护理个案书写
护理个案模板总结范文
一、个案基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁入院时间：2023年3月15日出院时间：2023年4月10日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院评估1. 病史：患者长期吸烟，有20年吸烟史，每天吸烟量约20支。
近年来，出现咳嗽、咳痰、气促等症状，尤其在活动后加重。
2. 体检：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
3. 辅助检查：胸部X光片示：双肺纹理增粗，肺气肿征象。
血气分析：PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg。
三、护理问题1. 呼吸困难：与COPD所致肺功能减退有关。
2. 咳嗽、咳痰：与呼吸道分泌物增多有关。
3. 营养不良：与长期消耗性疾患有关。
4. 疲劳：与疾病消耗、缺氧有关。
四、护理目标1. 改善患者呼吸困难，提高生活质量。
2. 控制咳嗽、咳痰，减少呼吸道感染。
3. 改善患者营养状况，增强体质。
4. 提高患者对疾病知识的了解，增强自我管理能力。
五、护理措施1. 呼吸困难护理：（1）给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上；（2）指导患者进行呼吸操训练，增强呼吸肌力量；（3）保持室内空气新鲜，避免烟雾、粉尘等刺激。
2. 咳嗽、咳痰护理：（1）保持室内湿度在50%-60%，降低呼吸道刺激；（2）鼓励患者咳嗽，给予拍背、湿化气道等辅助措施；（3）观察痰液性质、量，必要时给予祛痰药物。
3. 营养不良护理：（1）制定合理饮食计划，保证患者营养需求；（2）指导患者选择易消化、高蛋白、高维生素的食物；（3）监测患者体重、营养指标，及时调整饮食计划。
4. 疲劳护理：（1）指导患者合理安排作息时间，保证充足睡眠；（2）鼓励患者进行适量活动，增强体质；（3）观察患者疲劳程度，及时调整护理措施。
六、护理效果经过一段时间的护理，患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在90%以上。
咳嗽、咳痰症状得到有效控制，痰液量减少。
患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
个案护理 范本
3做好口腔和皮肤护理，预防感染。
4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。
五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关
七皮肤完整性受损：与手术伤口有关
护理措施：1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫，渗液及皮下积液。
2注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。Байду номын сангаас有破溃，给予鸡蛋内膜敷贴保护。
3密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。
八潜在并发症：下肢静脉血栓
护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。
2进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。
3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。
4经常巡视病房，及时了解病人需求。
六有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关
护理措施：1遵医嘱给予低分子肝素钙，预防下肢静脉血栓。
2掌握下肢静脉血栓的临床表现，如出现下肢疼痛肿胀，应警惕下肢静脉血栓的发生。
3降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮食，忌油腻食物。
4避免增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。
护理评价：
病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑症状有所改善，保留引流管通畅，未发生伤口感染，病人患肢舒适度提高，对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼。
个案讨论及考核评价：
护理个案书写
护理个案书写标题：有效护理个案书写：提供综合关怀与指导引言：护理个案书写是医疗领域中一项至关重要的任务，它不仅能为医护人员提供病情和护理进展的详细记录，还为患者提供了关爱和指导。
本文将介绍如何撰写一篇生动、全面且有指导意义的护理个案书写，以帮助医护人员提高护理质量。
1. 描述患者病情和护理需求：在护理个案书写中，首先需要准确地描述患者的病情和护理需求。
包括患者的基本信息、主要症状、诊断结果以及护理目标等。
在描述时要使用准确的医学术语，以确保信息的准确性和全面性。
2. 记录护理措施和效果：接下来，需要详细记录每一次护理的具体措施和效果。
例如，给予患者药物的名称、剂量和时间，进行的各项检查和操作，以及患者对护理的反应等。
这有助于评估护理的有效性，并为日后的护理决策提供参考。
3. 分析护理问题和困难：在护理个案书写中，要提供对护理问题和困难的分析。
