社区慢性病的规范化管理
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
社区卫生工作者如何开展慢性病管理工作
社区卫生工作者如何开展慢性病管理工作慢性病是指病程较长，病情进展较缓慢的一类疾病。
随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率逐年上升，给社会和个人健康带来了巨大的负担。
社区卫生工作者作为距离居民最近的医疗服务提供者，承担着重要的慢性病管理工作。
本文将介绍社区卫生工作者如何开展慢性病管理工作，并探讨其重要性和实施方法。
一、慢性病管理的重要性慢性病管理是指通过系统化的方法规范患者管理，包括早期筛查、积极干预、健康教育等一系列措施，以减轻患者症状、延缓病情进展、提高患者生活质量和预防并发症的工作。
社区卫生工作者开展慢性病管理具有以下重要性：1.1 减轻医疗负担慢性病患者经常需要长期治疗和康复护理，如果得不到及时管理，疾病往往会加重，导致频繁就医和住院，给医疗机构带来压力。
社区卫生工作者通过定期随访和健康教育，可以及时监测患者病情，减少并发症的发生，从而减轻医疗负担。
1.2 提高居民生活质量慢性病患者的生活质量普遍较低，长期的疾病状态使他们身心俱疲。
社区卫生工作者通过关怀和支持，提供及时的健康指导和康复服务，可以帮助患者减轻身体不适，提高生活质量。
1.3 促进健康教育慢性病的发病往往与不良的生活方式和不规范的医疗行为密切相关。
通过慢性病管理工作，社区卫生工作者可以开展健康教育活动，提高居民对健康的认知和健康行为的改变，进一步预防慢性病的发生和发展。
二、慢性病管理的实施方法2.1 建立慢性病档案社区卫生工作者应该对慢性病患者建立健康档案，并完整记录患者的基本信息、病史、治疗方案等。
及时更新患者的健康档案，对病情进行详细的记录。
2.2 制定个性化的管理计划根据患者的具体病情和需求，社区卫生工作者应为患者制定个性化的管理计划。
管理计划包括药物治疗、饮食指导、运动建议等，要确保患者能够理解和接受。
2.3 定期随访和健康教育社区卫生工作者应定期进行慢性病患者随访和健康教育工作。
随访时，可以询问患者病情变化、用药情况等，并根据需要进行必要的检查和评估。
社区卫生工作者的慢性病管理和防控
社区卫生工作者的慢性病管理和防控社区卫生工作者在日常工作中承担着重要的角色，他们负责社区居民的健康管理和疾病预防工作。
慢性病作为当前社会健康面临的重要问题，社区卫生工作者在慢性病的管理和防控方面起着至关重要的作用。
一、了解慢性病慢性病是指病程长、进展慢、常伴有功能或器质性损害的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等。
社区卫生工作者应通过深入学习医学知识和最新研究成果，了解慢性病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的知识，做到对慢性病有一个全面的了解。
二、慢性病的管理1.建立健康档案社区卫生工作者需要对社区居民建立健康档案，详细记录患者的基本信息、既往病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
健康档案有助于对患者进行个体化的健康管理和针对性的防治措施。
2.定期随访社区卫生工作者要定期对患者进行随访，了解患者的病情发展情况和生活方式等。
通过定期随访，可以及时发现患者的潜在问题，及时采取干预措施，减少慢性病的进展风险。
3.健康教育社区卫生工作者作为健康管理的重要一环，应对患者进行健康教育。
通过普及知识、宣传保健方法和指导行为改变等方式，帮助患者增强自我管理的意识和能力，减少慢性病的发生和发展。
三、慢性病的防控1.健康促进活动社区卫生工作者要积极组织和参与各种健康促进活动，通过宣传、讲座、体检等方式，向社区居民普及慢性病的防控知识，提高居民的健康意识和健康素养。
2.生活方式干预社区卫生工作者应重视改变居民的不良生活方式。
通过开展健康教育和个体化指导，引导居民积极参加体育锻炼，合理膳食，戒烟戒酒，保持良好的心理状态，以减少慢性病的发生。
3.社区防控网络建设社区卫生工作者要积极参与社区防控网络建设，与其他卫生机构、社区组织、学校等合作，建立起慢性病的预防、管理和防控的完整体系。
通过信息共享、资源整合，实现慢性病的综合管理和防控。
四、成果与展望社区卫生工作者的慢性病管理和防控工作是社区卫生事业发展的重要组成部分，其工作成果将直接影响社区居民的健康水平和生活质量。
慢性病的社区管理原则
