浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策
医院医疗保险管理的难点与措施
医院医疗保险管理的难点与措施一、医院医疗保险管理的难点1. 保险基金来源与使用难题医疗保险需要有足够的基金才能有效运作。
但是，医院在作出决策的时候会面临基金的来源和使用问题。
这些问题包括基金的来源，基金的拨款方式，基金的运用，以及基金的账目管理等等。
2. 医疗资源配置不平衡问题医疗保险需要对不同地区、不同医院、不同患者进行合理的医疗资源分配。
然而，现实中存在着很多不同的因素影响这个分配过程，例如地区贫富差异、医疗资源供给不足、恶性竞争等等。
这些因素使得医疗保险管理的难度很大。
3. 医疗保险费用与质量的平衡问题医疗保险的费用不能过高，否则会给患者造成繁重的负担。
但是，医疗保险也需要提供高质量的医疗服务，否则患者将无法得到最佳的医疗保障。
这使得医院在医疗保险管理过程中需要协调费用与质量之间的平衡点。
4. 医疗保险服务信息化问题医院需要大量的数据来支持医疗保险服务的提供。
但是，这些数据的处理和管理需要高度专业的技术。
医院需要进行信息化建设，利用科技手段提高医疗保险管理水平。
5. 医疗保险监管问题医疗保险管理的监管问题困扰着所有医疗保险机构。
监管问责制度的建立、规范监管的财务制度、及时处理医疗保险的差错和投诉，都需要加强医疗保险监管工作。
二、解决医院医疗保险管理难点的措施1. 完善保险基金运作机制建立多种类型的保险基金，根据不同的资金来源处理基金账目，并制定严格的审计规则和会计制度。
还应该建立强有力的保险监管机构，实行真正的公开透明管理，提高基金的使用效率和透明度。
2. 优化医疗资源配置通过多种手段，如政策引导、财政投入、市场竞争等，优化医疗资源配置。
合理分配不同医院等级的医疗服务，建立信息技术平台，便于社会公众查询医疗资源配置信息，并对医院的服务质量进行评估，引导医院重视公众的健康需求。
3. 强化费用管控提高医疗服务质量、降低费用负担是医疗保险管理的重点。
因此，医院应该制定严格的收费政策，确保患者不因经济原因而放弃合理的医疗保障。
医保现状问题浅析和建议
医保现状问题浅析和建议一、基本情况医保基金是用于保障参保患者报销的资金，医保对参保患者负责，坚持的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。
近20年，江西居民医保基金保费收入从最初的个人缴纳10元到2025年个人缴纳400元、财政配套670元，居民医保保费收入上涨了100倍，近几年的居民医保保费收入增幅在5%左右、职工保费收入增幅在3%左右，但医疗费用经过20年的每年以10%甚至15%以上增幅的基数累加后,在2018年左右，医疗费用的增量已经超过医保基金的收入增量，医保部门控费势在必行，国家医疗保障局应运而生，此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金和职能集中由医疗保障局统一管理。
二、医疗保障部门的“六大法宝”•医疗保障部门的成立肩负了历史使命，使命之一是完善统一的医疗保险制度，提高保障水平，确保基金合理使用、安全可控；二是促进医保、医疗、医药协同发展和治理，更好保障病有所医。
那国家医疗保障局具体是如何履行使命的呢？福建三明市十几年前的做法给了我们新成立的国家医疗保障局思路，从三明敢为人先的作为中吸取了经验和精华，在“集采”、“调价”“打包支付”等多方面提炼经验，形成全国范围内的可推广的新医保做法，我认为主要归纳为以下六大“法宝”：法宝一：建立全国医保信息系统“一张网”。
组建全国统一的医疗保障信息平台，全国所有省、市、县医保部门使用统一的信息平台业务系统，实现了医保信息化、智能化管理。
法宝二：开展全国范围内医保15项编码贯标工作。
未贯标的药品、耗材、诊疗服务项目无法实现报销，从而在全国范围内规范了药品、耗材、诊疗服务的使用行为，加强了对贯标医护人员的约束，限制了医疗机构套用编码行为，避免了医疗机构将不可报药品串换为可报药品进行报销。
法宝三：实行线上阳光采购。
要求所有医保定点公立医疗机构必须在省级以上医保平台线上阳光采购，未在平台采购的医保基金不予支付，进而，医保部门能够获得相对全量的药品、耗材采购数据，在一定程度上，也便于医保基金在监管过程中进行数据比对，避免医疗机构虚增药品耗材收费，减少医保基金的损失。
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策1、引言医疗保险是保障人民健康的重要制度安排，对于保障医疗服务的质量和公平性具有重要意义。
然而，医疗保险监督管理工作面临着一系列的难点和挑战。
本文将对医疗保险监督管理工作中的难点进行分析，并提出相应的对策。
2、难点一、医保基金管理和使用监督医保基金是医疗保险的核心资源，其管理和使用的合理性直接影响着医保制度的可持续发展。
然而，由于医保基金规模庞大、资金流向复杂、管理水平参差不齐等原因，医保基金管理和使用监督面临着以下难点：a：资金流向追踪难：医保基金流向复杂，监督部门难以追踪资金的具体流向，容易发生滥用和浪费。
b：基金管理不规范：一些地区和单位在医保基金管理方面存在不规范行为，如挪用、冻结或滞留基金等，严重影响了基金的正常使用。
对策：a：强化信息化建设：建立健全医保基金流向追踪系统，实现对经费的全程监控，减少资金流向的违规行为。
b：加强监督执法力度：完善医保基金管理的制度与法规，加强对基金管理的监督执法工作，确保基金使用的合规性。
3、难点二、医疗服务质量监督医疗服务质量是医疗保险的核心内容之一，对于患者的健康和生命安全至关重要。
然而，由于医疗服务质量评价标准的不统一、监督手段的不完善等问题，医疗服务质量监督工作面临以下难点： a：评价标准不统一、不同地区和部门对医疗服务质量的评价标准不一致，导致监督工作难以衡量和比较。
b：监督手段不完善：目前，医疗服务质量监督主要依靠患者投诉和案件处理，监督手段单一、效果有限。
对策：a：统一评价标准：建立健全医疗服务质量评价标准体系，确保评价标准的科学性和可操作性。
b：创新监督手段：借助信息技术手段，建立医疗服务质量监督的线上监测和反馈机制，及时发现问题并进行整改。
4、难点三、医疗保险欺诈行为监测医疗保险欺诈行为对医保基金的损失严重，并且导致患者权益受损。
然而，由于医疗保险欺诈行为的隐蔽性和复杂性，监测和打击工作存在以下难点：a：隐蔽性高：医疗保险欺诈行为常常隐藏在正常的医疗服务背后，难以被发现。