例如，如果患者存在疼痛问题，应描述其可能的原因和影响，并记录采取的措施和效果。
这有助于医护人员了解患者的病情动态，制定更有效的护理方案。
4. 总结护理经验和教训：护理个案书写的一个重要目的是总结护理经验和教训，为医护人员提供有价值的指导。
在记录中，可以指出护理措施的有效性、不足之处和改进的方向。
这有助于促进专业知识的积累和交流，提高护理质量。
5. 引导患者和家属合理参与护理：除了为医护人员提供指导，护理个案书写还可以引导患者和家属合理参与护理。
可以在记录中提醒患者如何进行自我护理、按时服药、观察病情变化等。
这有助于患者更好地理解和掌握自己的病情，提高护理的效果。
结论：护理个案书写是一项既具挑战性又意义重大的任务，它能记录护理过程和效果、分析问题和经验，并提供指导和引导。
通过准确、全面、有指导意义的书写，我们可以提高护理质量，增强医护团队之间的沟通和合作，为患者提供更加综合关怀与指导。
护理个案书写模板
NURSING
一例重症肝炎的护理个案汇报
汇报人：XXX 时间：202X/XX
NURSING
CONTENTS
01-病史介绍
03-护理问题
02-护理评估
04-护理措施
护理查房· 个案分享 ·病例介绍 ·护理个案 一例重症肝炎的护理个案汇报
床号：17床 姓名：小熊猫 性别：男
护理措施 护理问题四
知识缺乏
向家属介绍有关本病的基本知识。 坚持服药，每月做血常规、每季做肝肾功能化验。 鼓励患儿参加有益的社交活动。 禁止从事带有危险的活动，如攀高、游泳、以免发作时对生命有危险。 平时应随身携带简要的病情诊疗卡，注明姓名、地址、病史、联系电话 等，以备发作时及时得到有效的处理。
表情淡漠
不能言语，肝病面容
诊疗 经过
06.12
病人情况：肝功炎症指标高，黄疸明显 处理：给予保肝、降酶、退黄、能量营养支持治疗心电监护、通知病危
06.13
患儿既往癫痫病史，肝功能较差，请儿科会诊。 处理：儿科会诊建议停用可疑致肝损伤药物。 等待相关检验结果，完善视频脑电图及脑MRI检查患儿查血
06.14
护理查房· 个案分享 ·病例介绍 ·护理个案 一例重症肝炎的护理个案汇报
实验室指标
项目 日期
正常范围 6月21 6月22 6月23 6月24 6月25
白细胞* 109/L 3.5-9.5
11.86 7.45
谷草转氨酶 谷丙转氨酶
IU/L
IU/L
总胆红素 UMOL/L
直接胆红素 UMOL/L
15-40 630.4 183.1 106.5 158.1 89.1
9-50 426.3 168.3 125.2 127.1 96.8
护理个案护理范文
护理个案护理范文一、患者基本信息姓名：张性别：男年龄：65岁住院号：56入院时间：2023年5月1日出院时间：2023年5月15日诊断：脑梗塞病情：患者因脑梗塞导致左侧肢体偏瘫，言语不清，吞咽困难，日常生活不能自理。
二、护理评估1. 生理评估（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征基本稳定，但血压波动较大。
（2）神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级，巴宾斯基征阳性，感觉减退。
（3）消化系统：吞咽困难，易发生误吸，食欲减退。
（4）泌尿系统：留置导尿管，尿液呈淡黄色，量少。
2. 心理评估患者因病情严重，生活不能自理，产生焦虑、恐惧等心理问题。
3. 社会评估患者独居，无子女，与邻居关系较好，社会支持系统较弱。
三、护理诊断1. 神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级。
2. 消化系统：吞咽困难，食欲减退。
3. 心理问题：焦虑、恐惧。
4. 社会问题：社会支持系统较弱。
四、护理目标1. 提高患者生活质量，减轻痛苦。
2. 促进患者肢体功能恢复，提高自理能力。
3. 帮助患者调整心态，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
五、护理措施1. 生理护理（1）保持患者生命体征稳定，密切观察病情变化。
（2）加强口腔护理，预防口腔感染。
（3）定时翻身，预防压疮。
（4）指导患者进行肢体功能锻炼，促进康复。
2. 消化系统护理（1）给予患者流质饮食，防止误吸。
（2）鼓励患者进食，增加营养摄入。
（3）密切观察患者消化系统症状，及时处理。
3. 心理护理（1）与患者沟通，了解其心理需求。
（2）给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
（3）鼓励患者家属参与护理，提高家庭支持力度。
4. 社会护理（2）鼓励患者参与社区活动，提高社会支持系统。
（3）协助患者办理相关手续，提高生活质量。
六、护理效果评价1. 生理方面：患者生命体征稳定，肢体功能有所恢复，自理能力提高。
2. 消化系统方面：患者食欲改善，消化系统症状减轻。
3. 心理方面：患者焦虑、恐惧等心理问题得到缓解。
个案护理汇报(范例)
血气分析结果有二氧化碳潴留
2021/11/14
10
危象前状态评估 与观察
咀嚼吞咽困难，但未置鼻饲管
口腔分泌物较多
.不能平卧
夜间睡眠不足4小时
2021/11/14
11
危象前状态评估 与观察
无创呼吸机辅助呼吸
烦躁或情绪激动
发热体温大于等于38.5度连续 三天
每日服用嗅吡斯的明6片以上 者
进食量明显不足
2021/11/14
20
外出检查的护理
1.外出检查前,医护共同评估,必要时先充分 吸痰,并给予新斯的明肌肉注射. 2.医护陪同,携带氧气袋或转运呼吸机. 3.次日非严格必需空腹检查者,避免停服嗅 吡斯的明.