慢性病的社区管理原则慢性病是指病程较长且进展较缓慢的一类疾病，例如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病严重影响了人们的健康和生活质量，而社区管理成为了缓解慢性病负担的重要手段。
本文将探讨慢性病的社区管理原则，以期提供科学有效的管理方式。
1. 个体化管理慢性病患者的病情和治疗需求因人而异，因此社区管理应该以个体化为原则，根据患者的年龄、性别、病情、生活方式等因素，制定个性化的管理计划。
例如，对于高血压患者，管理计划可以包括每日监测血压、合理饮食以及适量的运动等。
2. 多学科合作慢性病的治疗需要多学科的协同合作，因此社区管理应当建立起医生、护士、营养师、心理医生等多学科的团队，共同制定管理计划并提供综合性服务。
通过团队合作，可以更好地满足患者的治疗需求，提升治疗效果。
3. 健康教育健康教育是慢性病社区管理的重要环节。
社区管理应该定期开展健康教育活动，向患者普及疾病知识、生活方式调整以及治疗方法等内容，以提高患者对慢性病的认知和管理能力。
健康教育还应该注重培养患者的自我管理能力，让他们成为健康的管理者。
4. 远程管理随着信息技术的发展，远程管理成为了慢性病社区管理的重要手段。
通过远程监测设备和互联网平台，医务人员可以实时了解患者的病情和治疗情况，提供及时的指导和干预。
远程管理不仅能够方便患者，减少医院的负担，还能够提高慢性病的管理效果。
5. 社区支持社区管理应该积极组织社区资源，提供全方位的支持。
例如，建立健康俱乐部、开展康复训练、提供心理辅导等，这些活动可以帮助患者积极面对疾病，增强抗病能力。
社区支持还可以通过组织志愿者、建立互助小组等形式，为患者提供日常的照顾和关怀。
6. 持续监测和评估社区管理应该建立完善的监测和评估机制，对患者的病情和管理效果进行定期跟踪和评估。
通过持续监测，可以及时发现病情变化，调整管理方案；通过评估，可以评价管理的效果，不断改进管理策略。
综上所述，慢性病的社区管理原则包括个体化管理、多学科合作、健康教育、远程管理、社区支持以及持续监测和评估。
慢性病的社区管理原则
慢性病的社区管理原则慢性病是指那些需要长期监测、治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
慢性病的发生率逐年增加，给社会带来了巨大的负担。
为了有效应对慢性病，社区管理起着至关重要的作用。
本文将探讨慢性病的社区管理原则，并为社区提供一些有益的参考意见。
一、健康教育和宣传社区管理应重点加强慢性病相关的健康教育和宣传。
通过开展定期的健康讲座、健康教育活动，向居民普及慢性病的预防、治疗和管理知识，提高居民的健康意识和自我管理能力。
二、建立健康档案社区管理应建立起完善的居民健康档案系统。
通过定期对居民进行健康体检和健康评估，及时掌握居民的健康状况，为慢性病的早期发现和干预提供依据。
三、健康评估和干预社区管理应根据居民的健康状况，进行慢性病的风险评估和干预。
通过评估居民的生活习惯、体重指数、血压、血糖等指标，及时给予针对性的健康建议和干预，降低患病风险。
四、建立规范的药物管理体系社区管理应建立起规范的药物管理体系。
鼓励慢性病患者购买和使用合格的药物，定期对药物进行回收和检测，避免因药物不合格而影响患者的治疗效果。
五、建立多学科协作机制社区管理应建立起多学科协作的机制，通过召开病例讨论、协作会诊等形式，促进医生、护士、社工、康复师等多个专业人士之间的合作，为患者提供全方位的医疗和康复服务。
六、建立自助互助支持网络社区管理应鼓励慢性病患者组建自助互助支持网络。
慢性病对患者的生活造成了很大的影响，建立互助支持网络可以帮助患者减轻心理负担，提高对疾病的应对能力。
七、加强社区与医院的联动合作社区管理应与医院建立紧密的联动合作关系。
社区应加强与医院专家的交流与合作，定期组织专业培训，提高社区医务人员的水平和专业能力。
八、整合社区资源社区管理应充分整合社区的各种资源。
通过与社区志愿者、社会组织、商业机构等的合作，共同为慢性病的管理提供更多的服务和支持，形成社区共同参与的良好氛围。
结语慢性病的社区管理是一项复杂而艰巨的任务。
社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理
社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理慢性病管理一直是社区卫生工作者的重要职责之一。
随着现代生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，在社区中管理高血压、糖尿病等慢性病的工作变得越来越重要。
