医院获得性肺炎(杜斌)
医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)1999
嗜中性粒细胞和淋巴细胞等）介导的 体，淹溺、氧中毒等。
; : $ 肺毛细血管楔压（ 3IN3）! ,<G
肺脏局部炎症反应和炎症反应失控所 4 : 4 间接肺损伤因素 脓毒症（DEFG ..?/ 或 临 床 上 能 除 外 心 源 性 肺 水
致的肺毛细血管膜损伤。其主要病理 DHD），严重的非胸部创伤，重症胰腺炎， 肿。
处理：*确立可靠病原学诊断，参
莫西林 " 克拉维酸）。#铜绿假单胞菌 首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌!内酰 胺类（如哌拉西林 " 他佐巴 坦、替 卡 西
林 " 克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头
选：复 方 磺 胺 甲口恶 唑，其 中 )*+ ,-- 考药敏或血药浓度等相关测定，慎重 ./·0/ % ,·1 % , 、2 *3 4-./·0/ % ,·1 % , ， 和周密地制定或调整治疗方案。+消 口服或静脉滴注，567。替代：戊烷脒 4 除污染源，防止交叉感染。" 防 止 其 8 9./· 0/ % , · 1% , ，肌 注；氯 苯 砜 他可能引发或加重肺损伤的因素。
左氧氟沙星。替代：新大环 内 酯 类 联
流感嗜血杆菌 ,- 8 ,9 天，肠杆菌 感染的最简便和有效措施之一。
合利福平、多西环素联合利福平、氧氟 科 细菌、不动杆菌 ,9 8 4, 天，铜绿假 6 :; 尽可能缩短入工气道留置和机械
沙星。& 厌氧菌首选：青霉 素 联 合 甲 单胞菌 4, 8 4< 天，金黄色葡萄球菌 4, 硝唑、克林霉素，!内酰胺类!!内酰胺 8 4< 天，其 中 *=)> 可 适 当 延 长 疗 酶抑 制 剂。替 代：甲 硝 唑、氨 苄 西 林、 程。卡 氏 肺 孢 子 虫 ,9 8 4, 天，军 团
医院获得性肺炎的诊断与治疗
国 基
多次培养到相同细菌
层 糖
肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320
尿
病
教
育
拓
展
计
划
痰细菌学检查
采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，
世 3% 高渗盐水雾吸导痰。
健
会 送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h
中
国 接种：镜检筛选合格标本：
基
层 鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者
★胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH>4时，胃内细菌
过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸
世
健
道
会
中 ★G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染
国
基 层
★医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机
糖 尿
管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染
病 教
；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多
育 拓
为耐药菌
展
计 ★手术后肺炎的发病机制
划
术后肺炎的发病机制(1)
发病机制与一般肺炎不同
世 气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，
健
会 绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并
中
国 基
定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；Pederson
层 糖
：7021例术后病人，全麻者4.5%有术后肺并发
尿
病 症，用肌松剂者达12.7%；解放军总医院一附
医院获得性肺炎
解放军总医院医院第一附属医院 崔德健
医院获得性肺炎（HAP）
★ HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院
杜斌：坚守到最后，这是我的职责
杜斌：坚守到最后，这是我的职责作者：程恳来源：《民主与科学》2020年第03期2020年的前四分之一，北京协和医院内科重症监护病房主任杜斌是在武汉度过的。
他的日常工作就是在武汉所有接收新冠肺炎重症患者的医院之间来回奔波。
最多的时候，他一天要巡查5家医院的ICU病房;最长的时候，要穿着防护服在ICU忙碌10个小时。
杜斌还有另外的身份——国家卫生健康委高级别专家组成员、国家新冠肺炎医疗救治专家组成员，这也意味着他在救治病人的同时，还要承担更多的责任——“万一判断是错的，就会影响到对更多人的治疗。