2021/11/14
21
2021/11/14
22
2021/11/14
5
个案基本资料
既 往 史：甲状腺功能减退症10年
过 敏 史：无
既往史
吸烟、饮酒：吸烟30余年，50支/日、无饮酒史
家 族 史：无遗传病史及传染病史，无类似患者
社 会 支 持：北京市本地居民，已婚，退休，育有1
女，住院期间主要由妻子照顾。
2021/11/14
6
1月5日 1月6日 1月7
给予甲泼尼龙1克静点，艾司奥美拉唑保护胃黏膜，中药 补中益气治疗，钾片钙片防止电解质紊乱，藤黄健骨症预防 骨质疏松，溴吡斯的明缓解肌无力，并监测血糖变化。
17:15出现呼吸困难加重，查血气分析，提示二氧化碳潴 留，给予心电血氧饱和度监测，无创呼吸机应用，吞咽 困难加重不能进食，给予下胃管，鼻饲营养餐。
2021/11/14
4
个案基本资料
入院诊断：重症肌无力IIB型，B2型胸腺瘤术后，甲状腺 功能减退症。 专科体检及一般情况：神志清，双眼上视不能；复视； 上肢疲劳试验20秒；下肢疲劳试验20秒；仰卧抬头45度 10秒；饮食流食；吞咽30秒温开水时间延迟及呛咳；报 数10-20秒时出现言语不清；偶有呼吸困难。
护理个案书写规范
护理个案书写的评估与改进
护理个案书写的实例分析
护理个案书写的具体内容
护理个案书写的注意事项
护理个案书写格式概述
护理个案书写的基本要求
正文
患者信息：包括姓名、年龄、性别、病史等基本信息
护理诊断：根据护理评估结果，提出相应的护理诊断
护理实施：详细记录护理活动的具体内容和过程
参考文献：列出参考的相关文献和资料
附录中的材料应与护理个案中的描述保持一致，不得有矛盾或冲突之处。
附录中的材料应按照时间顺序排列，便于查阅。
护理个案书写注意事项
PART 5
保证书写质量
内容完整：包括患者基本信息、病情、护理措施等
语言规范：使用专业术语，避免使用过于口语化或者书面化的语言
逻辑清晰：按照时间顺序或者病情发展顺序进行书写
护理目标：明确护理目的，如减轻疼痛、提高生活质量等
护理措施
评估患者病情：包括生命体征、意识状态、呼吸状况等
制定护理计划：根据评估结果，制定相应的护理措施和目标
实施护理操作：包括注射、输液、换药、吸痰等
观察和记录：观察患者的反应和病情变化，及时记录在护理记录中
护理效果评价
护理目标：明确护理目标，如减轻疼痛、提高生活质量等
护理个案书写规范
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时间：20XX-XX-XX
汇报人：WPS
目录
01
护理个案书写概述
03
护理个案书写格式
02
护理个案书写内容
04
护理个案书写规范示例
05
护理个案书写注意事项
护理个案书写概述
PART 1
护理个案范文
护理个案范文患者信息：姓名，李先生。
年龄，65岁。
性别，男。
诊断，冠心病、高血压、糖尿病。
患者主诉：李先生是一名65岁的男性患者，主诉胸闷、气短、心悸等症状已有半年之久。
经过详细询问，发现患者在半年前开始出现这些症状，且在活动时症状加重，伴有出汗、恶心等不适感。
患者平时有高血压、糖尿病等疾病史，长期未规律服药，饮食和生活方式也不健康。
患者自述平时工作压力大，生活节奏快，饮食不规律，经常吃油腻食物，体重明显增加。
患者还有吸烟史，平均每天吸烟一包。
体格检查：患者入院后进行了详细的体格检查，发现患者血压偏高，心率不齐，心音低钝，叩诊心浊音界扩大，心脏听诊可闻及杂音。
患者胸部X光显示心脏影增大，心血管造影显示冠状动脉狭窄。
血液检查显示患者血糖偏高，血脂异常，心肌酶升高。
诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，结合患者的病史和辅助检查结果，诊断为冠心病、高血压、糖尿病。
护理计划：1. 保持患者心理舒适，减轻焦虑和恐惧情绪。
2. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
3. 严格控制患者饮食，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入。
4. 帮助患者戒烟，提供戒烟指导和支持。
5. 进行药物治疗，包括抗高血压、抗糖尿病、抗心绞痛等药物的使用。
6. 定期进行心电图、心肌酶、血糖、血脂等检查，及时发现并处理并发症。
护理过程：1. 心理护理，护士通过耐心的沟通和心理疏导，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，增强对疾病的信心和勇气。