本文将探讨社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理，以提高社区居民的生活质量和健康水平。
1. 健康教育社区卫生工作者应该开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康教育活动，旨在提高居民的健康意识和自我管理能力。
可以通过组织健康讲座、发放健康宣传资料等方式，向社区居民普及慢性病的危害、预防和管理知识，并传授合理膳食、适量运动、药物使用等方面的相关知识。
2. 建立慢性病管理档案社区卫生工作者可以根据社区居民的健康档案，建立高血压、糖尿病等慢性病的管理档案。
包括居民的基本信息、病史、体检结果、用药情况等内容，便于工作者对患者进行全面、个体化的管理和指导。
3. 定期随访社区卫生工作者应该根据慢性病管理档案，定期进行患者的随访工作。
随访包括电话随访、家庭访视等形式，旨在了解患者的病情、生活方式、用药情况等，及时发现问题、解答疑惑，并提供相应的指导和支持。
通过定期随访，可以帮助患者建立良好的自我管理意识和行为习惯。
4. 药物管理社区卫生工作者应该配合医生的指导，对患有高血压、糖尿病等慢性病的居民进行药物管理。
包括提醒患者按时服药、监测用药效果、预防和及时处理药物副作用等。
同时，工作者应该关注患者的用药依从性，并与患者建立良好的沟通和信任关系，共同制定合理的用药方案。
5. 健康体检社区卫生工作者应该组织定期的健康体检活动，为社区居民提供全面的健康评估。
通过测量血压、血糖等指标，检查患者的身体状况，并及时发现慢性病的风险和问题。
在健康体检过程中，工作者应该与患者进行健康咨询，提供个体化的健康建议和管理方案。
6. 多学科合作社区卫生工作者应该加强与其他医疗机构和专业人员的合作，形成多学科的综合管理模式。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
慢性病社区管理流程
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社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析随着我国人口老龄化程度的不断加剧，慢性病患者数量不断增加，已成为我国社会面临的严重公共卫生问题。
慢性病是指病程较长、发展缓慢、多发生于老年人的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病严重影响了患者的身体健康和生活质量，同时也给社会经济发展带来了巨大的负担。
加强社区基本公共卫生服务中慢性病管理，成为当前急需解决的问题之一。
一、慢性病管理现状目前，我国社区基本公共卫生服务中慢性病管理存在以下几个方面的问题：1. 慢性病管理服务不足在我国社区基本公共卫生服务中，关于慢性病管理的服务覆盖面不广，服务质量不高。
一方面，社区卫生服务中心缺乏专业的医护人员和相关设备，无法满足患者对慢性病管理的需求；患者对慢性病管理的需求也不足够重视，缺乏相关知识和意识，导致未能积极主动地参与管理。
2. 管理缺乏个性化现有的慢性病管理服务多为一刀切的模式，缺乏对患者个体差异的重视。
由于患者的年龄、病情、心理等因素不同，对慢性病的管理需求也会有所不同。
但目前社区基本公共卫生服务中，缺乏个性化、精细化的管理服务，难以满足患者的个体化需求。
3. 缺乏全程管理机制慢性病管理需要全程性的干预措施，包括疾病预防、早期筛查、规范治疗、康复管理等环节的无缝衔接。
当前社区基本公共卫生服务中慢性病管理缺乏全程管理机制，使得慢性病患者难以获得连续、稳定的服务，难以形成有效的病情控制。
二、慢性病管理对策分析1. 提升服务水平应加大对社区基本公共卫生服务中慢性病管理的投入，提升服务水平。
完善社区卫生服务中心的人员配备和设备设施，增加专业的医护人员，提高服务质量。
开展针对慢性病管理的培训，提升医护人员和患者的相关知识和技能，提高慢性病管理服务的专业性和便捷性。
2. 强化健康教育加强对患者的健康教育，提高其对慢性病管理的认知和重视程度。
通过举办健康讲座、发放健康手册、开展个体化的康复指导等方式，提高患者对慢性病管理的知晓率和积极性，使其能够积极主动地参与管理。
社区医院慢性病管理制度
一、总则1. 为加强社区医院慢性病管理，提高慢性病患者的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合本社区实际情况，制定本制度。
2. 本制度适用于社区医院内从事慢性病管理的医务人员、管理人员及患者。
