心电图鉴别诊断(一)
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心律失常心电图分析诊断与鉴别
心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友一、常规导联心电图心律失常的分析：对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率>120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析•对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:•1、心率>120次/分或低于40次/分；•2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；•3、P或QRS波形态改变;•4、P波与QRS之间的关系改变;•5、P或QRS节律不齐;•6、无心房活动;•当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。
•(一)对P波的分析:•心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。
•正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。
窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。
•正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。
起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。
心房颤动心电图诊断难点1
平均室率>60，RR≥2s（报告中加以注明）
1-4 房室阻滞分析中应注意的问题
（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析
在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：
洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8）
高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图9）
一过性转为窦性心律 （见图10）
三者鉴别见表1
表1
慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析
匀齐长RR间期（原因、鉴别）
1-4 房室阻滞分析中应注意的问题
（1）长RR间期分析 在房颤中出现——与房室传导有关 房颤终止出现——与窦房结有关
房颤中长RR间期： 原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响） 病理二度 高度AVB 注意：前二者鉴别困难 （作用相同、无需鉴别） 警惕高度AVB （结合平均室率、临床症状）
高钾致心房肌阻滞 消失 非特异性增宽（R波 降低、S波加深） T波对称尖耸 明显增高 高钾转复窦律 消失，出现窦P 同房颤时 同房颤时 中度增高
伴三度房室阻滞 f波 QRS波 ST-T 血钾 存在 多正常（交界区逸搏） 可伴ST降低、T波低平 双相、U波增高 多低
临床情况
常见于洋地黄中毒伴低 肾功能不全、补钾 钾 或应用保钾药物等
阿托普利等药物
2、心房颤动与窦房结功能
房颤对窦房结功能的影响 阵发性房颤伴快—慢综合征 快—慢综合征与慢—快综合征
2-1 房颤对窦房结功能的影响
房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结 慢性房颤： 持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达 55% 阵发房颤： 2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤——终止 后出现3—10s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功 能恢复，无需起搏治疗。 大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15 例无房颤复发，窦房结功能恢复。 在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏 称为快—慢综合征
冠心病的心电图诊断及鉴别1
男，70岁。急性ST抬高约5min时,发生了心室颤动
急性ST段抬高的人群中,发生的心室颤动触目惊心！
男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动
ST抬高引发心室颤动
❖谢谢！
T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧性期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固
定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。
近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后， 可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电 图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
“冠状T”。 （4）缺血性T波改变常呈定位分布 （5）缺血性T波多有动态改变
2、缺血性ST段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长＞0.12S， 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。
