糖尿病社区随访的意义

【摘要】目的探讨开展糖尿病患者社区随访管理的意义。方法通过对120例糖尿病患者进行社区随访，以了解患者的病情及生活质量，并针对患者的不同状况给予个性化的康复指导。结果通过社区随访，提高了糖尿病患者自我管理能力，有效地控制了血糖，减缓了并发症的发生。结论开展社区糖尿病随访管理，增强了患者主动参与健康管理的意识，满足了社区居民的健康需求，构建了和谐的医患关系，促进了社区卫生事业的发展。

【关键词】糖尿病社区随访意义

近年来，由于生活水平的提高、饮食结构的改变以及少动多坐的生活方式等诸多因素，我国糖尿病发病率迅速增长，已成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病，构成了全球性的公共卫生问题[1] 。由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，随着病

程的进展需要不断地调整治疗方案，进行疾病的长期医学照顾，这需要医患双方的参与[2]。因此进行糖尿病患者的社区随访管理是一项十分有必要的措施。现将本中心120例社区患

者的随访总结如下。

1 资料

1.1一般资料纳入我社区中心慢病管理的120例2型糖尿病患者，男62例，女58例，年龄42～82岁。其中14例空腹血糖正常，无明显症状和并发症；75例血糖异常，有轻微症状但不影响正常活动；15例有较为明显症状和体征勉强可进行活动；10例不能进行正常活动但生活可自理；6例日常生活多数可自理部分需要帮助。

1.2随访方式

1.2.1门诊随访：社区全科医生利用患者就诊时进行随访。

1.2.2家庭随访：由全科医生及社区护士根据病人情况定期上门进行面对面的家庭随访。

1.2.3电话随访：对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访。

1.2.4集体随访：社区医护人员在社区设点定期开展讲座、义诊等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访。

1.3随访内容

1.3.1了解患者病情，询问有无不适症状及生活方式，包括有无吸烟、饮酒、睡眠质量、情绪及家庭氛围等。

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1.3.2非药物治疗：了解患者饮食和运动情况，是否学会根据血糖结果调整饮食和运动量，

1.3.3药物治疗：了解患者药物使用情况，评价药物治疗的效果，评估有无不良反应。

`对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案

1.3.4测量空腹血糖和血压、体重、腰围，检查足背动脉有无搏动、皮肤情况，评估治疗效果和是否存在并发症。

1.3.5了解、检查患者自我管理的情况，如是否正确服用药物，做好足部和皮肤的护理，记录饮食和运动情况；自我监测血糖、血压的技能；能否识别危重情况的警告信号和自我救治等。

1.4随访指导

1.4.1根据患者的年龄、文化程度用通俗易懂的语言讲解糖尿病相关知识，让患者了解糖尿病，认识到糖尿病是可以控制的，解除其恐惧、忧虑情绪，增强患者信心，以良好的心境主动参与管理，提高治疗效果。

1.4.2向患者及家属介绍糖尿病饮食的注意事项，宣传饮食治疗的重要性，根据患者的理想体重及工作性质计算出总热量及分配方案，共同制订饮食计划并督促严格遵守，在饮食控制中家属的支持非常重要。

1.4.3根据患者的年龄、体力、病情，帮助患者选择适当的运动方式，教会患者运动量的简易计算方法并嘱随身携带糖尿病卡片和食品以防低血糖的发生。宣传运动要循序渐进，持之以恒，提倡步行等有氧运动，以达到重复大肌肉运动，加强心肺功能，改善血液循环，促进血中葡萄糖的利用降低血糖。

1.4.4指导社区患者合理用药，对口服的降糖药要严格掌握用药时间与进餐配合。指导患者及家属识别降糖药的副作用和低血糖反应的症状，如发生低血糖反应立即进食糖类食物或饮料，不缓解者及时就诊。使用胰岛素的病人教会注射技术、胰岛素剂量计算和保存方法。

1.4.5指导患者学会尿糖测定及便携式血糖仪的使用，告知血糖控制的标准，使患者可及时发现低血糖或高血糖，减少酮症的发生。并鼓励患者自己主动做记录。

1.4.6指导患者做好足部护理，预防糖尿病足。保持皮肤清洁，每天睡前用温水泡脚，检查双足皮肤颜色、温度改变、神经感觉等。注意保暖，平时应穿棉袜棉鞋，且要宽松舒适。不要把指甲修剪过短，不要自行修剪脚上的鸡眼或结痂。如已发生足部溃疡，应及时就诊，及早治疗[3] 。

2 结果

通过定期的社区随访，大多数患者清楚自己的治疗方案和随访计划并主动遵守，糖尿病相关知识的增加，逐步掌握自我管理的技能，血糖得到了有效控制，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高了生活质量。

3 结论

通过社区随访的进行，把医院的服务扩展到了社区家庭，提供了更为广泛的医疗信息资源，满足了患者和家属健康需求。另一方面，慢病随访是社区卫生服务工作的一部分，以公益性为主，免费随访管理大大减轻了患者的经济负担，让居民真正得到了实惠，感受到了政府的关心和爱护。社区医护人员提供规范的服务同时，提升了卫生行业良好的形象，构建了和谐的医患关系，从而促进社区卫生事业的发展，取得了很大的社会效益。

参考文献

[1] 晨风.了解糖尿病，提高患者生活质量[N].内蒙古晨报. 2011.12.12.第CF04版.

[2] 杨秉辉，乌正赉.社区常见健康问题，第2版.北京：人民卫生出版社，2006:296-296.

[3] 黄人健，李秀华.内科护理学高级教程，第1版.北京：人民军医出版社，2011：378-379