肠内营养

人体内蛋白质消化吸收的过程
(整蛋白)蛋白质
(胃)
经胃蛋白酶等消化 分解成多肽
转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成
(肝脏)
(小肠)
经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸
短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 (以短肽吸收为主)
短肽吸收是蛋白吸收的主要途径
游离氨基酸 短肽
67%
蛋白质在正常人体 中的吸收形式主要 为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸 (33%)，而非仅仅 游离氨基酸。
腹胀
（一）胃肠道并发症 1、腹泻： 1）营养制剂选择不当 2）营养液高渗且滴速过快 3）营养液温度过低 4）严重营养不良、低蛋白血症
5）乳糖酶缺乏 6）医院内发生菌群失调 7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除 或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良

1、腹泻措施： 初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分 为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。 营养液现配现用，温度以38-40℃为宜，注 意容器消毒，每日喂养后必须用温开水冲管， 防止营养液在胃管内潴留。 发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营 养液总量，并使用庆大霉素、盐酸小檗碱等药 物。
N=60 (0.01-2.53)
-33% -50% -67% -67% -67%
-52%
早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小 结
生存 任何感染 52% -28%
吻合开裂

-47%
与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率
谢调节。
在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗
病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治
疗 肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床 管理便利，同时费用也较低。
黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.
早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡 风险
Carr Beier Heslin
（一）胃肠道并发症 2、腹胀、恶心、呕吐 胃潴留：或称胃排空延迟，是指胃内容物 积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前 摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留 量＞200ml者，表示有胃潴留存在。

胃的工作正常吗？
• 通常每6小时监测胃残留量(GRV)
– 胃内储留量≤200 ml，维持原速度
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
要素制剂
也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或 稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基 酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合 物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维 生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。 例如：氨基酸单体类：爱伦多 短肽类： 百普素
七
答案
推荐营养素供应
肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养
预测时间>6周? 否 鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险 否 鼻胃管饲 是 鼻肠管饲 否 胃造口术 是 胃肠造口术 高度肺吸入风险 是 空肠造口术
肠内途径选择
nasogastric
鼻空肠管 鼻胃管
PEG 胃 PEG 胃/小肠
EPJ 空肠细针穿刺造口术
N=197 ( 0.12-3.94)
Hartsell
N=58 ( 0.01-7.86)
Stewart
N=80 ( 0.01-7.95)
荟萃后
N=423 ( 0.18-1.29)
0%
N=28 (0.01-7.54)
延迟肠内营养 风险基线=1
早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度
-20% -40% -60% -80% -100%
二、EN 的历史
1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造 口术
近年来，出现腹腔镜下空肠造口术
患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
四、营养支持的选择
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养
早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳 定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
肠内营养的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化
严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
如何判断肠内营养是否能开展？
•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只 要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 •美蓝吸收实验。 肠鸣音 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有 吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低 速度。
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置 营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空 良好的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
八、肠内营养的并发症
腹泻
水和电 解质平 衡紊乱
肠内 营养
免疫屏障
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠内营养的优势
维持和改善肠粘膜屏障功能：长期肠外营养会使小 肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有 效地防止肠道细菌易位的发生。


促进肠蠕动功能的恢复
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 机械屏障 生 物 屏 障 化 学 屏 障 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌
加速门静脉系统的血液循环

肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外
营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养 物质所需的能量增加。
黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.
肠内营养的优势
促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏：营养物质经 静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代
一、肠内营养的概念（EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体
提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 If the gut works, use it. 如果胃肠道有功能，就利用它
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
组件制剂
也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素 为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补 充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方 面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上 的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊 需要。 常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪 组件、维生素组件和矿物质组件。


卧床患者
褥疮患者
25 kcal /kg/体重/天
30-35 kcal/kg体重/天
营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/体重/天
主要内容
一、肠内营养的概念 二、历史 三、意义与目的 四、选择 五、应用 六、分类 七、途径 八、并发症 九、护理措施
整蛋白、多肽、短肽、氨基酸
整蛋白 – 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收
短肽 (oligopeptide) 由10个以内的氨基酸相连而成的肽
多肽 (polypeptide)
由10个以上的氨基酸相连而成的肽
氨基酸 – 游离形式存在，直接吸收
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.
肠内营养治疗的途径
胃造口螺旋型空肠管 PEJ
在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营 养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减 压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流 与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需 要胃十二指肠减压的重症患者
肠内营养治疗的途径
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非 昏迷以及经短时间管饲即 可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦 炎、上呼吸道感染的发生 率增加
经鼻空肠置管
优点：返流与误吸的发生 率降低、患者对肠内营养 的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
患者肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？ 否 胃肠道是否有功能？ 是 经口进食(能摄入80%以上的营养)
肠外营养
无
有
肠内营养
消化吸收功能是否正常 否 是
预消化配方
特殊疾病配方
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
整蛋白配方
如何进行肠内营养治疗?

（二）代谢并发症
1、水和电解质平衡紊乱: 脱水、高血钾、低血钾、低血钠、铜、镁、钙等 矿物质缺乏 2、高血糖、低血糖
3、维生素缺乏
4、必需脂肪酸缺乏
5、肝酶谱异常

①高血糖：可选用整蛋白肠内营养液——瑞代。 并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，Q4h末梢 血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用 量，控制血糖在6-10mmol/L。 ②低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
短肽吸收机制的六大特点
不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系 统 吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥 作用 100%被吸收，完全被人体利用 主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸 收并存 不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负 氮 起载体作用，运输人体所需营养物质到组织 李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
肠内营养制剂分类
非要素制剂
要素制剂 组件制剂
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
非要素制剂
非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源， 具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便、病 人易耐受等优点，既适于经口喂养，也可管饲。 包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的 非要素制剂
– 胃内储留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h
– 胃内储留量≥200 ml，暂停输注或降低输注速度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）
胃潴留如何处理： 必要时给予胃肠减压及胃动力药； 在早期肠内营养过程中，每日6AM空腹及每 次鼻饲前回抽胃内容物。 早期胃肠动力药能增加危重患者的胃排空， 减少患者对营养支持的不耐受性，提高营养 摄入。 对于严重的胃肠道反应，应给予解痉、止泻 等药物治疗。
肠内营养 enteral nutrition(EN)
肿瘤外科 赵会玲
营养不良的后果
体重丢失 疾病康复过程延迟 感染风险增加 伤口愈合延迟 虚弱与疲劳 生活质量方面的负面影响
(adapted from Sandars J, 2001)
能量需求

健康人体
30 kcwk.baidu.coml/kg体重/天