（2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 ≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度°。②下垂型： R波 顶点垂线与ST段的交角＞90 ° 。③近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 ＜90 ° ， ＞80 ° ，而且下移＞0.075mV
❖变异型心绞痛：
特征性表现为病变部位的导联 ：
1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见 于V2~V6导联，特别是V4~V6。ST段抬高一般是显著 的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。 发作缓解后ST段迅速恢复正常。
2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。
3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性QT、U波的
160/100mmHg以上者 （6）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄 （7）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患
正常心电图各波段及异常鉴别诊断
正常心电图各波段 及异常鉴别诊断
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1
心电图各波间期的正常变 异是指由生理因素引起的心电 图各波间期的变化。
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2
一、P波的正常变异 P波切迹 正常情况下，P波的形
态一般呈圆滑形。在心电图机高度灵 敏或将灵敏度电压放大时，记录下的 P波常有切迹或双峰，但其双峰间的 距离应小于0.04s。
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5
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6
（二）QRS波形的正常变异 1．当心电图机敏感性高时，在R波的 降肢或在S波的升肢可出现模糊、钝错 或轻微切迹。 2．当心电图机敏性过低或阻尼过大时， 在R波与ST段衔接处可出现弧形转折 或正常转角消失。 3．当R波振幅较低时，可出现模糊、 钝错或轻度切迹。
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7
（三）QRS波群电压的正常变异 1．QRS波群电压过高 与心脏至胸壁的距 离缩短有关，常见于体型消瘦者。 2．QRS波群电压过低 ①心脏转位：正常 心脏的平均心电向量的方向是由右后上方 指向左前下方。当心脏在胸腔中显著转位 时，QRS的平均心电向量的方向发生改变， 可致其在各肢体导联轴上的投影变小，使 QRS波幅降低。胸导联中的QRS电压可无 变化。②肥胖与皮肤干燥：皮下脂肪增多 和皮肤干燥，均可可使编辑心版 电的传导阻力增大8，
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20
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21
Байду номын сангаас
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22
（二）神经系统功能变化的T波变异 1．交感神经兴奋 如情绪激动、精神紧张、恐 惧和剧烈运动时，T波常降低，有时倒置；其T波 变化可自行恢复正常。反之，当迷走神经兴奋时， T波振幅可明显增高。 2．自主神经功能紊乱 多见于年青女性，心电 图多表现为T波低平、平坦或倒置。多见于下壁 导联，也可见于心前导联，站立时描记的心电图 比卧位时描记的T波改变更为明显。服用心得安 后T波可恢复正常。
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心电图各波间期的正常变 异是指由生理因素引起的心电 图各波间期的变化。
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一、P波的正常变异 P波切迹 正常情况下，P波的形
态一般呈圆滑形。在心电图机高度灵 敏或将灵敏度电压放大时，记录下的 P波常有切迹或双峰，但其双峰间的 距离应小于0.04s。
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（二）QRS波形的正常变异 1．当心电图机敏感性高时，在R波的 降肢或在S波的升肢可出现模糊、钝错 或轻微切迹。 2．当心电图机敏性过低或阻尼过大时， 在R波与ST段衔接处可出现弧形转折 或正常转角消失。 3．当R波振幅较低时，可出现模糊、 钝错或轻度切迹。
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（三）QRS波群电压的正常变异 1．QRS波群电压过高 与心脏至胸壁的距 离缩短有关，常见于体型消瘦者。 2．QRS波群电压过低 ①心脏转位：正常 心脏的平均心电向量的方向是由右后上方 指向左前下方。当心脏在胸腔中显著转位 时，QRS的平均心电向量的方向发生改变， 可致其在各肢体导联轴上的投影变小，使 QRS波幅降低。胸导联中的QRS电压可无 变化。②肥胖与皮肤干燥：皮下脂肪增多 和皮肤干燥，均可可使编辑心版 电的传导阻力增大8，
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（二）神经系统功能变化的T波变异 1．交感神经兴奋 如情绪激动、精神紧张、恐 惧和剧烈运动时，T波常降低，有时倒置；其T波 变化可自行恢复正常。反之，当迷走神经兴奋时， T波振幅可明显增高。 2．自主神经功能紊乱 多见于年青女性，心电 图多表现为T波低平、平坦或倒置。多见于下壁 导联，也可见于心前导联，站立时描记的心电图 比卧位时描记的T波改变更为明显。服用心得安 后T波可恢复正常。
心电图判读1
• （1） 意义 代表全部心室肌除极的电位变化。