最重要的不是去决定一个人的生死，而是当你的决定能够影响一群人的生死的时候。
”“我们要坚持到最后”1月19日，杜斌接到国家卫生健康委指令，加入国家高级别专家组，指导调研武汉疫情防控工作。
高级别专家组由钟南山院士担任组长，组员包括李兰娟院士、袁国勇院士等，杜斌是专家组中唯一的重症医学专家。
在疫情暴发最初的一个多月时间，重症患者从发病到住院平均需要9.84天。
很多患者病情的发展速度让大家措手不及。
争分夺秒完善诊疗措施，尽最大可能挽救更多患者的生命，这是保障人民生命安全和身体健康的锚定目标，也是国家医疗救援队的核心使命。
杜斌一头扎进武汉重症治疗第一线，在武汉市各大医院巡视指导重症抢救。
当北京协和医院国家医疗队增援武汉后，他被任命为武汉同济医院中法新城院区协和ICU的临时科主任。
2月4日夜间，病房收治了18名危重患者。
第一位转入的患者呼吸极度困难，氧饱和度仅50%，杜斌在没有配齐三级防护设备的情况下果断实施气管插管，使患者的生命体征得以维持。
为了给每个病人确定更优化的治疗方案，他常常穿着防护服不吃不喝近十个小时，在病房观察病人情况。
在他的推动下，病人管理从分时段负责制改为医疗组负责制，每一位病人都有相对固定的责任医生和责任护士，不但利于治疗思维的贯彻和治疗方案的落实，也提高了医护之间的高效配合，提升了治疗效果。
他把科学、规范的协和现代医院管理制度带到当地，因地制宜建立起各项规章制度，为前线共同奋战的白衣战士们提供了“协和经验”。
医院内获得性肺炎的现状及对策
医院内获得性肺炎的现状及对策
张炯
【期刊名称】《南京军医学院学报》
【年(卷),期】2003(025)001
【摘要】了解目前医院内获得性肺炎的状况,并对其产生的主要原因作了分析.分析表明,医院内获得性肺炎的产生主要与医疗操作过程和滥用抗生素有关.为了改变现状,尽力降低医院内获得性肺炎在院内感染中的比例.该文提出了治疗药物选择和防治原则.
【总页数】2页(P57-58)
【作者】张炯
【作者单位】南京军医学院12队,江苏,南京,210099
【正文语种】中文
【中图分类】R563.1
【相关文献】
1.血清降钙素原在医院内获得性肺炎疗效评估中的价值分析 [J], 郭俊华;杜焰家;张伟强
2.口腔护理液预防ICU医院内获得性肺炎的临床观察 [J], 温玉峰
3.1例老年糖尿病并发医院内获得性肺炎抗感染治疗的病例分析 [J], 刘沙;向萍
4.脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素及防治对策 [J], 张玉坤
5.2012-2016年本医院内获得性肺炎病原菌分布及革兰阴性杆菌耐药性分析 [J], 李蓓;骆文玲;解晓悦;黄立纲;延峰
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医院获得性肺炎课件
微生物学检查
01
02
03
痰液培养
通过痰液培养可明确病原 菌，指导治疗。
血培养
血培养有助于诊断血液感 染，并确定病原菌。
支气管镜检
通过支气管镜检可获取下 呼吸道分泌物，进行培养 和病理学检查，有助于明 确诊断。
03
医院获得性肺炎的治疗
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
严格遵守消毒隔离制度
对医院环境和医疗器械进行定期消毒，限制患者家属探视次数， 以减少交叉感染的风险。
规范医疗操作
医护人员在接触患者时应戴手套、口罩等防护用品，避免直接接触 患者的呼吸道分泌物和伤口。
患者管理
对住院患者进行筛查，及时发现并隔离感染源，防止病原体在医院 内传播。
切断传播途径
空气净化与消毒
病理生理
医院获得性肺炎的病理生理过程 主要包括肺组织损伤、炎症反应 和肺功能下降等。
流行病学特点
发病率
医院获得性肺炎是医院内感染的 常见类型，发病率较高，尤其在 重症监护病房和老年患者中更为
常见。
危险因素
医院获得性肺炎的危险因素包括长 期卧床、气管插管、机械通气、免 疫功能低下等。
传播途径
医院获得性肺炎的传播途径主要包 括空气传播、接触传播等。
氧疗
对于缺氧的患者，采用适当的氧 疗方法，如鼻导管吸氧、面罩吸
氧等，以提高血氧饱和度。
机械通气
对于严重呼吸衰竭的患者，采用 机械通气的方法，如无创通气或 有创机械通气，以维持呼吸功能
。
气道管理
保持患者气道通畅，及时清除呼 吸道分泌物，避免气道痉挛和梗
医院获得性肺炎的诊治
医院获得性肺炎的诊治
王晓娟
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2009(044)010
【摘要】@@ 医院获得性肺炎(HAP)是目前医院获得性感染中最常见的种类,是导致患者死亡的重要原因.HAP是指患者在入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时后发生的由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症;如果患者出院或转院后近期发生的肺部感染,其潜伏期仍然在原住院时间内者亦属于HAP.