浅析医疗保险第三方管理公司TPA业务监管要点与难点
浅析医疗保险第三方管理公司TPA业务监管要点与难点医疗保险第三方管理公司（TPA）作为医疗保险市场中的重要参与者，在医疗保险领域承担着重要的角色。
为了保障医疗保险市场的健康有序发展，监管部门需要对TPA业务进行监管。
本文将从监管要点与难点两方面对医疗保险TPA业务进行分析。
一、监管要点1.合规运营医疗保险TPA公司在开展业务过程中，必须符合相关法律法规的要求，合规运营是首要要点。
监管部门要求TPA公司遵守国家相关法律法规，保障保险合同的履行，确保赔付及时准确。
2.信息安全TPA公司在处理大量用户信息时，涉及隐私信息的保护十分重要。
监管部门要求TPA公司建立完善的信息安全管理制度，加密存储用户信息，严格控制信息访问权限，确保用户信息安全。
3.服务质量监管部门要求TPA公司提供高质量的服务，包括理赔服务、客户服务等。
TPA公司需要建立健全的服务流程，提高服务效率，及时解决客户问题，提升客户满意度。
4.风险管理医疗保险涉及复杂的风险管理问题，监管部门要求TPA公司建立完善的风险管理体系，及时发现和应对各类风险，确保医疗保险运营的稳健性。
二、监管难点1.监管标准不统一目前，不同地区的监管标准存在差异，监管部门对TPA业务的监管标准不统一。
这给TPA公司在不同地区开展业务带来了困难，需要花费更多的精力来适应不同的监管要求。
2.技术更新换代随着科技的快速发展，医疗保险TPA业务也在不断更新换代。
监管部门需要不断跟进行业技术发展，调整监管政策，保障TPA业务的稳健发展。
3.隐私保护难度加大随着信息技术的进步，用户个人信息保护面临更大的挑战。
监管部门需要加大对TPA公司隐私保护工作的监管力度，确保用户个人信息不被泄露。
4.风险管控难题医疗保险领域的风险管控是一个复杂而艰巨的任务。
监管部门需要加强对TPA公司的风险监测和评估，及时发现并化解潜在风险，维护医疗保险市场的稳定。
综上所述，医疗保险第三方管理公司TPA业务的监管要点包括合规运营、信息安全、服务质量和风险管理等方面，而监管难点主要体现在监管标准不统一、技术更新换代、隐私保护难度加大和风险管控难题等方面。
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策定点医疗机构处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过定点医疗机构的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的。
医保政策自实施以来经过定点医疗机构、医保经办机构和参保人群三方的共同努力，医保的各项政策得到了较好的落实。
但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的定点医疗机构在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。
究其主要原因，医保监督的缺失首当其则。
一、医疗保险监督管理工作的运行情况（以笔者所在县区江西省瑞昌市为例）1.1、医疗保险监督管理的政策依据。
目前,瑞昌市医疗保险执行的医疗保险监督管理依据的相关政策主要以国家、省、地及县级各级政府制定的医疗保险政策为依据。
1.2、按照协议管理定点机构医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。
每年根据工作需要对协议进行必要的修改。
1.3、根据结算方式实施监管目前,瑞昌市医疗保险统筹基金的结算方式主要为及时结算及总额控制结算，对个人帐户的结算为按实结算，门诊慢性病为限额结算。
1.4、监督管理流程。
瑞昌市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模式。
监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。
（1）网上复核。
对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。
（2）网上监控。
要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。
（3）实地检查。
检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。
浅谈医疗保险监督管理中的难点及对策概要
浅谈医疗保险监督管理中的难点及对策［摘要］随着医疗保险制度改革的不断深入,医保覆盖面日益扩大，参保受益的人越来越多，但一些深层次的矛盾和问题也不断凸现，已严重影响到医保基金的安全运行.本文从农十师定点医疗机构管理角度入手，针对基本医疗保险运行过程中的基金的跑、冒、滴、漏现象，提出了定点医疗机构管理中存在的难点问题，并就如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，规范医疗机构行为和杜绝医疗保险基金的流失等方面进行了认真的分析思考，提出了具体可探性解决对策。
［关键词] 定点医疗机构监督管理难点对策医疗保险制度改革成败的关键之一是合理地控制医疗费用，建立较为有效医患保三方的制约机制,从农十师师医疗保险运行的三年分析,基金支出压力是只增不减.住院医疗费用增速过猛，住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费用上升压力增强.医疗保险基金就如同是蓄水池里的水，各定点医疗机构就如同闸阀和水龙头。
杜绝医疗保险基金的跑、冒、滴、漏现象，就要保证池水不干、闸阀不漏，才能切实维护医保工作的健康有序运行发展.因此将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓，能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员基本医疗权益。
因此完善和加强对定点医疗机构的监督管理,提高医疗保险管理服务水平，是社保经办机构必须认真分析思考,及时研究解决的一个难题.一、当前面临的主要问题从目前*＊师已有的几家定点医疗机构的管理情况看，除群众反映一些定点医院看病程序多，手续复杂，药品价格高等问题外,主要就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。