• （2）波形特点 正常人胸前导联V1、V2导联多是 rS型；V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型； V3、V4导联，R波和S波振幅大体相似，即自 V1~ V6R波逐渐增高，S波逐渐变小；V1的R/S小 于1，V5的R/S大于1；标准肢体导联在电轴无偏 移的情况下，主波均向上；，aVL和，aVF的主 波可向上或向下。
• 五、正常心电图各波段的意义、波形特点与 正常值
心电图常见波形及划分
• 1、P波 • (1)意义 代表左右两心房除极时的电位变化。
• (2)波形特点 一般是钝圆形，有时有轻微切 迹；P波方向在Ⅰ、Ⅱ、
• aVF、V4~V6导联中均向上，aVR中向下， 其余导联呈双向、倒置或低平均可。
• (3)正常值 P波宽度不超过0.11s，P波振幅 在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过 0.2 mV。
心电图各波振幅的测量方法示意
• 三、心率的测量 • 心电图测量心率，应首先测量P—P或R—R
间隔以确定心率是否规则。如心率规则， 则可采用下列方法测量心率。
• 心率=60（秒）/（P—P）或（R—R）间隔 时间（秒）
• 例如：R—R间隔0.75秒，则 • 心率=60/0.75=80次/分
• 若心律不规则，应采用下列方法测量：
心动过缓），提前的心搏可夹在两个窦性心动周期之间而 无代偿间歇（亦称插入性室性期前收缩）。 • （2）多源性室性期前收缩 在同一导联上出现两种以上 形态不同、联律间期不固定的宽大畸形的QRS—T波群。 • （3）R-on-T型室性期前收缩 发生较早的室性期前收缩 （联律间期短），使提前出现的QRS波与前面的T波顶峰 重叠（T波顶峰前30ms为心室易损期），临床上常易导 致室性心动过速或心室纤颤。是一种危险的心电图。 • （4）室性并行心律 室性期前收缩与前面的窦性激动无固 定关系，而异位的室性激动之间有一定的规律，其联律间 期不固定，室性期前收缩之间的R—R间隔虽不一致，但 长的R—R间隔恰是短R—R间隔的倍数，或者R—R间隔 之间可找到一个最大公约数，并易见室性融合波。 • （5）多形性室性期前收缩 在同一导联，提前出现的 QRS波群，其联律间期固定，但QRS波群形态不同。
常见心电图鉴别诊断
心电图诊断 窦性心律，房性心动过速
心电图基本测量 QRS电轴：+66°， 心率：146bpm， P：/ ， QRS：0.07s， P-R：/ ， QT/ QTc：0.22/0.32s， Rv5：0.66mV， Sv1：0.16mV
心电图诊断 阵发性交界性心动过速
心电图基本测量 QRS电轴：+67°， 心率：180bpm， P：/ ， QRS：0.08s， P-R：0.02s， QT/ QTc：0.19/0.30s， Rv5：1.21mV， Sv1：0.53mV
心电图基本测量 QRS电轴：+58°， 心率：75bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.37/0.38s， Rv5：1.35mV， Sv1：0.23mV
心电图诊断 窦性心律、房性早搏（三联律）
心电图基本测量 QRS电轴：+68°， 心率：62bpm， P：0.09s， QRS：0.08s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.38/0.37s， Rv5：0.78mV， Sv1：0.73mV
心电图诊断 窦性心律，成对室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+60°， 心率：66bpm， P：0.10s， QRS：0.08s， P-R：0.15s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：1.84mV， Sv1：0.59mV
心电图诊断 窦性心律，插入型室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+27°， 心率：61bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：2.00mV， Sv1：1.00mV
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+12°， 心率：65bpm， P：0.10s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.39/0.43s， Rv5：1.77mV， Sv1：1.60mV
心电图基本测量 QRS电轴：+66°， 心率：146bpm， P：/ ， QRS：0.07s， P-R：/ ， QT/ QTc：0.22/0.32s， Rv5：0.66mV， Sv1：0.16mV
心电图诊断 阵发性交界性心动过速
心电图基本测量 QRS电轴：+67°， 心率：180bpm， P：/ ， QRS：0.08s， P-R：0.02s， QT/ QTc：0.19/0.30s， Rv5：1.21mV， Sv1：0.53mV
心电图基本测量 QRS电轴：+58°， 心率：75bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.37/0.38s， Rv5：1.35mV， Sv1：0.23mV
心电图诊断 窦性心律、房性早搏（三联律）
心电图基本测量 QRS电轴：+68°， 心率：62bpm， P：0.09s， QRS：0.08s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.38/0.37s， Rv5：0.78mV， Sv1：0.73mV
心电图诊断 窦性心律，成对室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+60°， 心率：66bpm， P：0.10s， QRS：0.08s， P-R：0.15s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：1.84mV， Sv1：0.59mV