【总页数】4页(P5-8)
【作者】王晓娟
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院,北京呼吸疾病研究所,北京,100020【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.肺炎的临床特点及诊治第5讲医院获得性肺炎的诊治 [J], 邢绣荣;王晶
2.加拿大成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南要点和解读 [J], 刘琳;张湘燕
3.医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎的诊治进展 [J], 李培;施毅
4.医院获得性肺炎的诊治研究 [J], 刘婕妤;赵学群;杨文杰
5.重症医院获得性肺炎诊治进展 [J], 陈瑞用;周明鸣
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医院获得性肺炎(杜斌)
HAP -- 死亡的危险因素
死亡的独立危险因素--多因素分析的结果
OR (95% CI) in 1978 ICU patients 1.08 (1.06-1.10) 1.54 (1.36-1.74) 2.51 (1.78-3.55) 2.08 (1.55-2.80) 1.76 (1.38-2.25) 1.30 (1.01-1.68) OR (95% CI) in 1118 mechanically ventilated patients 1.06 (1.04-1.09) 1.36 (1.19-1.56) 2.12 (1.49-3.02) 1.51 (1.17-2.03) 1.60 (1.23-2.09) NS
– 40% to 80%
• 住院死亡患者中约15%直接与医院获 得性肺炎有关 • 1/3 to 1/2 = 归因死亡率
ICU中HAP的患病率
3,668名MICU & SICU患者
420 (11.5%) 发生HAP
56%为早期发病 ( 96 hours)
44%为晚期发病 (96 hours)
Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442.
-- by Cook et al.
HAP -- 危险因素
气管插管 • 电子显微镜研究(n = 25)
– 细菌部分定植 – 生物膜内存在细菌 96% 84% 56% 20%
• 误吸的发生率
– 低容量高压气囊 – 高容量低压气囊
HAP -- 危险因素
胃肠道营养
• 早期实施
– 对危重病患者有益
• 增加下列危险
HAP -- 诊断
气管支气管炎的提示
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% VAP control 26% 27% 54%
中西医治疗医院获得性肺炎验案
中西医治疗医院获得性肺炎验案近日，有关某中西医治疗医院治疗获得性肺炎的验案引发了广泛关注和讨论。
据悉，这家医院采用了中西医结合的治疗模式，针对获得性肺炎患者进行了全面、个性化的治疗方案，并取得了显著的疗效。
这一成功案例引起了业内外医学专家的关注，也为获得性肺炎的治疗提供了新的思路和方法。
获得性肺炎是一种由各种致病菌引起的肺部感染，常见于免疫功能低下或有基础疾病的患者。
其临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，严重时可导致呼吸衰竭甚至危及生命。
目前，针对获得性肺炎的治疗主要包括抗感染治疗、支持性治疗和预防措施等。
传统的治疗方案往往存在着疗效不佳、药物耐药性增加等问题，给患者带来了诸多困扰。
面对这一严峻挑战，某中西医治疗医院以其独特的中西医结合治疗模式，通过在传统治疗基础上结合中医药理论和中成药的治疗方法，实现了对获得性肺炎患者的个性化治疗，取得了显著的疗效。
据悉，该医院的中西医结合治疗模式主要包括以下几个方面：一是中医辨证论治，根据获得性肺炎患者的不同体质和病情表现，运用中医辨证施治的方法，选取适宜的中药处方。
二是中成药治疗，利用中成药的特点，如药理作用不断、毒副作用小、剂型多样等，制定个性化的治疗方案。
三是中西医结合治疗，通过中西医结合的方法，发挥中药的疏导作用，加速病灶的吸收消散，提高患者的自身免疫力。
四是针对性的康复方案，帮助患者进行身体功能的康复训练，提高免疫力，减少疾病的复发率。
这一中西医结合的治疗模式不仅为获得性肺炎的治疗提供了新的思路和方法，也在一定程度上改变了传统治疗模式的局限性。
在这种治疗模式下，患者可以得到更为全面和个性化的治疗，有效地提高了治疗的成功率和治愈率，为获得性肺炎的治疗带来了新的希望。
除了治疗模式的创新外，该医院还注重医患沟通和团队合作。
医院建立了以主治医师为核心的多学科医疗团队，通过医患共同参与治疗方案的制定和实施，确保了患者在全程治疗中得到最为全面和系统的治疗。
医院获得性肺炎的预防
医院获得性肺炎
作者
年份
雷尼替丁
硫醣铝
OR
95%CI
Thomason
1966
27/80
30/80
0.85
0.4Hale Waihona Puke – 1.61Laggner
1989
2/16
0/16
5.67
NA
Eddleston
1991
10/30
3/30
4.02
1.18 – 17.1
Pickworth
1993
5/44
6/39
0.72
0.21 – 2.40
研究
病例数
干预
肺炎发生率
病死率
Kearns
44
小肠 vs. 胃
1.46 (0.37 – 5.78)
0.91 (0.33 – 2.55)
Yavagal
305
胃复安
1.22 (0.72 – 2.07)
1.05 (0.86 – 1.30)
Heyland
95
酸化胃肠营养
0.40 (0.11 – 1.46)
2.01 (0.90 – 4.49)