医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医保基金的钱，定点医疗机构收益的多少与病人就诊人次和医保基金支出的多少呈正比,基金使用越多，定点医疗机构的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在.一些医院、药店受经济利益驱动，利用管理不够完善的缺漏，对少数素质不高的参保者虚开各种“就医”发票、不实药费睁一眼闭一眼，一些参保人员通过种种手段套用医保基金（如:串通某些医疗机构开具假住院证，办理正常医保手续,挂名住院、门诊住院，进行小病大养、体检疗养；还有些为使个人亲属不掏住院费用，利用关系以参保人员名义办理住院的冒名住院；还有更换病种、串换或超剂量开药，将不属于医疗保险病种范围的病种、药品通过医生串换成基本医疗保险病种、药品等等）,导致了医疗保险基金的不合理支出。
医疗保险基金监管中存在的问题及建议
医疗保险基金监管中存在的问题及建议一、我国医疗保险基金在监管上存在的问题1.医疗保险在基金使用效率上比较低。
社保在管理上始终坚持以收定支，并进行定点医院的预算定额模式的管理，实践中会存在略有结余的现象，但是社保局仍然是特别关注收入问题，注重采取措施进行自身资金定额的扩展，特别是在医疗就诊的过程中其比较看重的是患者的住院治疗，注重患者及时的住院，进行住院治疗的同时拓展相关定额费用，针对这些费用积极加大医疗保险基金的支出，使得基金的使用效率大大地降低，由此看来，医疗保险在基金使用效率上仍然存在效率低下的现状，使得基金管理较为效率低下，使得医疗保险难以实现有机的保障。
2.医疗保险在基金筹资时成本较高并出现违规现象。
医疗保险在进行基金的筹资时由于会出现一系列的环节，各个环节还会出现一些披露，所以就需要有关机构和方面进行流程管理，特别是在基金的征收、缴纳和管理中，要充分地引入劳动保障部门进行监管，积极引入相关金融机构和医疗机构进行有效地信息共享，因此整个流程会损耗大量的成本费用，加大医疗保险基金的监管难度，从而使得医疗保险在基金的筹集方面会会出现一系列的违规现象，这些现象会使得基金管理的难度加大，使得相关管理人员的监管力度加大，特别是在人员的培训上要加大力度，但是这1/ 4样也会增加成本，使得筹资方面的人力、物力和财力消耗巨大，导致相关筹资成本越来越高，甚至有些地区还会出现一些违反规定的现象，违反国家规定的内容时有发生，这样就会使得出现损害参保人权益的现象，造成一些不必要的支出，导致医疗保险基金在筹资时的成本加大。
3.医疗保险基金会存在不必要的浪费。
医疗保险的服务人员会因为一些经济利益的诱导，出现一系列违规的现象，使得医疗保险基金造成一定的浪费现象，特别是一些医疗服务人员往往过于依赖一些辅助性的检查，运用一些价格不菲的药品进行服务使得医疗机构的效率提升，能够帮助员工大大提升工作效率。
此时，医疗保险基金会在此过程中出现一些不必要的浪费现象，例如会因为设立一些奖惩制度，导致很多的参保人员进行一些不必要的检查和用药，此时就会严重的造成一些不合理的现象，导致很多制度难以顺利的落实，最终造成一些不必要的基金浪费。
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策一、引言医疗保险是人们日常生活中不可或缺的一项社会保障制度。
随着医疗保险的发展，监督管理工作也面临着诸多难点和挑战。
本文旨在对医疗保险监督管理工作中的难点进行分析，并提出相应的对策，以促进医疗保险制度的健康发展。
二、医疗保险监督管理工作的难点1·信息不对称医疗保险监督管理工作面临信息不对称的难点。
患者、医生、医院等各方的信息不对称使得监管部门难以全面了解医疗行为的真实情况，从而制定出有效的监管措施。
2·基金管理与使用医疗保险基金的管理和使用是医疗保险监督管理工作中的另一个难点。
医疗保险基金的合理使用与医疗资源的适当分配紧密相关，但实际操作中存在滥用和挪用基金的情况，增加了监管的难度。
3·跨区域流动医疗保险监督管理工作还面临跨区域流动的难点。
由于医疗资源的不均衡分布和人口流动的现实情况，患者往往跨区域就医，而不同地区的医保制度存在差异，造成了监管的困扰。
4·社会诚信问题医疗保险监督管理工作中还存在社会诚信问题。
一些医院和个人存在虚构病情、诊断乱象、报销欺诈等行为，给监管工作带来了不小的困扰。
三、对策1·加强信息共享与互通医疗保险监管部门应加强与医疗机构、医保机构等的信息共享和互通，建立健全信息管理系统，确保监管部门获得准确的信息，提高监管效能。
2·强化基金管理与监督加强对医疗保险基金的管理与监督，建立严格的财务监管制度，加强基金使用的审计和监察，防范基金滥用和挪用问题。
3·推动跨区域医保协同发展推动跨区域医保协同发展，建立统一的医保支付标准和医保报销流程，加强跨区域医保数据共享和协调，提高监管的有效性。
4·加强社会宣传与教育加强医保政策的宣传和教育，提高患者对医保政策的认知和理解，引导患者诚实守信，减少虚构诊断和报销欺诈行为，促进医疗保险制度的健康发展。
医保基金监管存在的问题及建议
医保基金监管存在的问题及建议医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。
近年来，审计署、省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。
笔者结合医保基金审计实践，发现一些问题亟需解决，同时提出几点浅见。
一、医保基金审计取得显著成效（一）国家重大政策进一步落实。
审计机关重点关注了医保制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。
（二）医保基金管理进一步规范。
重点查处了定点医疗机构、定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护了基金安全。
（三）改善民生能力进一步增强。
重点对困难群众参加医疗保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进一步方便了群众就医结算。
（四）成果运用水平进一步提升。