心电图诊断 窦性心律，插入型室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+27°， 心率：61bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：2.00mV， Sv1：1.00mV
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+12°， 心率：65bpm， P：0.10s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.39/0.43s， Rv5：1.77mV， Sv1：1.60mV
STEAMI心电图鉴别诊断
迹。 左侧壁导联无间隔性q波。 V5（或V6*）导联类本位曲折>60ms。 *继发性ST-T改变。
LBBB示意图
1a
Ⅰ,aVL
1,2 2
V6
1b V1
1
2
右束支快速除极产生室间隔左向除极（1a）以及右室 游离壁的右向除极（1b），之后为左室游离壁的缓慢
左向除极（2）
V6
V1
LBBB图形
LBBB对AMI诊断的影响
ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上 心前导联抬高1-3mm。
ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬 高，T波相对较高。
ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓 背向上。
ECG1：左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3：急性心包炎 ECG4：高钾血症 ECG5：前间壁心肌
ST段抬高，常伴T波倒置。 注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%
STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI
心内膜下心肌缺血
短暂的ST段压低
非Q波心肌梗死
ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波
心肌缺血
透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）
短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置
段抬高的AMI，超急性期T波改变或同时存在干扰 因素的AMI 边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止 区AMI和冠脉间断闭塞。
1c型心电图:变化原因不明确
ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变 为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断， 若条件许可，可行冠脉造影± PCI。ECG特点：
Q波心肌梗死
新Q波形成前常有超急性期 T波改变/ ST段抬高 随后常伴T波倒置
LBBB示意图
1a
Ⅰ,aVL
1,2 2
V6
1b V1
1
2
右束支快速除极产生室间隔左向除极（1a）以及右室 游离壁的右向除极（1b），之后为左室游离壁的缓慢
左向除极（2）
V6
V1
LBBB图形
LBBB对AMI诊断的影响
ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上 心前导联抬高1-3mm。
ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬 高，T波相对较高。
ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓 背向上。
ECG1：左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3：急性心包炎 ECG4：高钾血症 ECG5：前间壁心肌
ST段抬高，常伴T波倒置。 注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%
STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI
心内膜下心肌缺血
短暂的ST段压低
非Q波心肌梗死
ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波
心肌缺血
透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）
短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置
段抬高的AMI，超急性期T波改变或同时存在干扰 因素的AMI 边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止 区AMI和冠脉间断闭塞。
1c型心电图:变化原因不明确
ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变 为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断， 若条件许可，可行冠脉造影± PCI。ECG特点：
Q波心肌梗死
新Q波形成前常有超急性期 T波改变/ ST段抬高 随后常伴T波倒置
常见心电图诊断
QRS波群主波方向相反 ▪ 3、心室率通常为100~250次/分钟；心律规则，但也可略
不规则 ▪ 4、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离； ▪ 5、通常发作突然开始 ▪ 6、心室夺获与室性融合波，它们是确立室速的最重要依
据 ▪ 7、Brugada分步鉴别诊断室速与宽QRS波型室上速 、
三度房室传导阻滞
▪ 1、心房与心室活动各自独立、互不相关、 2、心房率快于心室率，心房冲动来自窦房 结或异位心房节律（房性心动过速、扑动 或颤动）
▪ 3、心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。