Bonten
60
间断胃肠营养
1.67 (0.44 – 6.36)
3.50 (0.79 – 15.5)
减少胃肠道潴留 — 经空肠营养
荟萃分析(n = 10) 胃食道返流减少 蛋白及热卡量高 达到营养目标时间短 肺炎发生率下降 病死率无差异 延缓应用胃肠营养能够防止VAP发生
Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, et al: Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: Role of small bowel feeding. JPEN 2002; 26:S51–S55 Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al: Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: Results of a clinical trial. JPEN 2002; 26:174–181
2018年江苏临床助理医师呼吸系统复习笔记：肺炎
2018年江苏临床助理医师呼吸系统复习笔记：肺炎2018年执业医师考试时间在12月9日，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业医师的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！一、病原体：细菌、真菌、病毒。
二、非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌。
特点：非典肺炎无胞壁，β无效靠两环：没有细胞壁，β内酰胺类无效，治疗用大环内酯类和四环素类。
(大内高手，支援红军)。
三、按患病环境分类：院内老伯种绿菜，院外踢球易感冒①院内获得性肺炎(医院获得性肺炎)：G-杆菌最常见，包括：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等;②院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见(约占80%)，如肺炎球菌、少量G-(约占20%)，如流感嗜血杆菌。
四、院内感染按有无感染高危因素分类：无感球流感、有感金铜杆①无感染高危因素：指无基础病、无前期使用抗生素、住院时间短。
致病菌以肺炎球菌、流感嗜血杆菌为代表。
②有感染高危因素：指有基础病、有前期使用抗生素、住院时间长。
致病菌以金葡菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌为代表。
总结：院内感染最常见的致病菌是：克雷伯杆菌、绿脓杆菌;院外感染最常见的致病菌是：肺炎链球菌;院外感染最常见的G-杆菌是：流感嗜血杆菌。
院内感染有感染高危因素致病菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌;院内感染无感染高危因素致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌;院内感染有感染高危因素，老人最常见的致病菌是：绿脓杆菌(铜绿假单胞菌); 支援红军我革命：支原体、衣原体肺炎治疗首选红霉素，确诊靠IgM抗体。
二、几种常见的肺炎(6~7分)1肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）葡菌球菌肺炎（小叶性肺炎）发病特点①好发于青壮年②诱因是淋雨受凉③致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用④不产生毒素，肺组织无坏死和空洞。
能完全恢复正常①好发于小孩或年老体弱者②致病力是血浆凝固酶临床表现①咳铁锈色痰②口角、鼻周有疱疹③叩诊浊音、语颤增强、不引起气管移位④最容易发生休克①咳黄色脓痰或脓血痰②最容易短期内并发肺脓肿、脓胸，且易转移检查支气管充气征液气囊腔（气液平面）治疗①首选青霉素，240~480万U分3次静滴。
医院获得性肺炎(杜斌)
痰培养
X线胸片
CT检查
通过培养痰液中的病原 体，可确定病原体的种
类和敏感药物。
X线胸片可见肺部炎症性 病变，如斑片状阴影、
胸腔积液等。
高分辨率CT检查可更准 确地诊断肺部炎症病变。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和辅助检查结果，结合患者病史 和流行病学资料，综合判断是否为医院获得性肺炎。
临床表现
发热
患者可能出现发热，体温可高 达38℃以上。
胸痛
部分患者可能出现胸痛，疼痛 可放射至肩部或上腹部。
咳嗽、咳痰
患者通常出现咳嗽、咳痰等症 状，痰液多为脓性或黏液性。
呼吸困难
患者可能出现呼吸困难，表现 为呼吸急促、紫绀等症状。
其他症状
如恶心、呕吐、乏力等。
实验室检查与辅助检查
血常规检查
白细胞计数和分类可能 升高，提示感染。
定期随访
出院后，患者应定期到医院进行随访，以便及时发现并处理可能出现的后遗症或 并发症。
谢谢观看
免疫治疗
对于免疫功能低下的病人，可以考虑使用免疫增强剂或免疫调节剂进行治疗。
05
医院获得性肺炎的预防 与控制
预防措施
保持环境清洁
定期清洁和消毒医院内的环境 ，包括病房、医疗器械和医护
人员的手部。
减少交叉感染
实施严格的隔离措施，避免患 者之间的交叉感染。
提高免疫力
鼓励患者加强营养摄入，适当 锻炼，以提高自身免疫力。
鉴别诊断
需与其他肺部感染性疾病相鉴别，如社区获得性肺炎、肺结 核等。同时，还需排除其他非感染性疾病，如肺栓塞、肺癌 等。
04
医院获得性肺炎的治疗
抗感染治疗
《医院获得性肺炎》PPT课件
治疗
包括抗感染治疗,呼吸治疗如吸氧和 机械通气,免疫治疗以及痰液引流等, 其中以抗感染治疗最重要.