3. 慢性病管理应遵循以下原则：（1）以人为本，关注患者需求，提高患者生活质量；（2）预防为主，治疗为辅，综合干预，全程管理；（3）社区参与，家庭支持，政府引导，社会协同；（4）规范诊疗，科学用药，合理检查，提高服务质量。
二、慢性病管理组织与职责1. 社区医院设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的组织实施和协调。
2. 慢性病管理办公室职责：（1）制定慢性病管理工作计划，组织实施慢性病管理项目；（2）组织开展慢性病防治知识宣传教育活动；（3）建立慢性病信息管理系统，及时掌握慢性病患者的病情变化；（4）协调相关部门，为慢性病患者提供优惠政策和服务；（5）对慢性病患者进行随访、评估和干预，提高患者依从性。
3. 社区医院其他相关部门职责：（1）医务科：负责慢性病诊疗技术指导和规范；（2）药剂科：负责慢性病用药管理和处方审核；（3）护理部：负责慢性病患者护理管理；（4）公共卫生科：负责慢性病预防、筛查和健康教育。
三、慢性病患者管理1. 社区医院对辖区内的慢性病患者进行登记、分类、评估，建立慢性病信息档案。
2. 社区医院对慢性病患者实行动态管理，定期随访、评估和干预。
3. 社区医院为慢性病患者提供以下服务：（1）健康教育：普及慢性病防治知识，提高患者自我管理能力；（2）健康咨询：为患者提供个性化的健康咨询和指导；（3）药物治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，确保用药安全；（4）康复治疗：开展康复训练，提高患者生活质量；（5）心理支持：关注患者心理状况，提供心理疏导。
四、慢性病防治宣传1. 社区医院积极开展慢性病防治宣传活动，提高居民对慢性病的认识。
2. 利用宣传栏、宣传册、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
社区卫生工作者的工作中的慢性病管理与康复
社区卫生工作者的工作中的慢性病管理与康复社区卫生工作者在日常工作中承担着重要的责任，其中之一就是慢性病的管理与康复。
慢性病是指病程较长、治疗时间较长且难以彻底治愈的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
社区卫生工作者在管理与康复慢性病患者的过程中，需要采用一系列有效的策略和方法，以保证患者得到科学、全面、持续的照护，提高其生活质量和康复效果。
一、慢性病管理1.建立患者档案社区卫生工作者需要及时建立和完善慢性病患者的档案，记录患者的基本信息、病史、体征、检查结果等，以便于全面了解患者的状况和制定个体化的康复方案。
2.定期随访定期随访是管理慢性病的重要环节。
社区卫生工作者应根据患者的病情和需求，制定随访计划，并按照计划进行定期的面对面或电话随访。
通过随访，可以及时了解患者的病情变化，帮助患者解决出现的问题，提供疾病管理的指导和支持。
3.健康宣教社区卫生工作者要积极开展慢性病防治的健康宣教活动，向患者宣传慢性病的预防、早期识别和合理治疗的知识，提高患者对慢性病自我管理的认知。
通过健康宣教，可以增强患者的健康意识，促进健康行为的养成。
4.药物管理社区卫生工作者需要对慢性病患者的药物进行管理和指导。
他们要了解患者所服用的药物种类和用法，及时更新用药方案，并告知患者有关药物的注意事项和不良反应。
在实施药物管理的过程中，还应加强与患者的沟通，以确保患者正确使用药物。
二、康复措施1.体育锻炼慢性病患者适度的体育锻炼对康复至关重要。
社区卫生工作者需要根据患者的身体状况和兴趣爱好，设计合适的运动方案。
他们可以通过开展健身操、散步、太极拳等活动，引导患者积极参与体育锻炼，促进患者的身心康复。
2.心理支持慢性病患者往往伴随着心理问题，如焦虑、抑郁等。
社区卫生工作者应给予患者积极的心理支持，帮助他们减轻心理负担，增强战胜疾病的信心。
可以通过开展心理咨询、心理疏导等活动，促进患者的心理康复。
3.饮食指导合理的饮食对慢性病患者的康复至关重要。
社区慢性病管理制度
社区慢性病管理制度一、慢性病管理概述慢性病是指病程较长、发展较缓慢，且通常无法完全治愈的疾病。
慢性病患者需要长期、持续的治疗和管理，包括药物治疗、健康教育、营养指导、心理支持等多方面的服务。
慢性病管理是指对患者进行全面、综合的管理，以延缓疾病进展、提高生活质量为目标，包括对患者的治疗、监测、健康教育、心理支持等方面的服务。
在社区层面，慢性病管理是非常重要的。
因为社区是患者生活和就医的基本单元，社区医疗资源丰富，可以为患者提供连续、全面的服务。
而且，社区医生和护士熟悉患者的家庭和生活环境，可以更好地为患者提供个性化的服务。
因此，建立健全的社区慢性病管理制度，对于提高患者的生活质量、降低医疗费用、改善医疗服务质量等方面具有积极意义。