2. 生命体征监测，护士每日监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现异常情况并及时处理。
3. 饮食护理，护士根据患者的病情和营养需求，制定合理的饮食方案，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入，保证患者的营养需求。
4. 戒烟指导，护士通过宣传教育、个性化指导等方式，帮助患者戒烟，提供戒烟相关知识和技巧，鼓励患者戒烟。
5. 药物治疗，护士严格按照医嘱，合理给予患者药物治疗，监测药物的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
护理个案护理模板范文
护理个案护理模板范文在医院的每一个角落，都充满了生命的故事和医护人员的关怀。
而护理个案，则是对这些故事的细致记录和深入分析，它就像一本精心编写的日记，记录着患者的每一个细微变化和护理的每一个关键步骤。
让我给您讲讲这样一个护理个案吧。
这是一位名叫老张的患者，他因为突发的心脏病被送进了我们的病房。
老张刚进来的时候，那脸色简直比白纸还白，整个人都蔫蔫的，连说话的力气都没有。
我们马上给他安排了病床，开始了一系列的检查和护理。
我先从他的基本生命体征入手，量血压、测体温、数脉搏，每一项数据都不敢马虎。
他的血压高得吓人，心跳也快得不正常，这可把我们紧张坏了。
给他输液的时候，我那叫一个小心翼翼。
老张的血管不太好找，我瞪大眼睛，拿着针头，就像在寻找宝藏一样，生怕一不小心给他多扎一针。
好不容易找到了一根还算清晰的血管，我轻轻地把针头扎进去，看到回血的那一刻，心里才算松了一口气，“哎呀妈呀，可算扎进去了！”老张因为病情，心情特别不好，整天愁眉苦脸的。
我就想着法儿地逗他开心。
每次给他送药的时候，我都会跟他开个小玩笑，“老张啊，这可是‘灵丹妙药’，吃了马上就精神！”一开始他没啥反应，后来慢慢地也被我逗得嘴角上扬了。
饮食方面，那也是个大问题。
老张之前口味重，爱吃油腻的东西，这可不行。
我就跟他苦口婆心地讲，“老张，您这病啊，就得吃得清淡点，要不然心脏可受不了。
”然后给他制定了专门的食谱，什么蔬菜粥、清蒸鱼，变着花样给他弄。
每天帮老张翻身也是个重要的活儿。
他身体虚弱，长时间躺着不动容易长褥疮。
我和同事们每次给他翻身都得使足了劲儿，还得注意动作轻柔，别弄疼了他。
“一、二、三，翻！”我们喊着口号，就像在进行一场小小的战斗。
晚上查房的时候，我总是轻手轻脚的，生怕吵醒了他。
但又得仔细观察他的呼吸是否平稳，有没有哪里不舒服。
有一次，我发现他被子没盖好，赶紧给他轻轻盖上，还在他耳边小声说：“老张，盖好被子，别着凉啦。
”经过一段时间的护理，老张的病情慢慢好转了。
个案护理书写
2.案例的选择
1、病例本身特殊,（新、稀、奇、特） 经过成功的护理取
得良好的效果；高、精、尖的诊疗技术。
特殊病例
2、在护理措施上突破常规, 有所创新, 经验可供同行借鉴
特殊做法
5
1.复杂、危重的病例 临床少见，病情复杂多变，治疗护理难度大 如：1例双胎剖宫产术后并发羊水栓塞产妇的急救护理 医护协同分层管理在1例急危重症产科个案中的应用
文献类型标志分别为：专著[M]、论文集[C]、报纸文章[N]、期刊文章[J]、学位 论文[D]、科技报告[R]、专利[P]
我们文献检索的资源：
◆ 温州医科大学图书馆，登入远程接入 ◆ 账号RARM，密码RARM235，
范文
个案格式
4.讨论
问题一：选择的病例无特殊性
问题二：病历资料描述如同病程录
用患者的反应来评价护理的效果个案护理是对单个病例的深入剖析在疾病的每个阶段患者是对单个病例的深入剖析在疾病的每个阶段患者对健康状况的接受程度实施护理措施后的效果对对健康状况的接受程度实施护理措施后的效果对护理的满意度等都有具体反应写作时均要实事求是护理的满意度等都有具体反应写作时均要实事求是地报道如病情反复时的心理变化病情变化时的临地报道如病情反复时的心理变化病情变化时的临床特征患者的态度等只有经过深入的剖析和护患床特征患者的态度等只有经过深入的剖析和护患双方的互动才能真实地反映出个案护理的效果双方的互动才能真实地反映出个案护理的效果可编辑可编辑
题目是 成功的 一半
摘 要
◆ 主要内容的浓缩，即不阅读全文，就能获得必要
◆ 案例特色
的信息.包括个案病例的特殊性、采用的护理方法、
结果数据、作者真正的体会等。一般200～250
◆ 护理特色
护理个案范本