重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗 覆盖面不足会增加病死率.对重症HAP的
最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、 不动杆菌和MRSA等高耐药菌.
ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择
HAP分类 无MDR危险 因素 早发 任何严重程 度 有MDR危险 因素
1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物 2、肺炎发病前住院时间已超过5天 3、所在社区和医院高发的细菌耐药率 4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素
1）之前90天内曾住院超过2天 2）住在疗养院及其他医疗机构 3）家中输液治疗（包括抗生素） 4）30天内进行透析治疗 5）家庭伤口护理 6）家庭成员存在MDR病原体 5、疾病或治疗引起的免疫抑制
呼吸机相关肺炎〔ventilator associaled pneumonia,VAP〕是指建立人工气道〔气 管插管/切开〕同时接受机械通气24小时 后,或停用机械通气和拔除人工气道48小 时内发生的肺炎,是HAP一种常见而严重 的类型.
卫生保健相关肺炎〔healthcare associated pneumonia,HCAP〕是指以下任何一种情 况出现的社区获得性肺炎,即感染发生前 90天内曾入住急性病医院2天以上、住于 疗养院或一些长期护理机构,或感染发生 前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗
2、厌氧菌感染所致HAP 3、真菌感染所致HAP 4、病毒感染所致HAP
临床 表 现
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见； 发热最常见；重症HAP可并发急性 肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞 等.查体可有湿性啰音甚至实变体征.
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸 润甚至实变,严重者可出现组织坏死 和多个小脓腔形成.
呼吸机相关性肺炎
/ ·继续教育园地(危重病医学系列第13讲)·作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院危重病监护病房呼吸机相关性肺炎杜斌 编者按:为普及危重病医学专业知识,中华医学杂志于2001年开辟了危重病医学继续教育讲座园地,先后分12讲介绍了下列两方面内容,即(1)急性呼吸功能窘迫综合征与机械通气;(2)医院获得性感染与抗生素治疗。
应广大读者的要求,2002年中华医学杂志将继续就下列问题进行介绍,包括休克与血流动力学监测;多器官功能障碍综合征患者的急性肾功能衰竭与持续性肾脏替代治疗。
希望广大读者踊跃参加学习,并提出宝贵意见和建议。
医院获得性肺炎指入院48h 后发生的肺炎,呼吸机相关性肺炎(ventilator -associated pneumonia ,VAP )指开始机械通气48h 后出现的肺实质感染。
根据患者人群不同,VAP 的患病率为6%～52%。
与其他住院患者相比,ICU 患者医院获得性肺炎的患病率增加10至20倍。
流行病学调查显示,在医院感染所致的死亡中,医院获得性肺炎是主要死因,占住院死亡患者的15%。
医院获得性肺炎的总死亡率很高(24%～71%),其中约1/3至1/2的病例因肺炎直接导致死亡(attributable mortality )。
一、流行病学多数研究表明,在综合性ICU 中医院获得性肺炎的发病率为8%～20%,远远高于NNIS 对所有住院患者的统计结果(0.6例/100例住院患者)。
1992年欧洲进行的ICU 医院获得性感染调查(EPIC )发现,总计10038例患者中,2064例(20.6%)有ICU 获得性感染,其中967WGQ (46.9%)为肺炎,因此医院获得性肺炎的患病率为9.6%。
在欧洲进行的另一项调查也显示,107个ICU 中肺炎的总患病率为8.9%。
在接受机械通气的ICU 患者中,肺炎的患病率明显升高,约为未行机械通气支持患者的3～21倍。
呼吸科重症监护病房医院获得性肺炎临床分析
Ｌ Ｘｉ Ｕ ｎ，Ｓ ＵＮ ｅ ｋ ｉ Ｗ ｎ ｕ ，ｘＵ ｎ ，ＬＩＭ ｉ ｏ ａ Ｊｉ ａ ｍｉ ｏ，Ｓ Ｘｉ Ｕ ｎ， ＺＨ Ａｏ ｉｅ ， Ｓ Ｎ ｕｍ ｉ ｇ ，ＳＨ ＩＹｉ Ｂｅｌｉ Ｕ Ｈ ｉ ｎ ．
（ ｐａ ｔ ｎ ｆ Ｒｅｐｉａ ｏ ｙ ａ ｄ Ｃ ｉｉａ ｒ ｅ ｉｉ ｅ，Ｃｌｎ ｃ ｌ ｃ ｏ ｌ ｆ Ｍ ｅ ｉａ ｌｅ ｆ Ｎａ ｊ ｎ Ｄｅ ｒｍｅ ｔ ｓ ｒ ｔｒ ｎ ｒ ｔｃ ｌ ｏ Ｃａ ｅＭ ｄ ｃｎ ｉ ｉａ ｈ ｏ ｄ ｃ ｌ ｌｇｅｏ ｎ ｉ ｇ Ｓ ｏ Ｃｏ
