社区慢性病的规范化管理

一、健康档案的建立与使用

3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。

（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合

一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息

高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）

（2）与社区出诊（随访）的结合

社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。

各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。

同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。

本章节内容也适用于慢病档案的使用

4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。

图1 家庭健康档案录入的注意事项

图2 居民健康档案录入说明

二、高血压、糖尿病的规范化管理

1、病人的筛查与建档

现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。

据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。

各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)

筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）

对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，

还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到

县区疾病预防控制中心。

发现的病人要建立慢病档案

高血压、糖尿病患者管理档案包括：

基本情况表、患者随访表、患者年检表

2、高血压患者的随访管理

（1）原则:

凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。

（2）内容：

①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。

②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。

④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。

（3）要求：

①一级管理：

管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其

他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。

管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存

在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非

药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。

②二级管理：

管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因

素，按照危险分层属于中危的高血压患者。

管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存

在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生

活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，

并评价药物治疗效果。

③三级管理：

管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，

或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素

分层属于高危和很高危的高血压患者。

管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）

及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，

强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副

作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者

到医院进一步治疗。

（4）随访管理的形式

①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用

患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。

②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足

行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可

通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。

③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足

行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可

通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体

管理。此方式适用于大多数社区。

3、糖尿病患者的随访管理

（2）方式

①门诊随访：

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

②家庭随访：

有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

③电话随访：

对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

④集体随访：

社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

（3）内容

规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：

①了解患者病情，评估治疗情况；

②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会

患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效

果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应

督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；

④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类

管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关

并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到