护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间入院方式步行从何处入院门诊二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大【现病史】4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。
【既往史】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于/长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】已闭经【家族史】父：已故母：健在家族同样疾病史：无遗传病史：无子女及其他：育有1子，体健三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：无排泄情况：大便：正常小便：正常肢体：正常活动方式：卧床自理：全部活动：正常体位：自主睡眠/舒适：正常个人/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：无业住院顾虑：无四、护理体检生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg意识：清醒定向力：准确语言表达：正常视力：正常听力：正常呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无胃肠道症状：无特殊腹部：软引流管：无造瘘口：无肛周：无异常五、专科检查双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。
双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一2.0*1.0cm包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于1.0cm淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。
如何书写护理个案
护理计划（nursing planning）
◆ 是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出 一系列预防、消除或减轻这些问题的护理 措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、 确定预期目标、制定护理措施及书写护理 计划。
15
护理计划--护理诊断的优先顺序
首优问题
指对生命威胁最大，需要立即解 决的问题。
中优问题
例如，体温过高（P）：体温39℃ （S）：与肺部感染有关（E）
（2）两部分陈述 即PE公式，只有护理诊断名称 和相关因素，而没有临床表现
例如，有皮肤完整性受损的危险（P）： 与长期卧床有关（E）
（3）一部分陈述 只有P，多用于健康的护理诊断
例如：母乳喂养有效（P）
13
护理诊断--注意事项
◆ 使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。 ◆ 一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随
共同学习，共同进步
35
36
◆
感
感谢
谢 阅 读
阅 读
（3）良好健康状态的 是对个体、家庭或社区具有 加强更高健康水平潜能的描述。 “潜在的婴儿行 为调节增强”、“母乳喂养有效”等。
（4）综合症 由特定的情景或事件引起的现存的或 危险的。
（5）可能的 有可疑因素，但无足够依据确认的。
12
护理诊断--陈述结构方式
（1）三部分陈述 即PES公式或PSE公式
病情发展而变化。 ◆ 避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 ◆ 护理诊断应明确相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”
应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。 ◆ 护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：
缺乏XX的知识”。 ◆ 应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。
护理个案pio格式范文
护理个案pio格式范文一、患者基本信息。