ｓ ｃ ｉｅ ｙ ｆ ｏ ｕ ｐｅ ｔｖ ｌ ｒ ｍ Ａ ｇｕｓ ｔ２００ ｏ Ａ ｕｇ ｔ２０１ ８ ｔ ｕｓ ０． Ｒｅ ｕ ｔ Ｔｈｅ ｉ ｃ ｄ ｎｃ ａ ｅ ｏ Ａ Ｐ ｓ ｌｓ ｎ ｉｅ ｅｒｔ ｆＨ ｗａｓ １ ３ ７． ｉ ｈｅ Ｒ Ｉ ｎ ｔ ＣＵ ． Ｒｉｋ ｆ ｃ ｏｒ ｏｒ ｓ ａ ｔ ｓｆ
器 功 能 衰 竭 等 。病 原 菌 主 要 为 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 绿 假 单 胞 菌 、 葡 菌 。总 病 死 率 为 ４ ． ， 感 染 治 疗 有 效 率 ５ ． 。 结 论 铜 金 ２０ 抗 ４０ 针对 高危人群采取积极预防措施 ， 疗基础疾病 、 治 降低 危 险 因 素 、 善 病 房 环 境 ， 时 根 据 药 敏 试 验 结 果 采 用 多 种 抗 生 素 联 改 同
Ｕｎｖｒｉ ｎ ｎ ｉｇＧ ｎ ｒ ｌ ｓ ｉ ｌ ｆ Ｎａ ｊｎ ｉ ｔ ｒ ｏ ｉｅｓｔ ａ ｄ Ｎａ ｊｎ ｅ ｅａ ｙ Ｈｏｐ ｔ ｎ ｉｇ Ｍ ｌ ａ ｙＣ ｍｍａ ｄ ｏ Ｌ ， ｎ ｉｇＪａ ｇ ｕ ａ ｏ ｉ ｎ ｆ Ｐ Ａ Ｎａ ｊｎ ｉｎ ｓ
（ ＡＰ ｉ ｅ ｐ ｒ ｔ ｒ ｔ ｎ ｉ ｅ ｃ ｒ ｎ ｔ（ ＣＵ ） Ｈ ） ｎ ａｒ ｓ ｉａ ｏ ｙ ｉ ｅ ｓｖ ａ ｅｕ ｉ ＲＩ ｎ ．Ｍｅ ｈ ｄ ｅｃ ｉ ｉａ ａ ａ ｏ ＡＰ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ａ ＲＩ ｔ ｏ ｓ Ｔｈ ｌ ｃ ｌ ｔ ｆＨ ｎ ｄ ａ ｉ ｎ ｓ ｉ ＣＵ ｒ ｅ ｉ ｗｅ ｅ ｒ — ｗｅ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ｒ ｔｏ
医院内获得性肺炎
肺炎的分类方法(三)
解剖分类： ①大叶性肺炎 ②小叶性肺炎（支气管肺炎） ③间质性肺炎
HAP病原学
准确的病原学诊断对HAP的治疗相 当重要，要求有呼吸道分泌物细菌 培养尤其重视半定量培养，即培养 结果意义的判断需要参考细菌浓度。
90%为细菌； 1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患
者。
病原学—常见细菌
SDD抗生素选择
具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低 仅覆盖需氧菌 不被唾液和粪便成分灭活 局部应用不吸收，保持腔内高浓度 毒副作用最少 临床应用较少
SDD实施方法
★方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg} 10ml/d Po A（两性b) 500mg}
2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV×4天 ★疗程 持续感染危险基本消除时
-
-
-
＋＋
曲菌
-
＋
＋
＋
医院内肺炎的治疗:抗真菌药物
唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑 （达克宁）、酮替唑；
多烯类药物：两性霉素B、制霉菌素 5－氟胞嘧啶（5－FC）
抗真菌药物—氟康唑
抗真菌谱: 念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌） 隐球菌 组织胞浆菌；
耐药菌： 克柔念珠菌，光滑念珠菌 毛霉菌 曲霉菌
长期应用碳青霉烯类抗生素： 嗜麦芽窄氏假单胞菌
长期应用糖皮质激素： 真菌
应用β内酰胺类无效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
医院内肺炎的病原学—可能的线索
慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见 高龄、神志不清者：厌氧菌 创伤、烧伤者：MRSA
治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌
☆哌拉西林+阿米卡星 ☆头孢他定+阿米卡星 ☆头孢吡肟+阿米卡星 ☆环丙沙星 ☆亚胺培南 ☆美罗培南 ☆哌拉西林/他唑巴坦 ☆头孢哌酮/舒巴坦
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1500
1000
500
0 0 30 60 120 Time (min) 180 240 300
HAP -- 危险因素
呼吸机的其他装置 • 冷凝水
– 产生量 – 培养 20 - 40 2.0 x 105 ml/hr cfu/ml
• 从患者痰液中培养的52株GNB有73% 随后也可从冷凝水中培养出来
HAP -- 危险因素
呼吸机管路更换时间间隔的影响