束支传导阻滞
▪ 一、分类 ▪ 右束支阻滞、左束支阻滞 ▪ 二、心电图 ▪ 完全性右束支传导阻滞：①QRS波群时限≥0.12s②V1或V2导联QRS
窦性停搏
▪ 规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成 长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。
病态窦房结综合征
▪ 1、常规心电图：①窦缓≤40次/分，持续≥1min ②二度Ⅱ型窦房传导阻滞③窦性停搏>3.0s④窦 缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性 搏动恢复时间>2s。
滞图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导。
房性心动过速
▪ 一、分类 ▪ 房内折返性心动过速（少见）；房性自律性心动过速；房
性紊乱性心动过速 ▪ 二、心电图 ▪ 房性自律性心动过速：1、心房率为100~200次/分钟2、P’
波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立3、 发作开始时心率逐渐加速。 ▪ 房性紊乱性心动过速：1、心房率100~130次/分2、有3种 或3种以上形态不同的P’波3、P’-P’、P’-R、R-R间距不规 则，部分p’波不能下传心室。
▪ 2、动态心电图：除出现上述心电图异常外，尚 可出现①24h总窦性心率减少（<5万~8万）② 24h窦性平均心率减慢（<60~62次/分）③反复 出现>2.0~2.5s长间歇等。
不规则 ▪ 4、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离； ▪ 5、通常发作突然开始 ▪ 6、心室夺获与室性融合波，它们是确立室速的最重要依
据 ▪ 7、Brugada分步鉴别诊断室速与宽QRS波型室上速 、
三度房室传导阻滞
▪ 1、心房与心室活动各自独立、互不相关、 2、心房率快于心室率，心房冲动来自窦房 结或异位心房节律（房性心动过速、扑动 或颤动）
▪ 3、心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。
束支传导阻滞
▪ 一、分类 ▪ 右束支阻滞、左束支阻滞 ▪ 二、心电图 ▪ 完全性右束支传导阻滞：①QRS波群时限≥0.12s②V1或V2导联QRS
窦性停搏
▪ 规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成 长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。
病态窦房结综合征
▪ 1、常规心电图：①窦缓≤40次/分，持续≥1min ②二度Ⅱ型窦房传导阻滞③窦性停搏>3.0s④窦 缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性 搏动恢复时间>2s。
滞图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导。
房性心动过速
▪ 一、分类 ▪ 房内折返性心动过速（少见）；房性自律性心动过速；房
性紊乱性心动过速 ▪ 二、心电图 ▪ 房性自律性心动过速：1、心房率为100~200次/分钟2、P’
波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立3、 发作开始时心率逐渐加速。 ▪ 房性紊乱性心动过速：1、心房率100~130次/分2、有3种 或3种以上形态不同的P’波3、P’-P’、P’-R、R-R间距不规 则，部分p’波不能下传心室。
▪ 2、动态心电图：除出现上述心电图异常外，尚 可出现①24h总窦性心率减少（<5万~8万）② 24h窦性平均心率减慢（<60~62次/分）③反复 出现>2.0~2.5s长间歇等。
心电图诊断与鉴别诊断基础PPT课件
头痛，眩晕，耳鸣，复视，听力减退 ，周围神经炎，嗜睡，烦躁不安，因 神经肌肉应激性增加而致震颤，严重 者谵妄，抽搐，昏迷等。
循环系统症状
各种心律失常均有发生，以室性期前 收缩最多见，其次为房室传导阻滞， 阵发性或加速性交界区心动过速，阵 发性房性心动过速伴房室传导阻滞， 室性心动过速，窦性停搏，心室颤动 等。儿童中心律失常比其他反应多见 ，但室性心律失常比成人少见。新生 儿可有P－R间期延长。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄时心电图表现
1 2 3
二尖瓣型P波
P波宽度>0.12秒，伴切迹，提示左心房扩大。
右心室肥厚
由于二尖瓣狭窄导致肺动脉高压，进而引起右心 室肥厚，心电图表现为RV1+SV5>1.05mV， R/S>1，心电轴右偏等。
心房颤动
风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者易发生心房颤动， 心电图表现为P波消失，代之以频率约350～600 次/分的f波。
药物和电解质紊乱对心电图影 响分析
常见抗心律失常药物作用机制及心电图表现
钠通道阻滞剂
通过抑制心肌细胞膜的钠通道，降低心肌细胞兴奋性和传 导性，心电图可表现为心率减慢、QRS波增宽等。
β受体阻滞剂
通过阻断β受体，抑制交感神经活性，减慢心率，降低心 肌耗氧量，心电图可表现为心率减慢、PR间期延长等。
钾通道阻滞剂
环境干扰
远离电磁干扰源，如手机、电源线等，确保记录 环境安静、整洁。
肌肉干扰
指导患者放松肌肉，避免紧张或运动引起的肌电 干扰。
基线漂移
调整基线稳定，避免呼吸或身体移动引起的基线 漂移。
正确选择导联以提高诊断准确性
常规导联
熟练掌握12导联心电图记录方法，了解各导联对应的心脏部位及电 生理特点。
最新心律失常心电图分析诊断与鉴别