P（Problem，患者问题）1. 患者基本情况。
李先生，男，45岁，是一位公司职员。
平时工作忙，应酬多，饮食不规律，缺乏运动。
2. 疾病诊断。
确诊为2型糖尿病。
入院时血糖很高，空腹血糖达到15.6mmol/L，餐后2小时血糖22.3mmol/L，伴有多饮、多食、多尿和体重减轻的症状，身体虚弱，精神状态不佳。
二、护理过程。
# （一）I（Intervention，护理干预）1. 饮食护理。
我对李先生说：“李先生呀，您这糖尿病啊，饮食可得好好调整。
那些甜甜的蛋糕、饮料，您得和它们暂时说拜拜喽。
”然后给他制定了个性化的饮食计划。
早餐安排高纤维的全麦面包、鸡蛋白和一杯低脂牛奶。
我就像个唠叨的管家婆一样跟他解释：“这全麦面包啊，就像健康小卫士，能让您的血糖稳稳的，鸡蛋白补充蛋白质，牛奶也得是低脂的，这样既营养又不会让血糖飙升。
”午餐和晚餐都是以蔬菜为主，搭配适量的瘦肉和粗粮。
我告诉他：“这蔬菜就像是给您身体大扫除的小扫帚，把那些不好的东西都扫走，瘦肉补充力气，粗粮呢，是让您的肠胃慢慢消化，血糖也不会一下子就升高啦。
”还特别叮嘱他要定时定量进餐，可不能像以前那样忙起来就不吃，闲下来又猛吃。
2. 运动护理。
考虑到李先生之前缺乏运动，我就循序渐进地给他制定运动计划。
我笑着对他说：“李先生，咱们得动起来啦，像小蚂蚁一样慢慢积累能量。
”开始的时候，建议他每天饭后散步15 20分钟。
我陪着他在医院的花园里走，边走边聊：“您看这花园的花多漂亮，咱们一边欣赏美景，一边锻炼身体，多惬意。
”随着他身体状况的改善，逐渐增加运动强度，加入了一些简单的伸展运动和轻度的有氧运动，像原地抬腿、简单的健身操等。
3. 血糖监测与药物护理。
每天按时给他测量血糖，就像一个准时的小闹钟。
我跟他说：“李先生，这血糖监测就像给您的身体做小检查，看看咱们的努力有没有效果。
”指导他正确使用血糖仪，还给他做了个小示范：“您看，这扎一下就像小蚂蚁咬了一口，一点都不疼的，然后这血滴在试纸上，就能知道血糖值啦。
个案护理范文
个案护理范文患者信息：姓名，李小姐。
性别，女。
年龄，45岁。
诊断，高血压、糖尿病。
护理记录：日期，2022年5月10日。
患者情况，李小姐是一位45岁的女性患者，因高血压和糖尿病在我院就诊。
患者自述近期出现头痛、乏力、口干、多饮、多尿等症状，血压偏高，血糖不稳定。
入院后查体，血压160/100mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃，血糖10.5mmol/L。
患者精神状态良好，无明显疼痛不适，查体无明显异常。
护理措施：1. 严格控制饮食，根据患者的病情和身体状况，制定了严格的饮食计划，限制了碳水化合物和盐的摄入，增加了蔬菜和水果的摄入，保证了患者的营养需求，控制了血糖和血压的波动。
2. 定期监测生命体征，每4小时测量一次患者的血压、心率、呼吸和体温，及时发现异常情况并及时处理。
3. 定期监测血糖，每日4次测量患者的血糖值，根据血糖值调整胰岛素的用量，保证血糖的稳定。
4. 心理护理，与患者进行心理沟通，了解患者的心理需求，及时疏导患者的负面情绪，增强患者的治疗信心。
5. 促进运动，根据患者的身体状况，制定了适当的运动方案，每日进行散步和简单的体操，促进血液循环，减轻患者的症状。
护理效果：经过3天的护理，患者的症状有所缓解，头痛、口干等症状减轻，血压稳定在140/90mmHg左右，血糖控制在6.0-8.0mmol/L之间。
患者的心理状态良好，情绪稳定，对治疗充满信心。
医生对患者的病情进行了再次评估，认为可以进行出院治疗。
结语：通过本次的护理，我们成功地帮助患者控制了血压和血糖，缓解了患者的症状，提高了患者的生活质量。
同时，我们也注意到了患者的心理需求，通过心理护理，使患者的心理状态得到了改善。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，加强健康教育，帮助患者树立正确的健康观念，促进患者的康复。
护理个案【范本模板】
个案护理姓名：方梓浩学校：新华学院医院：中山大学孙逸仙纪念医院（儿科血液)个人资料：姓名：陈嘉豪性别：男年龄：3岁床号：13A 住院号:779449主诉：发现血象异常一月余。
现病史:一月余前，患儿因“发热咳嗽4天”至东莞市莞城医院就诊，查血常规示：WBC 4。