二、社区慢性病管理制度的基本原则1.人本原则。
社区慢性病管理应以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，保护患者的权益和利益。
2.综合服务原则。
社区慢性病管理应提供全方位的服务，包括疾病治疗、健康教育、心理支持、康复护理等多个方面。
3.个性化原则。
社区慢性病管理应根据患者的个体差异，提供个性化的服务，满足不同患者的不同需求。
4.协同服务原则。
社区慢性病管理应协调各种医疗资源和服务，形成多学科、多领域的合作机制，提高服务综合效果。
5.预防为主原则。
社区慢性病管理应注重预防，提倡健康生活方式、早期筛查、早期干预等措施，减少疾病发生和发展。
三、社区慢性病管理的主要内容1.慢性病登记管理。
社区应建立慢性病登记管理制度，对患者进行登记、建立个人健康档案，建立慢性病管理数据库，为患者提供定期随访、健康教育、用药指导等服务。
2.慢性病健康教育。
社区应加强对慢性病患者的健康教育，包括疾病知识、用药知识、饮食调理、运动锻炼、心理调整等方面的教育，帮助患者树立正确的健康观念，掌握自我管理的能力。
3.慢性病情况监测。
社区医生和护士定期对患者进行体格检查、生活行为评估、心理状况评估等，及时发现患者的健康问题，制定个性化的管理方案。
社区卫生服务中心慢性病管理制度
社区卫生服务中心慢性病管理制度
社区卫生服务中心在慢性病管理方面发挥着重要的作用，能够提供定
期的健康检查、医疗服务和健康教育，帮助居民掌握健康管理的知识和技能，提高慢性病预防和控制的能力。
为了提高慢性病管理的效果，社区卫
生服务中心需要建立一套完善的慢性病管理制度。
本文将介绍社区卫生服
务中心慢性病管理制度的主要内容。
一、健康档案管理
二、慢性病筛查和诊断
三、慢性病治疗和监测
社区卫生服务中心要建立慢性病治疗和监测的规范流程。
对于已确诊
的患者，要根据其疾病的不同情况，制定个性化的治疗方案，并定期对患
者进行复查和复诊。
同时，要加强患者对于药物使用和不良反应的了解，
提醒患者定期测量血压、血糖等指标，并及时调整治疗方案。
四、健康教育和宣传
社区卫生服务中心要开展慢性病健康教育和宣传活动，包括培训课程、健康讲座、宣传手册等形式。
通过提供慢性病相关知识，帮助居民了解疾
病的预防和控制方法，引导居民养成健康的生活方式，提高健康素养和自
我管理的能力。
五、定期讨论和评估
六、建立多学科合作机制
七、信息化建设
综上所述，社区卫生服务中心慢性病管理制度的建立对于促进慢性病预防和控制具有重要意义。
通过规范化的管理工作，可以提高居民的健康素养和管理能力，降低慢性病的发病率和病死率，为居民提供更加便捷和优质的医疗服务。
社区卫生服务站慢性病管理工作计划
社区卫生服务站慢性病管理工作计划大家好，今天我们要来聊聊社区卫生服务站的慢性病管理工作计划。
我们要明白一个道理，那就是健康是人生的第一财富，没有健康的身体，再多的金钱也是无用的。
所以，我们要把健康放在第一位，把预防工作做好，让老百姓过上健康快乐的生活。
那么，社区卫生服务站应该如何开展慢性病管理工作呢？下面我给大家分几个方面来说说。
一、加强宣传教育1.1 宣传口号：让我们一起行动起来，关爱健康，远离疾病！1.2 宣传方式：我们可以通过举办讲座、发放宣传资料、在社区广播播放宣传片等方式，让更多的人了解慢性病的危害和预防措施。
我们还可以邀请专家为大家解答关于慢性病的问题，提高大家的健康素养。
二、建立患者档案2.1 目的：为了更好地了解患者的病情和治疗情况，我们需要建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况等。
2.2 方法：我们可以借鉴医院的管理经验，采用纸质档案和电子档案相结合的方式，确保患者的信息安全。
我们还可以利用信息化手段，实现患者的信息共享，方便医生为患者提供个性化的治疗方案。
三、定期随访3.1 目的：为了让患者得到更好的治疗效果，我们需要定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和用药情况。
3.2 方法：我们可以制定随访计划，明确随访的时间、内容和要求。
我们还可以利用电话、短信等方式，提醒患者按时就诊和用药。
对于病情较为严重的患者，我们还可以安排家庭医生上门服务，确保患者得到及时的救治。
四、开展健康教育活动4.1 目的：通过开展健康教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力。
