事项
登记证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称(章)
登记号
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申报材料说明
一、变更名称、地址、法人提交材料：
1、《行政许可申请书》；
2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件；
4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件；
5、相关佐证材料。
二、增加母婴保健技术服务项目提交材料：
1、《行政许可申请书》；
2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件；
4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件；
5、开展服务项目的人员名录及相关证书、证件（身份证、母婴证、执业证、职称证、医师资格证）；
6、开展服务项目的仪器、设备名称、型号；
7、开展服务项目的业务场所平面图。