欧洲新版成人腹股沟疝指南解读

Ｂ 级推荐： 在 ＴＥＰ 手术使用重量级补片修补时应该 避免使用任何创伤性补片固定措施， 除非一些大的直疝 病例。Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ 手术和 ＴＡＰＰ 手术时可以使用无创 伤的补片固定技术， 并没有增加 １ 年随访的复发率。 文中的无创伤补片固定技术是指使用氰基丙烯酸 盐黏 合 剂 （ ｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ ） 或纤维蛋白黏合剂（ ｆｉｂｒｉｎ ｇｌｕｅ ） 黏贴补片。 预防性抗生素（ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ） 开放置入补片修补腹股沟疝是否使用预防性抗生 素最近有 １２ 篇 ＲＣＴｓ 和 ７ 篇 Ｍ ｅｔａ 分析， 但是结果却不 一致甚至相矛盾的。这是由于资料的分析解释以及有 些标准的制定有差异。但是， 指南修订工作组充分研 究和分析了所有 １２ 篇 ＲＣＴｓ 的资料后确定： 未使用预 防性 抗 生 素 对 照 组 的 创 口 感 染 率 为 ４． ４％ （ ８２ ／ １， ８６２ ） ， 使用了预防性抗生素的感染率为 ２． ６％ （ ４８ ／ １， ８３ １ ） ， 虽然百分数下降但是没有显著性差异， 从而指 南修订工作组认为， 开放置入补片修补腹股沟疝预防 性使用抗生素没有显著性益处。他们为了进一步了解 是否在所做手术的医疗机构有较高手术感染率的特定 条件下， 补片修补腹股沟疝使用预防性抗生素有益。 在最近的 ６ 个研究中对照组的感染率达到（ ７． ０％ ～ １５ ． ４％） ， 这时使用了预防性抗生素达到了显著性有 益的结果（ ＯＲ ０． ５１； ９５ ％ ＣＩ ０． ２９ ～ ０． ９１） 。 工作组还对涉及深部感染 ９ 个研究进行分析后发 现， 未预防性使用抗生素的对照组的深部感染 率 为 ０． ５９％（ ８／ １ ３６０ ） ， 而预防性使用抗生素的深部感染率 为 ０． ３６％（ ５／ １ ３７５ ） ， 结论也是没有因为预防性抗生 素的应用而使深部感染显著性的减低。 基于上述的资料， 修订工作组作了下面的结论和 推荐， 并指出， 不改变 ２００９ 年指南中相关内容的其它 结论和推荐。 １ Ａ 证据水平提示： 低危患者和在较低创口感染率 的医疗机构接受开放置入补片修补腹股沟疝时， 预防 性抗生素的使用没有显著减低创口感染率。在有较高 的创口感染率（＞ ５ ％） 的医疗机构接受开放置入补片 修补腹股沟疝性时， 预防性使用抗生素可以显著地减 低创口感染率。 Ｂ 级推荐： 基于较低的手术切口感染率， 对低危患 者接受择期的开放腹股沟疝修补手术没有指征常规使 用预防性抗生素。对于有较高的创口感染率（＞ ５ ％） 的医疗机构， 使用预防性抗生素是必须的。 手术后疼痛的控制（ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ） １ Ａ 证据水平提示： 在开放腹股沟疝修补手术时， 对手术野中髂腹股沟神经， 髂腹下神经和生殖股神经 做阻滞将提供手术后疼痛显著的减轻。
， 该文实际是介绍
了欧洲疝学会在 ２００９ 年发布的《 成人腹股沟疝治疗指 南》 。欧洲疝学会原计划在 ２０１２ 年要根据不断发表的 最新文献（ ＲＣＴｓ 和 Ｍ ｅｔａ ） 再出新修订本， 由于各种原 因推迟到了今年 ３ 月 ２２ 日上网发表了最新版本： Ｕｐ ｄａｔｅ ｗｉｔｈ ｌｅｖｅｌ １ ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｈｅｒｎｉａ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ ｉｎ ａｄｕｌｔ ｐａ
作者单位： １０００２０ 首都医科大学北京朝阳医院普外疝和腹壁外科