心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断卢龙县医院王仁友一、常规导联心电图心律失常的分析：对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率>120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析•对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:•1、心率>120次/分或低于40次/分；•2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；•3、P或QRS波形态改变;•4、P波与QRS之间的关系改变;•5、P或QRS节律不齐;•6、无心房活动;•当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。
•(一)对P波的分析:•心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。
•正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。
窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联I IIavF 中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。
•正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。
起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。
常见心电图鉴别诊断
C
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+56°， 心率：72bpm， P：0.08s， QRS：0.08s， P-R：0.13s， QT/ QTc：0.34/0.37s， Rv5：1.52mV， Sv1：1.71mV 心电图诊断 窦性心律，T波高尖，ST段压低
常见心电图的鉴别诊断
上海交通大学附属第六人民医院 胡伟国
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+67°， 心率：51bpm， P：0.08s， QRS：0.08s， P-R：0.14s， QT/ QTc：0.40/0.37s， Rv5：1.29mV， Sv1：0.31mV 心电图诊断 窦性心动过缓
心电图基本测量 心电图诊断
窦性心律， QRS电轴：+41°， 心率：68bpm， P：0.09s， QRS：0.08s， P-R：0.15s， QT/ QTc：0.38/0.40s， Rv5：2.06mV， Sv1：0.42mV 窦性心律，Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞。
心电图基本测量 心电图诊断
窦性心律， QRS电轴：+69°， 心率：70bpm， P：0.10s， QRS：0.09s， P-R：0.23s， QT/ QTc：0.39/0.37s， Rv5：1.32mV， Sv1：0.68mV 窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞（呈3：2房室传导）
心电图基本测量
QRS电轴：+58°， 心率：73bpm， P：0.11s， QRS：0.08s， P-R：0.12s， QT/ QTc：0.35/0.39s， Rv5：1.70mV， Sv1：0.81mV
心电图诊断 窦性心动过速，房性期前P波未下传。
心电图基本测量 心电图诊断
QRS电轴：+22°，心率：53bpm， P：0.08s， QRS：0.07s， P-R：0.13s， QT/ QTc：0.42/0.41s， Rv5：1.29mV， Sv1：0.43mV 窦性心律，房性早搏伴心室内差异传导
宽QRS心动过速心电图鉴别诊断
上性节律时）不同，则示室速。 与心动过速前早搏比较，如发作时与原有早
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
疑难心电图案例：临床诊断：冠心病、心力衰竭(!级)——心电图精解
疑难心电图案例：临床诊断：冠心病、心力衰竭（！级）——心电图精解患者女性，82岁。
临床诊断：冠心病、心力衰竭（！级）。
上图分别为心电图Ⅴ1和Ⅴ5连续记录。
该心电图的诊断是什么？有何依据？应与哪些心律失常相鉴别？V1窦性P波频率62～65次/分，P4、P7、P14波提前出现，配对间期基本相等，代偿间歇不完全，系房性期前收缩。
其中P7波顺传心室，P4、P14波因P-R间期太短而未能顺传。
QRS形态有5种：①V1呈QS型、V5呈R型、R波平顶错折，时间0.14秒，系窦性P波顺传，呈完全性左束支传导阻滞，其P-R间期0.15～0.18秒，当P-R间期0.18秒时，是否存在一度右束支传导阻滞尚难确定。
②V1呈rs型，如R2、R4、R8等，V5呈R型，如R9、R11等，时间0.14秒，提前出现，其前无P波或无相关P波，配对间期大致相等，代偿间歇完全，属室性期前收缩，大部分呈二联律。
③V1呈rsR′型，V5呈qRs型，时间0.13秒，延迟出现，其前虽有窦性P波，但P-R间期0.09～0.11秒，故考虑P波与QRS波群无关，为室性逸搏，其逸搏周期固定1.36秒，可能起源于左束支传导阻滞区附近。
④V1呈QS型，如R3，时间0.10秒，其P-R间期0.18秒，与前一搏动的R-R间距刚好为室性逸搏周期，属窦性P波顺传激动与心室性逸搏激动在心室内相互融合，即室性融合波引起波形正常化。
⑤V5的R5提早出现，其前无P′波，QRS波群呈R型，代偿间歇完全，为交接区性期前收缩；而V5的R12延迟出现，其P-R间期0.08秒，与前一搏动的R-R间期1.32秒，较室性逸搏周期短0.04秒，QRS时间0.13秒，其形态与其他QRS期前收缩不一致，考虑为交接区性逸搏与室性逸搏的融合波，以前者激动大部分心室肌。
心电图诊断：窦性心律，频发房性期前收缩（顺传与未顺传），偶见交接区性期前收缩；完全性左束支传导阻滞；频发室性期前收缩大部分呈二联律；偶见交接区性逸搏与室性逸搏的室性融合波群；频发室性逸搏伴室性融合波群（其波形正常化）；V5T波直立提示有原发性T波改变。
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一节
心房肥大的鉴别
Ⅱ导联P时限和P-R段的比值。P/P-R,正常值为1-1.6.大于 1.6左房大，正常值为右房大，房内阻滞与左房大无法鉴别
