事故原因分析、调查报告撰写及案例

骏隆项目部
市政局一处
重庆诚正建设监理公司
一、事故原因分析
事故原因分析的基本步骤
（1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起 因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不 安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因， 从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并 进行责任分析。
1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用
二、事故调查报告的撰写* 事故调查报告的撰写*
493号令第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容 （一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。 事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成 员应当在事故调查报告上签名。
事故调查报告格式（10.1事故报告）
三、案例与启示
市政工程“4.22”高处坠 落事故原因分析及责任 认定 违章作业，在未佩戴安 全帽和安全绳的情况下， 在桩基的钢爬梯上向下 爬行；又因钢爬梯焊接 存在安全隐患，当作业 人爬行至距桩基口8—9m 处的梯踏步时焊接脱落， 作业人失稳坠落坑底。
市政“ 市政“ 4· 22 ” 事故原因分析图
也可直接从违法行为上去找原因，《安全生产法》上有27种涉及单位， 7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上， 进一步去追寻间接原因。
一、事故原因分析
直接经济损失的统计范围 1、人身伤亡后所支出的费用 （1）医疗费用(含护理费用) （2）丧葬及抚恤费用 （3）补助及救济费用 （4）歇工工资 2、 善后处理费用 （1）处理事故的事务性费用 （2）现场抢救费用 （3） 清理现场费用 （4）事故罚款和赔偿费用 3、财产损失价值 （1）固定资产损失价值 （2） 流动资产损失价值 间接经济损失的统计范围
（1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为
一、事故原因分析* 事故原因分析*
间接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中有规定了从7个方面
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的原因。
１技术和设计上有缺陷 ２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 ３劳动组织不合理； ４对现场工作缺乏检查或指导错误； ５没有安全操作规程或不健全； ６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７其它。
一、事故原因分析
轨迹交叉论
因
管 理 失 误
因
事故
人 的 因 素
物的原因 不安全 状态 社会 因素 管理 缺陷 不安全 的原因 原因 原因 原因 事故 起因物 致害物 接 事故 触 事 害
理
的事故
一、事故原因分析* 事故原因分析*
直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规 定，属于下列情况为直接原因：
直接原因 间接（管理）原因 责任单位
施工单位安全现场管理不到位
骏隆项目部
骏隆公司
＋ 市政局一处
＋
未佩戴安全帽、安全绳 人(违章) 一人下井冒险作业 安全培训不到位 骏隆公司
＋
安全监理不到位
重庆诚正建设监理公司
＋
物（状态）：钢爬梯焊接脱落
＋
焊工无证操作
骏隆项目部
骏隆公司
重庆诚正建设监理公司
＋
自制设备无安全检测