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的手术时间较短外， 这两个手术没有看出比 Ｌｉｃｈｔｅｎ ｓｔｅｉｎ 手术更有益处。而 Ｐｌｕｇ＆ Ｍ ｅｓｈ 手术有补片移位 和侵蚀的可能； ＰＨＳ 手术由于置入了上下两层补片， 一 旦发生复发再进入的困难和危险要想到。修订指南的 工作小组决定对 ２００９ 年指南中的结论和推荐有所修 改， 但是由于长时间随访的资料还不够多， 所以推荐等 级降为 Ｂ 级。具体如下。 １ Ａ 证据水平提示： ＰＨＳ 和 Ｐｌｕｇ＆ Ｍ ｅｓｈ 手术的结果 经过 １ ～ ４ 年的随访其复发率和慢性疼痛可以与 Ｌｉｃｈｔ ｅｎｓｔｅｉｎ 手术的结果相当。 Ｂ 级推荐： ＰＨＳ 和 Ｐｌｕｇ＆ Ｍ ｅｓｈ 手术可以作为 Ｌｉｃｈｔ ｅｎｓｔｅｉｎ 腹股沟疝修补的另一选择术式。 常规开放手术后的复发疝（ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｈｅｒｎｉａｓ ａｆｔｅｒ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｏｐｅｎ ｒｅｐａｉｒ） １ Ａ 证据水平提示： 常规开放修补以后复发性疝， 使用腹腔镜修补手术后疼痛轻、 恢复快， 比 Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ 修补后慢性疼痛少。 Ａ 级推荐： 常规开放修补以后复发性疝推荐使用 腹腔镜技术再修补。 材料减少（ 或轻量级， 大网孔） 补片 ［ Ｍ ａｔｅｒｉａｌ ｒｅ ｄｕｃｅｄ （ ｏｒ ｌｉｇｈｔｗｅｉｇｈｔ， ｌａｒｇｅ ｐｏｒｅ ） ｍｅｓｈｅｓ］ 开放手术使用大网孔补片在 ６ 个月和以上的随访 中发现疼痛和异物感有减轻， 但是严重疼痛的发生率 没有变化。随访 １ 年（ ６～ ６０ 个月） 没有看到使用大网 孔补片后复发率有增加， 但是对于缺损较大的直疝尤 其补片没有固定的还是要考虑补片移位到缺损内的危 险。 修订指南工作组作出下面的结论 １ Ｂ 证据水平提示： 在开放手术后第一年， 使用材 料减少（ 或轻量级， 大网孔） 的补片对慢性疼痛和异物 感觉的减轻有益处， 但是严重慢性疼痛的发生率没有 差别。在腹腔镜修补时没有看到使用材料减少补片 （ 或轻量级， 大网孔） 的优势。 Ｂ 级推荐： 在开放手术修补腹股沟疝时推荐材料 减少［ 或轻量级， 大网孔（＞ １０００ μ ｍ） ］ 的补片（ 在大的 直疝患者使用还需要谨慎） 。 固定 技 术 （ 新 编 写 的 章 节） （ Ｆｉｘａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｎｅｗ ｃｈａｐｔｅｒ） １ Ａ 证据水平提示： 对接受 ＴＥＰ 手术的、 使用重量 级补片的大部分患者， 没有必要使用不可吸收的创伤 性固定补片的措施。 １ Ｂ 证据水平提示： 在 Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ 手术和 ＴＡＰＰ 手 术中使用无创伤的补片固定技术， 对手术后短期疼痛 的减轻有益处。但是减轻慢性疼痛达不到理想的效 果。
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Ａ 级推荐： 在所有接受开放腹股沟疝修补手术时 手术野的阻滞是推荐的。 慢性疼痛的原因和危险因素（ ｃａｕｃｅｓ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃ ｔｏｒｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｉｎ ） 几个 ＲＣＴ 的研究提示慢性疼痛随着手术后时间 的推延则疼痛减轻。一个随机的腹股沟疝开放手术包 括一组使用补片和一组没有使用补片共 ３００ 例， 完成 十年随访的达到 １５３ 例。虽然在手术后 ６ 个月的时候 的疼痛发生率达到 １０％和 １５ ％， 但是无论是使用补片 组或没有使用补片组都没有发生持续性慢性疼痛和不 舒服而影响其日常生活。一个随机研究发现手术前疼 痛、 年轻、 开放手术和 ７ ｄ 的手术后疼痛是手术后慢性 疼痛的独立危险因素。 就这个问题工作组提出的证据水平如下 １ Ｂ 级证据水平： 高龄患者的腹股沟疝手术后慢性 疼痛发生的危险较小。手术前疼痛和手术后早期的疼 痛是发生手术后慢性疼痛的独立危险因素。 手术后慢性疼痛随着手术后时间的推延会减轻。 此内容未提及推荐等级。 慢性疼痛的预防（ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｉｎ ） 基于较新的一些 Ｍ ｅｔａ 分析都不支持开放手术中 切断髂腹股沟神经以减轻手术疼痛的做法， 修订工作 组把这个推荐意见提升为 Ａ 级推荐， 具体结论如下。 １ Ａ 证据水平提示： 预防性切除髂腹股沟神经并不 能降低开放手术后慢性疼痛的危险。