针对审计发现的典型性问题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推动出台了《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》《职工生育保险实施办法》等基本医疗保险制度。
审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优异成绩。
二、当前基层医保审计中存在的问题（一）基础数据质量差。
基本医疗保险报销涉及的数据均由各定点医院、药店、诊所记录、上传，数据表格未统一,造成列数、列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、不准确，不利于医保部门的日常管理,大大降低了大数据审计的质量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。
基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策
基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策摘要：本文从现阶段基本医疗保险的现状出发，分析定点医疗机构监督管理存在的难点，在此基础上详细探讨了阶段对策，提出了几点应对建议，希望能够为今后相关内容的研究提供一定参考依据。
关键词：医疗保险；定点医疗机构；监督管理；难点；对策引言基本医疗保险制度运行的过程中，定点医疗机构是其中的重要环节，对于保证基本医疗保险制度的有效运行具有极其重要的作用。
无论对于何种制度，正常有效地运行，离不开相配套的监督管理制度，缺少相应的监督管理制度，制度的实施将变得非常困难，基本医疗保险制度也不例外。
因此，基本医疗保险制度在运行的过程中，一定要加强对定点医疗机构的监督管理，有效控制医疗费用的不合理增长，进而保障基本医疗保险平稳运行。
1.基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点1.1定点医疗机构存在不过范医疗服务行为在医疗卫生单位改革不断深入推进的背景下，定点医疗机构容易受到经济利益的驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，这就直接导致了在诊疗的过程中出现违规操作的现象不断上升[1]。
同时，就我国目前的医疗制度来看，在医疗消费中占据主导的是医疗服务的提供者，参保人员处于被动的地位，这就在一定程度上增加了不合理收费的可能性。
1.2参保人员存在不合理的医疗需求我国的基本医疗保险面向的是全体人员，无论是城镇职工，还是农村农民，都是医疗保险的对象。
医疗保险对象的广泛性，造成了素质的不平衡性，相当一部分参保人员缺少对医学知识的了解，容易造成盲目医疗消费等不合理需求。
此外，参保人员还存在医疗消费不规范行为、误导超前医疗消费行为。
1.3工作人员的素质与监督管理要求不相适应基本医疗保险制度的实施仍旧处于初级阶段，各方面的建设都不是非常完善，仍然在不断地摸索当中。
在这样的背景下，医保工作人员的素质也留有很大的提升空间，而定点医疗机构监督管理工作要求工作人员具备较高的素质和水平，工作人员的素质与监督管理要求不相适应的问题在今后相当长的一段时间仍旧会存在。
医疗保险监督管理体系的困境与思考
４８本栏目由天津北辰医院协办Administration医保园地（管理）２０１６年第５期一、当前医疗保险监督管理体系运转概述（一）医疗保险监督管理体系的四个基本要素医疗保险监督管理体系，当前主要是从国家医疗保险政策出发，通过协议管理等方式，对医疗保险所涉及的流程进行监督管理。
政策是属于医疗保险政策的大方向，而协议管理等方式则是规范了医疗保险经办机构和医保定点相关医疗机构的义务以及权利。
对于医疗保险流程的监督和管理，当前已经广泛地采用专用网络等方式，极大地提升了监督管理的效率。
当前对于医疗保险的监督管理，从体系结构上主要包含四个基本要素：１．医疗保险的监督管理政策。
政策是通过各级地方政府结合国家的政策和地方实际进行制定的。
通过医疗保险监督管理的政策，能够提纲挈领地对医疗保险进行有效的监督、管理，促进医疗保险行为的规范化、秩序化。
２．医疗保险的协议管理机构的组织运行。
协议管理机构结合医疗从我国国情出发，构建一个既能解决当前问题，又能顺应发展趋势的医疗保障监督管理体系，是建立更加公平可持续社会保障制度的内在要求，也是深入推进医药卫生体制改革的一项战略行动。
医疗保险监督管理体系的困境与思考◇文／张莹保险定点医疗机构中医院、门诊、药店等的差别，依照相关协议对这些医疗机构进行权利和义务等方面的限定，更好发挥协议对于医疗机构的监督、管理作用。
３．对结算方式进行监督与管理。
结算方式基本上区分普通疾病、特殊疾病等，从总量上进行监督管理，平衡医疗保险结算，而超出额定标准的不予补偿，也能够实现医疗保险资金的平衡。
４．形成监督管理的流程。
基本上已经结合专用信息网络进行结算控制，在形式上包含了基于信息网络的复核与监控，以及基于实际调查的实地调查、投诉调查，发现违规状况则进行处理。
（二）当前医疗保险监督管理体系运行的困境分析从宏观的角度分析，当前中国的医疗保险虽然已经形成了监督管理的体系，但是仍然没有从立法的层面给予支持，这样对于医疗保险工作而言，仍然存在一定的局限性，很多医疗保险的监督管理机构在开展具体工作的时候，会涉及到一定的难题，如对于参保人的制约等，增加医疗保险监督管理的难度。
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策(2023最新版)
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策一、引言⑴背景介绍医疗保险是保障国民健康的重要组成部分，其监督管理工作的难度与挑战日益增加。
本文将对医疗保险监督管理工作的难点进行深入分析，并提出相应的对策。
二、医疗保险监督管理工作的难点⑴医疗保险制度的复杂性医疗保险制度涉及众多的政策、法规和操作流程，包括医保基金的筹措、使用和监管，医保定点医院的申报认定和管理等方面，其复杂性给监督管理工作带来了挑战。
⑵医疗行业的复杂性医疗行业特殊性使得医疗保险监督管理工作更加困难。
医疗服务的特质、医疗技术的复杂性、医疗消费的个体差异等因素使得监管难以统一和规范，增加了监督管理工作的复杂度。
⑶医疗保险欺诈与滥用医疗保险欺诈和滥用行为屡禁不止，给监督管理工作带来了严重挑战。