68×10^9/L,HB 87g/L，PLT 73×10^9/L，无寒战、抽搐、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适，完善相关检查后诊断为“支气管炎”，予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗，体温正常，咳嗽减轻，复查血常规示：WBC 11.94×10^9/L,PLT 77×10^9/L,遂出院,建议院外动态观察。
20天前至东莞市人民医院就诊，查血常规示：WBC 10.9×10^9/L，HB 96g/L, PLT 105×10^9/L，考虑轻型地中海可能性较大,遂行地中海贫血基因检测，10天前结果回示：地中海贫血基因均为阴性，未予进一步诊治。
2天前再次至上述医院就诊，查血常规示：WBC 29.6×10^9/L，HB 92g/L，PLT 45×10^9/L，幼稚细胞占30％,考虑急性白血病可能,遂以“急性白血病"为诊断收住院.自发病来，患儿神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，体重减轻1kg。
既往史：平素体健.否认“结核”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认外伤、手术史,无输血及血制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地社会进行。
个人史：第二胎第一产，足月剖宫产，出生时体重3。
2kg，出生时无外伤、窒息及抢救史。
生后混合喂养，生长发育与正常同龄儿。
家族史:父母非近亲结婚，父亲体健,母亲体健，外祖父患“肺结核”，否认“地中海贫血、红细胞G-6—PD缺乏症“等遗传史,否认精神病，肿瘤家族史。
体格检查T：36。
9℃，P：105次/分, R:25次/分, Wt：14kg 一般情况:神清，反应好,发育正常，营养中等，查体欠合作。
护理个案书写表范文
护理个案书写表范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：72岁。
住院号：123456。
二、入院情况。
李大爷那可是被家人“簇拥”着推进病房的，就像个被众星捧月的老寿星，不过他当时的状况可有点糟糕。
他因为不小心摔了一跤，伤到了髋关节，疼得龇牙咧嘴的。
入院的时候，他就像个委屈的小孩子，一直嘟囔着：“这一跤摔得我可真惨啊。
”大爷看起来瘦瘦小小的，但精神头还不错，就是被疼痛折磨得有点没精打采。
他的生命体征呢，血压有点高，150/90 mmHg，心率85次/分，呼吸也稍微有点快，22次/分。
那受伤的髋关节肿得像个小馒头似的，一动就疼得他直哼哼。
三、护理评估。
1. 健康史。
李大爷这身体啊，就像一部用了很久的老机器，小毛病不少。
他有高血压病史，已经好些年了，平时也不太听话，老是忘记吃降压药。
他还爱抽烟，一天能抽半包呢，就像烟是他的亲密伙伴，怎么劝都舍不得放手。
问起他摔跤的原因，原来是他想去阳台浇花，结果没注意脚下，被小凳子绊了一下。
这可真是个小意外，却给他带来了大麻烦。
2. 身体状况评估。
除了髋关节受伤，大爷的身体其他部位也得好好检查检查。
他的皮肤有点干燥，像缺水的土地，弹性也不太好，毕竟年纪大了嘛。
心肺听诊呢，心脏有点小杂音，就像机器运转的时候有点小嘎吱声，不过医生说暂时问题不大。
肺部听起来还比较清晰，没有那种呼噜呼噜的痰音。
大爷的活动能力现在可受限了，本来还能在小区里遛弯儿的，现在只能躺在床上，稍微动一下就疼得受不了。
他的自理能力也大打折扣，吃饭、穿衣、上厕所都得靠家人或者我们护士帮忙，就像个需要全方位照顾的小娃娃。
3. 心理社会评估。
李大爷心里可不好受，他觉得自己给家人添了麻烦，总是唉声叹气的。
他的家人倒是很关心他，儿子女儿轮流来照顾，老伴儿也天天守在床边，就像一群忠诚的守护者。
但是大爷还是有点担心自己的髋关节好不了，以后就只能躺在床上了。
他的社交活动本来就不多，现在受伤了就更没有了，整天在病房里有点闷闷不乐的。
护士培训如何进行护理个案的书写课件
重症护理个案
针对危重疾病或重症患者的护 理个案，需要高度专业化和精
细化护理。
护理个案书写实例分析
急性心肌梗死护理个案
分析急性心肌梗死患者的病情特点、护理措施、病情变化及应对 措施。
慢性阻塞性肺疾病护理个案
探讨慢性阻塞性肺疾病患者的护理要点、呼吸功能锻炼及家庭护理 方案。
脑卒中康复护理个案
研究脑卒中患者的康复护理流程、功能评估与训练、心理支持等方 面的内容。
护理个案书写可以促进医护人员之间 的信息交流和协作，提高工作效率。
详细的护理记录可以作为患者就医过 程中的重要法律依据，保障患者的权 益。