心电图鉴别诊断（一）
I.avL导联大Q 一.悬垂型心电位及心尖后翘：P倒，Q随深呼吸改变。 二.左前半阻滞：Q深但不宽，电轴左偏，V5.V6无异常Q波， 如心梗所致阻滞，则二者兼有。 合并阻滞的心梗 心梗并右束支阻滞 一.右束支阻滞+前壁心梗：RBB图+前壁心梗图 {
1、形态：QRS介于正常波与室性波之间。 2、QRS前有P波，P-R略短(室早无P波，如巧 合有P，P-R很短）
3、前后的R-R间距相等.（室早有完全代偿期）
六节
房速 150-250次/分 R-R绝对规则 骤发骤停 变异P
心动过速的鉴别
窦速 100-150次/分 R-R不十分匀齐 渐快渐慢演变 窦性P
房性心动过速的鉴别
房速与房扑的鉴别 房速 160-220次/分 P波与窦性P相似，有等电位 线 房扑 220-350次/分 锯齿状大F波，等电位线消 失.
四节
心肌劳损与
二节
左室大 R形态多为正常 q.V5大多存在 QRS接近0.11秒
心室肥大的鉴别
不完全性左束支阻滞 R.Ⅰ.avL.V5有切迹 q.V5消失 QRS 0.11-0.12秒
五节
期前收
病理性与非病理性早搏的鉴
病理性： 运动后发，多发性. 形）或连续2次以上。
非病理性：休息时发，偶发性，
室内差异传导与室早的鉴别
右室大 QRS≦0.1秒 V1呈R型或qR型 V5.S波增深为主
右束支阻滞 ﹥0.1秒 呈rSR型 S增宽为主 前壁心梗{
未累及前间隔{
V1 仍为rSR'（M） V3后有大Q.肢导仍为RBB图. V1无小r波，右胸导为qR 左胸导Q.宽S.且r波矮小。 波形三相 波形两相
累及前间隔{
二.右束支阻滞+后壁心梗：RBB图（I.aVL.V5导宽S.aVR导宽 R)+右胸前(V1-V3)大R波，需结合肢体导联的改变鉴别（排 波形两相 ST段抬高的鉴别 除右室大：①全胸前导R波均高，②aVR导R宽不高，③电轴 一.左心室高电压、高血钾、心动过速、于I.avL.V5.ST抬 正常） 波形单相 高，但不呈穹隆形。
三节
心肌梗塞的鉴别
二.变异性心绞痛发作时ST呈穹隆型抬高，发作后消失。
心梗并左束支阻滞
左束支阻滞图（LBB）+左室心梗： 三.心包炎时ST除avR外，各导联均抬高，弓背向下，p可 一.左胸前导无大Q（应有大Q） 高耸或有切迹。壁内型心梗（无Q）则：①抬高程度高.②弓 背向上.③面对梗塞区高，背离梗塞区低.（局限性心包炎某 二. 些导联ST段抬高，但其对侧的导联ST段多不下沉。）p波大 （一）ST-T的 ①应低但反穹隆型抬高（I.AvL.V5.V6）(前壁) 小形态不变。 快速房颤并室 改变 ②V1V2抬高>0.8mv.或T波的1/2（急性前间隔） 早 ST段抬高兼有异常Q波的鉴别 ①I.avL.V5不应有Q.反而有Q(前侧壁) 室壁瘤：ST持续抬高大于3个月。 肺梗塞：①肺型P. ②SⅠ.QⅢ. ③右室大 异常Q波的鉴别 Ⅱ.Ⅲ.avF导联大Q 一.横置型心电位及心尖前翘：Q深而不宽，深呼吸Q变小。 左室厚:V5的q仍﹤1/4 二.室间隔肥厚{ R （二）QRS 右室厚：V1 R/S >1.V5S较 深，电轴偏右。 ②V1-V6均R波矮小，V5.V6有深S.无心脏转 位的证据.（前壁） <1>长轴转位：V3主导波↑逆钟向， 主波↓顺钟向。 AvL-似V5 Avf-似V1 <2>前后 AvL-似V1 轴转位： avf-似V5 avL-似V5 avf-似V5 横置位 室性融合波与室早的鉴别
四节
心肌劳损与冠心ST-T的鉴别
劳损：ST段下斜型下降.T波不对称. 冠心：ST段水平型下降，T波对称。
五节
期前收缩的鉴别
病理性与非病理性早搏的鉴别 病理性： 运动后发，多发性.5次/分以上，多源性（多 形）或连续2次以上。 非病理性：休息时发，偶发性，形态一致.(非多源性) 室内差异传导与室早的鉴别
中间位
③Ⅱ.Ⅲ.avF导有大Q，尤其是Ⅱ导为QS（下 骤发骤停 壁） 变异P ④室性期前收缩波有大Q提示心梗。 心梗伴预激综合症群 房速
房速与房扑的鉴
原预激症群的ST-T应与主波方向相反，变为与QRS的方向一 160-220次/分 致，T波由倒置变为对电位 线
1. Pˊ带头 室内差传 2. R1长 R2短 R3（变形）
3.R3为右束支阻滞波形（rSR）
1.无Pˊ 室早 2.R1不长R2 3.R3形态不定，碰巧在左束 支起搏（RSr） R1长 R2短 宽大） R3宽大（每个都
QRS形态多为RBB形.
} {
区别 室性融合波与室早的鉴别
R1长 R2短 R3不全都宽大 （只要具备上述规律，但有 的R3不宽大，既有的R3宽大 也应是室早)QRS形态多为单 相、双相、LBB形.
快速房颤并室 内差传
室性融合波
六节
房速 150-250次/分 R-R绝对规则
心动过速的
悬垂位
房性心动过速的鉴
三.左后半阻滞：q深不宽，l.avL呈rS，电轴偏右。 四.预激症群：有△波（代尔他波）.P-R<0.12秒，QRS增宽 V1-V4导联大Q 一.左心室肥厚：总有左心室肥大的证据，V5.V6.R波高耸， V3.V4有小r波，其余导联也无梗塞证据。 二.右心室肥厚：查肢导右室大的特征：avR R/Q >1,肺性 P.V3R导qR. 三.左束支阻滞：QRS增宽，V5.R波有切迹。 四.预激症群B型：P-R缩短，有△波（代尔塔波）
心房肥大的鉴别
Ⅱ导联P时限和P-R段的比值。P/P-R,正常值为1-1.6.大于 1.6左房大，正常值为右房大，房内阻滞与左房大无法鉴别
心电图鉴别诊断（一）
I.avL导联大Q 一.悬垂型心电位及心尖后翘：P倒，Q随深呼吸改变。 二.左前半阻滞：Q深但不宽，电轴左偏，V5.V6无异常Q波， 如心梗所致阻滞，则二者兼有。 合并阻滞的心梗 心梗并右束支阻滞 一.右束支阻滞+前壁心梗：RBB图+前壁心梗图 {
1、形态：QRS介于正常波与室性波之间。 2、QRS前有P波，P-R略短(室早无P波，如巧 合有P，P-R很短）
3、前后的R-R间距相等.（室早有完全代偿期）
六节
房速 150-250次/分 R-R绝对规则 骤发骤停 变异P
心动过速的鉴别
窦速 100-150次/分 R-R不十分匀齐 渐快渐慢演变 窦性P
房性心动过速的鉴别
房速与房扑的鉴别 房速 160-220次/分 P波与窦性P相似，有等电位 线 房扑 220-350次/分 锯齿状大F波，等电位线消 失.