欺诈行为包括虚构病情、虚假报销等，而滥用行为则包括过度医疗、重复医疗等，这些行为不仅对医保基金造成了巨大损失，还损害了参保人的权益。
⑷缺乏有效监督手段目前，医疗保险监督管理工作常常面临监督手段不完备、监督力量不足和监督控制不力等问题，这导致监管工作无法有效开展。
三、医疗保险监督管理工作的对策⑴完善监督管理制度加强医疗保险监督管理制度建设，通过建立健全的制度框架，明确监督职责和权限，提高监管效能。
⑵强化信息化建设加强医疗保险信息化建设，建立全国统一的医保信息平台，实现医疗数据的即时录入、共享和分析，以便更好地监督和管理医疗保险。
⑶提高监督能力培养专业的医疗保险监督管理人员，提高监督能力和水平，加强监管队伍建设，确保监督工作的有效进行。
⑷加强宣传教育加强对医保政策、法规等的宣传教育和培训，增强参保人员的知识和意识，降低医保欺诈和滥用行为的发生。
四、附件本文档中涉及的附件详见相应附件文件。
五、法律名词及注释⑴医疗保险医疗保险是指通过组织管理、筹措保费等方式，为参保人员提供一定的医疗保障，包括医疗费用的报销、医疗服务的定点合作等。
医保监管工作中存在的主要问题
医保监管工作中存在的主要问题一、医保监管存在的主要问题随着医疗技术的不断进步和人们对健康需求的日益增长，医保作为一个重要的社会保障制度，在维护公众健康权益中扮演着举足轻重的角色。
然而，在实际执行过程中，我们不可否认，医保监管工作中存在着一系列问题与挑战。
1. 医院报销流程繁琐在传统的医院报销流程中，患者需要多次前往相关部门进行资料填写、核对以及审核等环节。
这不仅增加了患者个人负担，还延缓了报销速度和效率。
有时候甚至因为信息填写不准确或缺失，造成患者违规使用福利待遇而面临追责风险。
2. 医药价格管理控制力度不够目前我国药品市场竞争激烈，价格形成机制复杂多样。
然而，在医保领域内，尤其是关键药品方面，并没有建立完善有效地定价调控机制。
这导致了大量昂贵药物进入市场并被纳入基本医保报销范围，进一步加大了医保资金的负担。
3. 联网审核体系不健全为了防止患者重复就医、虚构诊断等行为，各地区设立了联网审核机制。
然而，在实际运行中，该体系存在缺陷。
首先，不同地区间的信息共享问题仍然较大，导致部分违规行为未能被及时发现与处理。
其次，在技术支撑与数据管理方面还存在一定差距，导致审核结果的准确性和可靠性欠佳。
4. 监管执法力度不足对于违规使用医疗保险基金和滥用福利待遇的个人或单位，缺乏严厉制裁措施以及有效监督机制。
在现有法律法规框架下，并没有明确指出有关责任人员如何承担相应刑事责任，并给予赔偿。
二、解决医保监管工作中存在问题的建议在提高医保监管工作效率和公众满意度方面，我们需要从多个层面入手来解决上述问题：1. 优化报销流程通过引导患者进行自助式线上报销，减少患者的时间和精力成本。
可以推行线上报销系统，提供在线填写信息与提交材料的平台，并结合相关的数据共享机制进行审核，在确保信息安全的前提下实现快速、便捷的医保报销。
2. 建立定价调控机制在关键药品方面建立统一的定价调控机制，通过政府参与价格谈判等手段，合理确定药品市场价格水平。
医院医保管理工作的难点及相应对策分析
企业管理摘要：为促进医院长足发展，医院应高度重视医疗保险制度调整优化工作。
作为为医院特制并落实的一项制度体系，医保制度与医院间为承载关系。
也就是说，在医保制度下，医保机构、患者及医院医保办处于同一医保服务体系中。
以此为背景，医院应高度重视统一处理以上三方，才能最大程度发挥医保管理作用，促使医院不断发展。
关键词：医院；医保管理工作；难点；对策朱 明 ◆医院医保管理工作的难点及相应对策分析医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
有效实行医疗保险制度能够保证居民个体利益，有利于社会和谐发展。
目前，为确保医保制度真正达到目的，我国相关部门已制定了各种执行方案与实施方法。
一、医保管理工作中常见难点问题（一） 医保机构定点制度难点问题目前，我国医保管理机构对医保医院实行定点管理，即只有部分医院可以进行医保报销。
这种情况下，医院患者在就医时虽可以自主选择医保定点医院，但却再无法就近治疗，进而导致部分医院因人满为患而出现医务人员在患者就医服务中出现态度差、服务质量差等情况，医院所收取的患者治疗费用也会出现一定程度改变。
尤其是有部分医保定点医院为实现自身快速发展而将医保资金筹集数额与员工工资相挂钩，导致医务人员趋利而不利于患者治疗，也就是说，导致患者无效住院时间升高，出现小病大养情况，既浪费了医疗资源，也增加了患者经济负担。
（二）医保患者与医生间难点问题目前，因为少数医生的服务意识较弱及职业素养不高或其自身也不够了解医保政策，而导致大多数医院在医保患者就医时并未有任何医生向患者讲解医保费用支配情况。
这种情况导致医生对于患者提出的各种与医保相关的问题要么不耐烦解答，要么不知道如何解答，而严重损害患者个人经济利益，造成不必要的医保资金浪费。
（三） 医院扩张性消费导致的问题目前，患者入院后，院方的不合理检查、用药及治疗及医保患者自身对于疾病认知浅薄等问题导致多数参保患者在就医时出现医保金透支情况，而这种情况还在愈演愈烈，医疗费用仍在不断高涨，进而导致医疗资源的极大浪费及医疗费用的无用支出。
某市医疗保险监督管理工作的难点及对策思考
大 连 市 医疗 保 险 作 为 ” 江 试 理 工 作 是 以 医 疗 保 险 相 关 政 策 为 依 保 医疗 保 险基 金 的合 理使 用 。 两
点” 之后 的第 一 批 试点 城 市 ， 已有 １ 据 ， 协议 管 理 为 基 础 ， 结 算 方 式 ２ 以 以
． 年 的历 史 。２ ０ ０ ７年 ９月 又 作 为 全 国 为 手 段 ， 合 医 疗 保 险 监 督 流 程 而 １ １ 医疗 保 险 监督 管 理 的政 策 依 据 结 城 镇 居 民 医 疗 保 险 的 试 点 城 市 之 形成 的 体 系 。 政 策 规 定 是 路 标 ， 指
Ｍ ｅ ｉａ ｓ ｒ ｎ 医Ｑｕ ｌ ｙ ｄｃ ｌ ｎ ｕ ａ ｃ ａｉ ｌ ｅ 保质 量 ｔ
第２ 总第８１）ｏｏ 月 第 ６ 期（ ７１２ 年３ １ ｏ １
某 市 医疗 保 险监 督 管理 工作 的难 点 及 对 策 思 考
◇ 路 方 为
【 摘 要】 如何 有效使 用 医疗保险基金 和保 障参保 人 的合理权 益是 医疗保 险监 督 管理 工 作 的重要 责任 。文章 阐述 了大连 市 目前 的运行 现状 、 医疗保 险监督 管理过 程 中存 在 的难点 ， 在 并从 完善 政策 、 完善 流程 、 高定 点 医疗机构 自身 管 提