护理个案书写的历史与发展
历史
护理个案书写起源于19世纪初，随着医学和护理学的发展，其书写规范和内容逐 渐完善。
发展
现代的护理个案书写已经形成了统一的书写格式和标准，同时借助信息技术手段 ，实现了电子化、信息化管理，为医疗护理工作提供了更加便捷和高效的支持。
护理计划
护理目标
根据护理诊断，制定具体的护理目标，包括短期目标和长期 目标。
护理措施
为实现护理目标，制定具体的护理措施，包括病情观察、护 理操作、健康教育等。
护理实施
实施过程
详细记录护理措施的实施过程，包括 执行时间、执行人员、执行情况等。
实施效果
对护理措施的实施效果进行评估，记 录患者的病情变化和反应。
学员在实践中掌握书写技巧。
培训效果评估
书面测试
通过测试了解学员对护理个案书写知识的掌握程 度。
实操考核
评估学员在实际操作中的书写能力，确保培训效 果。
反馈调查
收集学员对培训的反馈意见，以便改进和完善培 训内容和方法。
个案书写能力的持续发展
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病理生理分析
对所选病例的发病机制、现在的病理生 理状况进行分析。
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护理
针对该患者现状的护理措施及效果。包 括护理入院录、护理诊断、用药情况及观察 处理结果。
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体会 (讨论)
通过对该患者的护理，总结成功、教训、 改进等。
文章精华
装订线为0，装订位置为左。
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举例
脑出血病人的护理 脑出血病人的康复护理 脑出血偏瘫病人的康复护理 脑出血偏瘫病人的早期康复护理
Your company sl充说明的可在右上角加角注 题名中应包括文章的主要关键词 题名用字不宜超过20个汉字
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个案范例
1例甘露醇致急性心源性肺水肿的借鉴
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格式要求
1.题目 ×××病的护理 （居中， 3号, 宋体、加粗） 2.署名： ××× 护理×××班 指导老师： ××× （ ×××医院×××科）
小4号字、宋体、加粗、居中 3.正文： （1）要求2000字以上 （2）小4号字，宋体，每段首行缩进2字符，行距1.5倍 4. 参考文献 (顶格，小四, 宋体) 具体参考中华护理杂志要求。 5. 文本格式规范，语句通顺，无错别字，内容符合要求。 6. 页面设置:A4纸，页边距上下各2.0厘米，左右各2.5厘米，
护理个案书写
评价
护理个案评审表
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1. 护理个案书写方法 2. 护理个案格式要求 3. 个案范例 4. 护理个案评审要求
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题目
题目是全文的集中点，要求命题准确，能 反映文章的内容
要具体、简洁鲜明、确切、有特异性和可 检索性
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署名
××× 护理084班 指导老师： ××× （ ×××医院××科） 小4号字、宋体、加粗、居中
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引言
提出研究的临床护理问题和论文写作目的 目前国内外的发展 研究的意义
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病例介绍
病史概要 护理体检 辅助检查 治疗方案
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参考文献
（1）参考文献是期刊时，书写格式为： [编号] 作者 .文章题目.期刊名（外文可缩写），
年份（卷号或期数）：页码. （2）参考文献是图书时，书写格式为：
[编号] 作者.书名.出版单位，年份：页码. 前 空两格，如有多位作者，作者之间用逗号隔开
若标明城市则在出版单位前加城市名：