四节
心肌劳损与
二节
左室大 R形态多为正常 q.V5大多存在 QRS接近0.11秒
心室肥大的鉴别
不完全性左束支阻滞 R.Ⅰ.avL.V5有切迹 q.V5消失 QRS 0.11-0.12秒
五节
期前收
病理性与非病理性早搏的鉴
病理性： 运动后发，多发性. 形）或连续2次以上。
非病理性：休息时发，偶发性，
室内差异传导与室早的鉴别
右室大 QRS≦0.1秒 V1呈R型或qR型 V5.S波增深为主
右束支阻滞 ﹥0.1秒 呈rSR型 S增宽为主 前壁心梗{
未累及前间隔{
V1 仍为rSR'（M） V3后有大Q.肢导仍为RBB图. V1无小r波，右胸导为qR 左胸导Q.宽S.且r波矮小。 波形三相 波形两相
累及前间隔{
二.右束支阻滞+后壁心梗：RBB图（I.aVL.V5导宽S.aVR导宽 R)+右胸前(V1-V3)大R波，需结合肢体导联的改变鉴别（排 波形两相 ST段抬高的鉴别 除右室大：①全胸前导R波均高，②aVR导R宽不高，③电轴 一.左心室高电压、高血钾、心动过速、于I.avL.V5.ST抬 正常） 波形单相 高，但不呈穹隆形。
三节
心肌梗塞的鉴别
二.变异性心绞痛发作时ST呈穹隆型抬高，发作后消失。
心梗并左束支阻滞
左束支阻滞图（LBB）+左室心梗： 三.心包炎时ST除avR外，各导联均抬高，弓背向下，p可 一.左胸前导无大Q（应有大Q） 高耸或有切迹。壁内型心梗（无Q）则：①抬高程度高.②弓 背向上.③面对梗塞区高，背离梗塞区低.（局限性心包炎某 二. 些导联ST段抬高，但其对侧的导联ST段多不下沉。）p波大 （一）ST-T的 ①应低但反穹隆型抬高（I.AvL.V5.V6）(前壁) 小形态不变。 快速房颤并室 改变 ②V1V2抬高>0.8mv.或T波的1/2（急性前间隔） 早 ST段抬高兼有异常Q波的鉴别 ①I.avL.V5不应有Q.反而有Q(前侧壁) 室壁瘤：ST持续抬高大于3个月。 肺梗塞：①肺型P. ②SⅠ.QⅢ. ③右室大 异常Q波的鉴别 Ⅱ.Ⅲ.avF导联大Q 一.横置型心电位及心尖前翘：Q深而不宽，深呼吸Q变小。 左室厚:V5的q仍﹤1/4 二.室间隔肥厚{ R （二）QRS 右室厚：V1 R/S >1.V5S较 深，电轴偏右。 ②V1-V6均R波矮小，V5.V6有深S.无心脏转 位的证据.（前壁） <1>长轴转位：V3主导波↑逆钟向， 主波↓顺钟向。 AvL-似V5 Avf-似V1 <2>前后 AvL-似V1 轴转位： avf-似V5 avL-似V5 avf-似V5 横置位 室性融合波与室早的鉴别
四节
心肌劳损与冠心ST-T的鉴别
劳损：ST段下斜型下降.T波不对称. 冠心：ST段水平型下降，T波对称。
五节
期前收缩的鉴别
病理性与非病理性早搏的鉴别 病理性： 运动后发，多发性.5次/分以上，多源性（多 形）或连续2次以上。 非病理性：休息时发，偶发性，形态一致.(非多源性) 室内差异传导与室早的鉴别
中间位
③Ⅱ.Ⅲ.avF导有大Q，尤其是Ⅱ导为QS（下 骤发骤停 壁） 变异P ④室性期前收缩波有大Q提示心梗。 心梗伴预激综合症群 房速
房速与房扑的鉴
原预激症群的ST-T应与主波方向相反，变为与QRS的方向一 160-220次/分 致，T波由倒置变为对电位 线
1. Pˊ带头 室内差传 2. R1长 R2短 R3（变形）
3.R3为右束支阻滞波形（rSR）
1.无Pˊ 室早 2.R1不长R2 3.R3形态不定，碰巧在左束 支起搏（RSr） R1长 R2短 宽大） R3宽大（每个都
QRS形态多为RBB形.
} {
区别 室性融合波与室早的鉴别
R1长 R2短 R3不全都宽大 （只要具备上述规律，但有 的R3不宽大，既有的R3宽大 也应是室早)QRS形态多为单 相、双相、LBB形.
快速房颤并室 内差传
室性融合波
六节
房速 150-250次/分 R-R绝对规则
心动过速的
悬垂位
房性心动过速的鉴
三.左后半阻滞：q深不宽，l.avL呈rS，电轴偏右。 四.预激症群：有△波（代尔他波）.P-R<0.12秒，QRS增宽 V1-V4导联大Q 一.左心室肥厚：总有左心室肥大的证据，V5.V6.R波高耸， V3.V4有小r波，其余导联也无梗塞证据。 二.右心室肥厚：查肢导右室大的特征：avR R/Q >1,肺性 P.V3R导qR. 三.左束支阻滞：QRS增宽，V5.R波有切迹。 四.预激症群B型：P-R缩短，有△波（代尔塔波）