医保基金监管存在的问题及建议
医保基金监管存在的问题及建议医保基金监管存在的问题及建议2023年x月x日，医保局对我单位住院病历、医保结算审查过程中，发现住院病例、住院结算中出现诊断与用药不符、未根据患者具体病情按需检查等问题。
我单位领导高度，立查立改，对医保部门提出的问题进行分析改正。
后对xx年x月至xx年x月之间病例进行自查。
发现具体问题如下：1.xx、xx、xx、xx、xx、马xx等8人次在诊疗过程中使用丹参酮ⅡA，此药品限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天，诊断与用药不符的情况，共计药品金额x万元。
2.xx、xx、xx等19人次病例中出现检查项目与诊断不符的情况，均为腹部常规B超，共计金额x万元。
3.xx、xx、xx等12人次普通针刺计费超天数，共计金额x万元，上述共计金额x万元。
针对上述情况，整改措施如下：1.对多收费、错收费所产生的报销费用由单位承担交到医保局。
2.对不规范病例进行查漏补缺。
3.门诊及住院医师认真学习医保政策。
4.在后续工作中自我监察，杜绝此类现象再度发生。
在下一步工作中，我们将进一步完善病例书写、病例审查、及病例管理相关制度，加强工作督导和指导工作，把住院收治工作提高到一个新的水平。
医保基金监管存在的问题及建议居民医保管理中心：根据市社保中心对我单位卫生室居民医疗报销的检查，贵处经现场检查及入户调查，给我单位卫生室提出的宝贵意见及现场发现的许多不足之处，我单位针对贵处提出的问题积极配合作如下整改：1加强对卫生室的监督管理，搞好卫生室工作人员业务培训，做好门诊病人登记工作，做到诊断与用药相符合，加强卫生室药品来源管理。
2严格按照协议要求收取一般诊疗费，杜绝分解收费多收乱收现象。
3认真核实就诊患者身份，杜绝冒名就医取药现象，及时报销，并在患者签字确认的前提下及时将结算单交给患者。
4加强对卫生室药品使用合理性及收费管理。
5加强有中医理疗收费项目的村卫生室的管理，确保收费报销合理合规。
6加大村卫生室居民医保报销监督检查力度，及时发现并制止违规行为，坚决杜绝套取居民医保基金行为发生，确保居民医保基金合理合法依规使用。
浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策
浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策大连市医疗保险管理中心路方为[摘要] 如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医疗保险监督管理工作的重要责任。
文章阐述了大连市目前的运行现状、在医疗保险监督管理过程中存在的难点,并从完善政策、完善流程、提高定点医疗机构自身管理、扩大宣传力度等六个方面阐述了解决难点的对策。
Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision. This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.[关键词] 医疗保险监督管理难点对策Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure大连市医疗保险作为“两江试点”之后的第一批试点城市，已有12年的历史。
医疗保障局存在的问题及建议
医疗保障局存在的问题及建议医疗保障局是负责管理和监督医疗保险制度的机构。
其职责包括确定保险的范围、费用和政策，并监督医疗机构的合规运作。
然而，尽管医疗保障局在维护公众健康方面扮演着重要角色，但在实践中，该机构也存在一些问题，如管理效率低下、信息不透明等。
本文将探讨医疗保障局存在的问题，并提出相关建议。
首先，医疗保障局存在的问题之一是管理效率低下。
由于医疗保障局要处理大量的医疗保险申请和索赔，管理任务繁重。
然而，该机构的管理体制可能存在缺陷，导致工作效率低下。
例如，一些申请可能需要等待很长时间才能得到处理，这可能会给患者带来不必要的困扰和延误。
此外，医疗保障局的工作人员可能缺乏足够的培训和技能，无法胜任复杂的管理工作。
对此，我们建议医疗保障局应该加强管理体制建设，提高工作效率。
可以考虑引入先进的信息技术和管理系统，优化流程，提高工作效率。
其次，医疗保障局存在的问题之一是信息不透明。
患者需要了解医疗保险的相关政策和费用标准，以便合理利用医疗保险资源。
然而，由于医疗保障局的信息不够透明，患者可能无法准确了解相关政策和费用，导致误解和纠纷。
此外，医疗保障局对外公开的信息可能不够充分和及时，无法满足公众的需求。
为此，我们建议医疗保障局应该加强信息公开，提高透明度。
可以建立信息公开平台，向公众公布医疗保险政策和费用标准，增加信息的透明度。
此外，医疗保障局存在的问题还包括监督不力和执法不严。
医疗保险制度是保障公众健康的重要手段，必须加强监督和执法才能有效发挥作用。
然而，在实践中，医疗保障局可能存在监督不力的问题，一些医疗机构可能存在违法违规行为，但医疗保障局未能及时发现和处理。
此外，医疗保障局的执法可能存在不严的问题，对违法违规行为未能实施有效制裁。
为此，我们建议医疗保障局应该加强监督和执法工作。
可以建立健全的监督制度，加强对医疗机构的监督，及时发现和处理违法违规行为，加大执法力度，对违法违规行为实施严格制裁。
医疗保险医疗行为监管中存在的主要问题和对策的思考
医疗保险医疗行为监管中存在的主要问题和对策的思考【摘要】随着社会医疗保险制度的深化完善，医疗保险医疗行为的监管日益显得重要。
医疗行为的监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理支付。
医疗保险基金支出，主要是通过定点医疗机构和定点药店为医保患者提供医疗服务的转移支付来实现。
医疗服务过程中医务人员的诊疗行为、参保人员的就医行为和医保机构对参保人员就医行为的管理是否规范，直接关系到整个医保基金能否正常运行。
为确保有限的医保基金为参保人员提供最优质的服务，对医务人员的诊疗行为和参保人的就医行为进行规范和监督就显得尤为关键。