Pneumonia Rates Author Dreyfuss Hess Kollef Long Dx No. Of 48 h 7d Criteria pts change change PSB Clinical Clinical Clinical 63 3423 300 447 31.4% 9.6% 24.5% 9.4% -8.6% 28.8% 9.9% No change 28.6% ---P value 0.80 0.51 0.11 0.90
-- by Cook et al.
HAP -- 危险因素
气管插管 • 电子显微镜研究(n = 25)
– 细菌部分定植 – 生物膜内存在细菌 96% 84% 56% 20%
• 误吸的发生率
– 低容量高压气囊 – 高容量低压气囊
HAP -- 危险因素
胃肠道营养
• 早期实施
– 对危重病患者有益
• 增加下列危险
– 56% vs 24% (Graybill) – 50% vs 5% (Stevens)
• 绿脓杆菌Pseudomonas aeruginosa
– 70% to > 80%
HAP -- 病死率
细菌耐药性--死亡的危险因素 • 迟发性肺炎(Kollef)
– 高危致病菌(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., and S. maltophilia) – 65% vs 31%
• • • • • • • 长期机械通气 (>24 h) 再次气管插管 既往应用抗生素? 可证实的误吸 应用肌松剂 气管插管套囊压力过低 仰卧位
HAP -- 危险因素
HAP的独立危险因素 逻辑回归分析结果 既往应用抗生素 器官功能衰竭 年龄超过60岁 平卧位 -- by Kollef
• • • •
HAP -- 死亡的危险因素
死亡的独立危险因素--多因素分析的结果
OR (95% CI) in 1978 ICU patients 1.08 (1.06-1.10) 1.54 (1.36-1.74) 2.51 (1.78-3.55) 2.08 (1.55-2.80) 1.76 (1.38-2.25) 1.30 (1.01-1.68) OR (95% CI) in 1118 mechanically ventilated patients 1.06 (1.04-1.09) 1.36 (1.19-1.56) 2.12 (1.49-3.02) 1.51 (1.17-2.03) 1.60 (1.23-2.09) NS
HAP -- 危险因素
应激性溃疡的预防 --荟粹分析的结果
– sucralfate vs H2 blockers – sucralfate vs antacids 9 studies 10 studies
• 应激性溃疡的预防 sucralfate = antacids > H2 blockers • 医院获得性肺炎发生率 sucralfate < antacids / H2 blockers
Variables APACHE II score Number of dysfunction organs Nosocomial bacteremia Nosocomial pneumonia Fatal underlying disease Admission from other ICU
HAP -- 死亡的危险因素
HAP -- 诊断
气管支气管炎的提示
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% VAP control 26% 27% 54%
HAP -- 危险因素
应激性溃疡预防的效果 • 消化道出血
– 粗危险性 1.5% (95%CI 1.0%-2.1%)
• 呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者 3.7% • 无特异性危险因素患者 0.1% (95%CI 0.02%-0.5%)
• 医院获得性肺炎
– sucralfate vs 改变胃液pH的药物 比数比 0.55 (95%CI 0.28-1.06)
医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率 --5项对照队列研究的结果
References Craig Connely Leu et al Fagon et al Cunnion et al and Year Diagnostic Criteria Clinical Clinical PSB, BAL Clinical Type of Patients Non-ICU and ICU Non-ICU Ventilated SICU (95% ventilated) MICU (95% ventilated) Baker et al 1989-1993 PSB, BAL Trauma, ventilated Crude Mortality in Cases, % 20.4 20.3 54.2 55 55 24 Crude Mortality in Controls, % 5.6 13.5 27.1 5 7.5 24 Attributable Mortality, % 14.8 6.8 27.1 50 47.5 0 Risk Ratio 3.6 1.5 2.0 11.6 7.3 1