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·专家笔谈·
欧洲新版成人腹股沟疝指南解读
马颂章
［ 关键词］ 欧洲指南； 成人腹股沟疝； 解读 ［ 中图分类号］Ｒ６５６． ２ ［ 文献标识码］Ｃ ［ ＤＯＩ ］１０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００５ ６４８３． ２０１４． ０９． ００２
《 临床外科杂志》 编辑部要求我写一篇“ 欧洲新版 疝和腹壁外科指南解读” 。由于我在 ２０１ １ 年《 临床外 科杂志》 第 １９ 卷第 ６ 期发表了一篇《 成人腹股沟疝诊 治中供参考的一些意见》 的文章
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Ｃ 低质量队列和病例研究和 ／ 或“ 预后” 研究的 支持来自 ２Ｃ ， ３ 级证据水平。 Ｄ 专家意见， 委员会一致意见来自 ４ 级证据水 平。 修订指南的工作小组从 Ｍ ｅｄｌｉｎｅ 和 Ｃｏｃｈｒａｎｅ 中查 阅了从 ２００８ 年 ５ 月至 ２０１０ 年 ６ 月 １ Ａ 和 １ Ｂ 证据水平 的相关文献。对于与 ２００９ 版指南直接相关的资料由 原来编写的第一作者编辑， 有的最新资料包括到 ２０１３ 年 １ 月 １ 日。最后总结了最近的 １ 级证据水平和 Ａ 级 推荐以及 １ 级证据水平和 Ｂ 级的推荐结果。现简述 如下。 治疗适应证（ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ） １ Ｂ 证据水平提示， 对于无症状的或轻微症状的男 性腹股沟疝患者警惕等待（ ｗａｔｃｈｆｕｌ ｗａｉｔｉｎｇ ） 是安全的 和可以选择的。但是约多于 ７０％ 的患者因为症状加 重而导致手术治疗。 Ｂ 级推荐： 对于无症状的或轻微症状的男性腹股 沟疝患者可以考虑警惕等待 （ ｗａｔｃｈｆｕｌ ｗａｉｔｉｎｇ ） ； 特别 是老年患者和那些伴有众多伴发病的患者。 腹股沟疝的治疗（ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ ） 开放手术置入补片还是腹腔镜手术置入补片 （ ｏｐｅｎ ｍｅｓｈ ｖｓ． ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｅｓｈ ） 修订指南的工作小组充分研究和分析了一些新的 资料谈及腹腔镜置入补片后有较高的复发率的原因， 认为不考虑改变原有的推荐， 即修补腹股沟疝使用开 放或腹腔镜置入补片。但是再次强调腹腔镜修补手术 要有较长的学习曲线尤其 ＴＥＰ 技术。 使用哪种补片（ ｍｅｓｈ ｄｅｖｉｃｅｓ） 制订 ２００９ 年指南时能与 Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ 手术进行较 长随访时间比较的 ＰＨＳ 和 Ｐｌｕｇ＆ Ｍ ｅｓｈ 手术的资料少， 但是现在 ＰＨＳ 和 Ｐｌｕｇ＆ Ｍ ｅｓｈ 手术在复发率和手术后 慢性疼痛与 Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ 手术长时间随访对比的资料 增加， 发现它们之间没有明显的差异。修订指南的工 作小组认为 ＰＨＳ 和 Ｐｌｕｇ＆ Ｍ ｅｓｈ 手术可以接受为治疗 原发性腹股沟疝的手术。但是， 除了 Ｐｌｕｇ＆ Ｍ ｅｓｈ 手术
２］ ｔｉｅｎｔｓ ［ 。３ 月 ２３ 日文章第一作者 Ｍ ａｒｃ Ｍ ｉｓｅｒｅｚ 给我
发来了全文。在唐健雄主委的推荐下， 基于上述的经 过， 我接受了编辑部主任黎文的稿约， 写就此文望同道 们参阅。 为了保证指南的最新内容， 再版的指南引用最新 资料中证据医学为第一证据水平 （ Ｌｅｖｅｌ １ ） 的 文 献。 为了理解新指南， 必须要把指南使用的证据水平和推 荐等级作一回顾如下 证据水平 １ Ａ 同质性的、 多个随机对照研究（ ＲＣＴｓ ） ， 并具 有一致结论的系统回顾。 １ Ｂ 高质量的 ＲＣＴｓ。 ２Ａ 同质性的、 多个队列或病例对照研究， 并具 有一致结论的系统回顾。 ２Ｂ 较差质量的 ＲＣＴ 或队列或病例对照研究。 ２Ｃ 预后研究， 描述性研究。 ３ 低质量队列或病例对照研究。 ４ 专家意见， 普遍接受的治疗。 推荐等级 Ａ 系统回顾和 ／ 或至少两项高质量 ＲＣＴｓ 的支持 来自 １ Ａ ， １ Ｂ 证据水平。 Ｂ 高质量队列研究和 ／ 或病例对照研究的支持 来自 ２Ａ ， ２Ｂ 级证据水平。