【关键词】医疗保险监管问题对策思考1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题1.1 监管体制不完善，监督组织不健全医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。
大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。
1.2 监管信息采集缺乏科学性在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的信访资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。
1.3 监管办法缺乏针对性正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。
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浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策定点医疗机构处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过定点医疗机构的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的。
医保政策自实施以来经过定点医疗机构、医保经办机构和参保人群三方的共同努力，医保的各项政策得到了较好的落实。
但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的定点医疗机构在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。
究其主要原因，医保监督的缺失首当其则。
一、医疗保险监督管理工作的运行情况（以笔者所在县区江西省瑞昌市为例）1.1、医疗保险监督管理的政策依据。
目前,瑞昌市医疗保险执行的医疗保险监督管理依据的相关政策主要以国家、省、地及县级各级政府制定的医疗保险政策为依据。
1.2、按照协议管理定点机构医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。
每年根据工作需要对协议进行必要的修改。
1.3、根据结算方式实施监管目前,瑞昌市医疗保险统筹基金的结算方式主要为及时结算及总额控制结算，对个人帐户的结算为按实结算，门诊慢性病为限额结算。
1.4、监督管理流程。
瑞昌市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模式。
监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。
（1）网上复核。
对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。
（2）网上监控。
要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。
（3）实地检查。
检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。
（4）举报投诉调查。
对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查，按照医保有关政策、规定及《协议书》有关条款拟定处理意见。
（5）违规处理。
根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》内容要求，将网上复核、网上监控、实地检查和举报投诉调查等，对确定的违规定点医疗机构，填写核减单由定点医疗机构医疗保险负责人签字确认，由结算部进行费用核减。
根据《协议书》规定，对于违规性质严重，需要中（终）止协议的，除按协议规定核减违约住院人次及费用，同时撰写《提中止或终止医保协议报告》交上级部门审批，批复后由经办机构具体落实。
1.5、医保监督现状。
医保医疗监督人员少，不能长期有序在定点医疗机构进行监督检查。
现行下瑞昌医保局医疗监督科仅两名兼职的医疗监督工作人员，日常须对全市100多家定点医疗机构产生的医疗费用进行网上监督，闲暇之时还要实地进行监督。
仅2014年瑞昌市医保局医疗监督科共打印住院稽核单56份，在有限的时间内实地稽核住院人次864人次，电话回访27人次，查处违规住院206人次，发放稽核告知书50余份，处罚2位定岗医师，合计扣分14分，暂停定点医院1次，共追回违规医保基金8万余元。
2014年以来，离休人员门诊费用26.8万元，相对2013年降低了将近30万元，同比下降了52%；十五种慢性病人员人均门诊费用2600余元，相对2013年基本持平。
2014年暂停离休人员待遇2人次，暂停慢性病患者待遇1人次，追缴违规医保基金2万余元。
但这却让两位监督人员疲于奔命，无法延伸监管范围、提高监督能力、规范医疗行为。
二、医疗监督管理工作存在的难点。
目前,瑞昌市医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在上述四方面相辅相成、相互促进下，基本实现医疗保险的稳定.但随着医疗保险事业的高速发展，在监督管理工作中，很多难点亟待解决。
2.1、定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。
定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。
医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。
少数定点医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。
对参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，伪造病历、“挂床”住院，小病大养、冒名检查，违规辅助检查以及分解住院、二次返院，超病情需要用药，将不符合医保政策的病人按医保患者接收入院，人为增加了医患保管理难度，增加了医保基金的风险。
2.2、医疗保险监督管理仍未立法，监督管理缺少法律依据。
我国医疗保险实施至今仍然没有立法，对于监督管理工作十分不利。
2.3、事实依据取证和处罚难。
