18种常见症状的体征

18种常见症状对应的体征

对于患者出现的有关健康问题的反应，究竟哪些资料可以作为一组，提出相应的护理诊断，主要的是症状和其相对应的体征应该是该护理诊断的诊断依据。

序号症状相应体征相应的护理诊断诊断依据（临床表现）

1 发热：自觉发热（1）T＞37.2℃

（2）皮肤苍白、无汗；皮肤潮红、

灼热

（3）呼吸深快

（4）体重下降

（5）脱水体征（1）体温过高

（2）体液不足

（3）营养失调：低于机体需要量

（4）潜在并发症：意识障碍；惊厥

（5）潜在并发症：感染性休克

主要依据：体温升高，皮温升高、

心率加快

次要依据：皮肤发红、皮肤温度升

高，呼吸频率加快，心动过速、寒

战、立毛肌收缩、出汗、全身肌肉

酸痛、头痛、食欲不振、疲乏不适、

小儿惊厥

2 疼痛：头痛、胸

痛、腹痛（1）血压升高，呼吸和心率增快，

痛苦面容、面色苍白，大汗、休克

（2）呻吟、哭泣，强迫体位

（1）急性/慢性疼痛

（2）睡眠型态紊乱

（3）焦虑

（4）恐惧

3 水肿脉搏增快，血压升高颈静脉怒张、

肝大；消瘦、体重减轻（1）体液过多

（2）皮肤完整性受损或有皮肤完整

主要依据：（1）水肿、颈静脉怒张、

肝颈静脉回流征阳性；（2）肺淤血、

性受损的危险

（3）活动无耐力

（4）潜在并发症：急性肺水肿胸腔积液；（3）肺动脉压改变、中心静脉压增高

次要依据：（1）液体摄入量大于排出量、短期内体重增加；（2）呼吸困难、气短、端坐呼吸、呼吸音异常（干湿啰音）；（3）血压改变，可闻及第三心音；（4）少尿、氮质血症；（5）血红蛋白和红细胞比容降低、电解质紊乱、尿比重改变；（6）精神状态改变、烦躁不安、焦虑

4 脱水：体位性低血压（1）体液不足

（2）潜在并发症：意识障碍主要依据：经口摄人液体不足、水的摄入与排出呈负平衡、皮肤粘膜干燥、体重下降

次要依据：尿量减少或过多、尿液浓缩、皮肤弹性差、口渴、恶心、畏食

皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉塌

陷、心率增快、血压下降

脉搏细弱、收缩压显著下降、谵妄、

烦躁、嗜睡、昏迷

5 皮肤粘膜出血：（1）焦虑

紫癜、血疱、鼻衄（2）潜在并发症：脑出血

（皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险

6 咳嗽与咳痰体温升高、脉搏增快、血压异常、

意识障碍；紫绀、鼻翼煽动、强迫

体位；呼吸速率、节律和深度异常；

胸廓两侧是否对称，叩诊：浊音或

实音，过清音；听诊：啰音（1）清理呼吸道无效

（2）营养失调：低于机体需要量

（3）睡眠型态紊乱

（4）潜在并发症：

主要依据：（1）咳嗽无效或不能活

不敢咳嗽；（2）呼吸困难、端坐呼

吸、发绀、不安、说话困难

次要依据：（1）呼吸音消失，偶有

啰音、喘鸣音；（2）呼吸速率、节

律和深度异常

7 咯血脉搏增快、呼吸增快

啰音（1）有窒息的危险（2）体液不足（3）有感染的危险（4）焦虑

（5）恐惧

8 发绀（1）活动无耐力

（2）气体交换受损

（3）低效性呼吸型态气体交换受损

主要依据：用力时出现呼吸困难

次要依据：（1）鼻翼煽动，呼吸速

（4）焦虑/恐惧率、节律、深度异常；（2）出现呼

气相延长的撅嘴呼吸；（3）意识障

碍、嗜睡、精神错乱或容易激动；（4）

神情不安或疲乏；（5）血气分析发

现，血氧饱和度下降，PCO2升高，

PO2降低；（6）出现发绀

9 呼吸困难烦躁不安、神志恍惚、瞻望；表情

痛苦、鼻翼煽动、张口呼吸或点头

呼吸，口唇发绀；呼吸深度和节律

改变；桶状胸、肺泡呼吸音减弱或

消失，干、湿啰音。（1）低效性呼吸型态（2）活动无耐力（3）气体交换受损（4）自理能力缺陷（5）语言沟通障碍

10 心悸血压降低、大汗、意识障碍、脉搏

细速（1）活动无耐力（2）焦虑

11 恶心与呕吐血压降低、心率减慢；

皮肤干燥、弹性减退；腹部外形、

胃形及蠕动波，肠鸣音、腹壁紧张

度、振水音、肝脾是否肿大、移动（1）体液不足或有体液不足的危险（2）营养失调：低于机体需要量（3）潜在并发症：窒息；肺部感染

性浊音

12 呕血与黑便面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、

皮肤湿冷、体表静脉塌陷；精神萎

靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模

糊；血压下降、心率增快（1）组织灌注无效（2）活动无耐力

（3）恐惧

（4）潜在并发症：休克（5）有误吸的危险

13 便血贫血和周围循环衰减的表现（1）活动无耐力

（2）焦虑主要依据：活动后生理反应的改变。（1）呼吸方面：呼吸困难、呼吸急促、频率减慢或过度增加；（2）循环方面：脉搏减弱、减慢、过快、节律改变或3分钟后未能恢复到活动前水平，血压不能随活动而上升或收缩压上升＞20.kPa（15mmHg）次要依据：（1）虚弱、精神恍惚、