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0% 0 5 10 15 days of ventilation 20 25 30
HAP -- 流行病学
• 气管插管时间 = 发生HAP非常重要的 危险因素
HAP -- 病死率
HAP -- 病死率
致病菌也是影响病死率的危险因素 • 革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球 菌病死率更高
• • • • • • •
金黄色葡萄球菌引起的VAP
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 MSSA MRSA 54.5
21 2.6 VAP Mo Prior Antibiotics
Rello, AJRCCM 1994
HAP -- 致病菌
HAP -- 危险因素
• 接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明 显增加 作者 比数比 Cross 10 SENIC 21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3
HAP -- 流行病学
References Salata Craven Langer Fagon Kerver Jimenez Driks Torres Baker Kollef Fagon Study Years 1981-1982 1983-1984 1983-1984 1981-1985 1986 1986 1986-1987 1987-1988 1989-1993 1992-1993 1989-1994 No. of Pts Studied 51 233 724 567 39 77 130 322 514 227 1118 Incidence of VAP, % 41 21 23 9 47 27 18 24 5.4 15.5 27.5 Diagnostic Criteria Clinical, autopsy Clinical Clinical PSB Clinical PSB Clinical Clinical, PSB PSB, BAL Clinical PSB, BAL Mortality Rate, % 76 55 44 71 30 38 56 33 24 37 53
HAP -- 流行病学
• 23个意大利ICU进 行的前瞻性研究 • 长期接受机械通气 治疗(> 72 hrs)的 724名患者 • VAP平均患病率 = 23%
80% 68.8% 60%
40%
20% 5% 0% MV 1d MV > 30d
HAP -- 流行病学
肺炎患病危险每日增加1%
cumulative hazard of pneumonia, %
HAP -- 发病机制
HAP -- 发病机制
宿主因素 抗生素和其它药物 手术 侵入性器械 污染的呼吸道 治疗，检查和 麻醉设备 交叉污染 （手，手套） 器械消毒 或无菌不够 口咽部定居 胃内定居 污染的微粒生成 污染的水和溶液 误吸 吸入
菌血症
肺的防御机制被破坏
移位？
肺炎
图1. 医院获得性肺炎的发病机制
– 40% to 8to 1/2 = 归因死亡率
ICU中HAP的患病率
3,668名MICU & SICU患者
420 (11.5%) 发生HAP
56%为早期发病 ( 96 hours)
44%为晚期发病 (96 hours)
Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442.
HAP -- 流行病学
患病率 • NNIS -- 所有住院患者医院获得性下呼吸道 感染
– 0.6 例 / 100 住院患者
• ICU患者8%至20%
– EPIC -- 医院获得性肺炎
• 10038名ICU患者中967名= 9.6%
– 欧洲医院获得性肺炎协作组
• 肺炎粗患病率8.9%
HAP -- 流行病学
1978-1979 1982-1983 1988-1990 1987-1991
HAP -- 预后
Author Jimenz Craig & Connelly Leu Fagon Baker population ----trauma endpoint duration of MV ICU stay hospital stay ICU stay duration of MV ICU stay hospital stay Cunnion SICU MICU hospital stay hospital stay VAP group 32 d 3x +9.2 d 21 d 12.0 d 20.5 d 43.0 d 30.0 d 40.9 d 15 d 8.0 d 15.0 d 34.0 d 22.3 d 23.1 d < 0.02 < 0.001 < 0.001 < 0.001 ctrl group 10 d P value