医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，而且医疗市场信息十分不对称，对医疗主导方行为的正与误很难准确判定。
有些住院行为违规行为，比较隐蔽，医患双方利益侧重点不同，医疗机构的借口专业，患者的知识层面参差不齐又很难得到患方的协助，如果缺乏当事双方一方的指证，事实查证就难成立，这样一来就造成处罚依据的不足。
2.4、医疗保险监控流程需要完善，网络监控存在盲点。
目前，医疗保险监督管理部门已经实行网络监控，与人工监控相比不但节省了人力、物力，更提高了效率，而且能做到实时监控。
但监控网络还不完善，如目前慢病仍为人工核算，部分门诊统筹支付项目未实现网络监控。
由于目前各定点医疗机构院内系统的供应商不同，使得医疗保险网络连接和数据交换时，会出现不同系统导致的数据上传不全或上传有误等情况。
出现定点医疗机构结算数据与上传费用明细存在不符现象等，不但增加监督管理工作的负担，也给医疗保险基金的合理使用留下隐患。
2.5、医疗保险监督管理人员不足，任务繁重成果不显著。
目前，瑞昌市参保人员已达到约18万，定点医院39家、定点社区卫生服务中心13家和定点药房75家，而目前医疗保险监督管理人员仅2名兼职人员。
医疗保险监督人员的欠缺，很难保证监督管理的覆盖面和深度。
2.6、规范化管理监管难。
异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着人们治病自我要求逐渐提高，外转诊人员数量日益增加，这部分人群面广量大，加之医疗监督力量匮乏，导致其发生的医疗费用真实性难以保证。
全民医保网虽然在逐步建立，但是各项政策制度尚不完备，管理模式有待进一步探索和转变，监督管理体系有待进一步完善。
各类专业人员相对比较缺乏，稽查队伍力量薄弱，难以对各种复杂情况作出一个具有权威性的综合判断。
因此，要对医保监管工作进行规范化管理监管有一定难度。
2.7、宣传力度不够，参保人享受信息不能平等。
三、完善医疗保险监督管理工作的对策。
3.1、立法先行，提供依据。
建议政府下发关于医疗保险的地方性管理条例，作为医疗保险监督管理的法律依据，做到有法可依、依法行政。
在约束定点医疗机构的同时，还要明确参保人的权利、义务和责任。
明确违法行为的性质、类别和责任，对医疗保险监督检查中的告知、调查取证、处罚听政等程序性事项进行规定。
提高医疗保险监督管理工作的科学性、权威性和公正性，可促使定点医疗机构规范医疗行为。
3.2、完善政策，与时俱进。
一是政策制定部门应加大调研、统计的力量。
设定专职部门对大连医疗行业进行调研，收集经办机构、定点医疗机构和参保人三方面的需求。
积极寻找阻碍医疗保险事业发展的瓶颈，结合三方需求，进行统计分析，形成规范性材料和可行性计划，报政策制定部门审批、下发。
二是政策的制定，需要前瞻性。
在总结、调研和统计的同时，不要仅把目光限制在本市内，还要汲取其它省、市或国外医疗保险管理的先进经验。
充分预计医疗保险事业的发展、医疗技术水平的发展和监测政策的执行情况和可能带来的一系列问题，要随时做好总结，提前分析、科学调研，使政策具有前瞻性，让可能出现的问题在最短时间内得以解决。
3.3、建立机制，完善体制。
如果遇到住院时间长、花费大的疾病，定点医疗机构应提前预测住院时间和开支，和住院参保人员或家属谈话，协调三方关系，保证住院参保人员知情权，解决费用问题。
只有通过参保住院人员、定点医疗机构、医保经办机构三方面的良好沟通，以及医保政策的不断细化和完善，才能杜绝分解住院的情况，让患者安心治疗，也让医疗保障工作正常运行。
3.4、加强服务，规范管理。
一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务。
进一步加大医保政策宣传力度，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，尽量避免违规行为的发生。
同时，要让参保人员明确在生病时能够保证得到基本医疗服务所享有的权利，参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。
做到这一点，能使参保人员逐步了解医保，明确权利与义务，积极支持医保。
二是确立保障意识和费用意识。
基本医疗保险保的是"基本医疗"，而不是特需医疗。
"基本医疗"是要做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
不根据病情需要，盲目要求医生多开药，开贵药，不仅不能对症治疗，对身体可能造成损害，也使自己多掏钱，同样还会给医保基金造成浪费。
确立因病施治，合理医疗消费的保障意识和费用意识，对参保人员、对国家、对定点医疗机构监督管理都具有积极意义。
三是加大对违规就医行为查处力度。
采取措施，解决"一人参保，全家享用"的问题，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金的违规行为，经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，分别给予批评教育、写出书面检查，告知单位、追加违规支付的医保基金、暂停医疗保险待遇享受、罚款、追究刑事责任等相应的处理。
通过从严查处的手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。
3.5、完善流程，弥补盲点。
一是充分利用网络功能，扩大网络监控范围。
将涉及到医疗保险统筹费用支出的项目都应纳入到网络监控中，实现实时监控，这样才能保证医疗保险基金的合理使用。
二是拟补网络系统盲点。
应将各定点医疗机构与医疗保险信息系统相关的系统程序进行统一编制，按照统一要求修改。
保证网络监控数据的完整性和可靠性，使医疗保险监督管理工作有的放矢、提高效率。
3.6、加强队伍，强化监督。
成立医疗监督组织，强化对定点医疗机构的监督检查，实行查处结合，进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。
3.7、加大宣传，共享信息。
一是加强政策宣传。
在各种媒体中宣传参保人关心的政策和最新颁布的涉及到参保人合理权益的政策。
并且采取多渠道、多种时间段宣传，让各类参保人群都能充分获取政策信息。
二是完善奖励、处罚细则。
公开监督结果。
3.8、深化诚信，以诚相待。
深化诚信体系，以诚信替稽核，以诚信促发展，以诚信赢民心。
建立评价体系互认机制。