4.2 内容：我们可以根据居民的需求，开展针对性的健康教育活动，如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的防治知识讲座；健康饮食、运动锻炼等方面的指导；心理健康、家庭关系等方面的咨询等。
五、加强与医疗机构的合作5.1 目的：为了更好地为患者提供服务，我们需要加强与医疗机构的合作，实现资源共享。
5.2 方法：我们可以与附近的大医院建立合作关系，共享病例资源，提高诊断和治疗水平；我们还可以与药店合作，为患者提供药品优惠和咨询服务；我们还可以与养老院、康复中心等机构合作，为患者提供康复治疗和护理服务等。
社区卫生工作者的慢性病管理和干预
社区卫生工作者的慢性病管理和干预社区卫生工作者在社区中扮演着重要的角色，他们负责监测和管理社区居民的健康状况。
其中一个重要的职责是慢性病的管理和干预。
本文将探讨社区卫生工作者在慢性病管理和干预方面的作用，并介绍一些有效的管理和干预策略。
一、慢性病的管理和干预意义重大慢性病是一类持续时间较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病和肥胖等。
这些疾病不仅对个体的健康产生长期的不良影响，而且也对社会经济带来沉重的负担。
社区卫生工作者的慢性病管理和干预工作有助于减少慢性病的发病率和死亡率，改善社区居民的整体健康水平。
二、社区卫生工作者的慢性病管理策略1. 健康教育和宣传通过健康教育和宣传活动，社区卫生工作者可以向社区居民传授慢性病的预防知识和相关保健方法。
例如，他们可以组织健康讲座、发放宣传材料，并提供个性化的健康咨询服务。
这些活动可以帮助社区居民提高对慢性病的认知，提供科学的生活方式建议，并引导他们积极参与健康管理。
2. 疾病筛查和评估社区卫生工作者可以定期开展慢性病筛查和评估工作。
他们可以与家庭医生合作，利用问卷调查、生理检查等方法检测高血压、糖尿病等常见慢性病的风险因素和病情。
通过及早发现患者和高危人群，社区卫生工作者可以采取相应的管理和干预措施，防止病情进一步恶化。
3. 药物管理和监测社区卫生工作者还负责患者慢性病药物的管理和监测。
他们可以与社区药房合作，确保患者按时取药，并监测药物的使用情况和疗效。
在发现药物不良反应或治疗效果不佳时，他们可以与医生协商并提出相应的调整建议。
三、社区卫生工作者的慢性病干预策略1. 生活方式干预社区卫生工作者可以通过开展健康教育和个性化的健康指导，帮助社区居民改变不良的生活方式。
例如，他们可以鼓励居民增加体育锻炼、控制饮食、戒烟限酒等。
通过改善生活方式，可以有效降低慢性病发病率，提高患者的生活质量。
2. 心理支持和社区互助社区卫生工作者可以提供心理支持和社区互助的服务。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划「篇一」20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
一、工作目标1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80％；5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50％，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。
高危人群干预慢性病筛查。
二、实施计划建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
（一）、高血压、糖尿病的管理：1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者；2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理；3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。
对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
（二）、健康指导和干预：1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖；2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；3、在社区开展免费测血压、血糖。
2024年慢性病社区防治方案
2024年慢性病社区防治方案一、背景与现状近年来，慢性病在我国的发病率持续上升，给社会和个人带来了巨大的负担。
慢性病是指持续时间较长、发展缓慢、进展迁延而且治疗困难的一类疾病。
据统计，我国每年有数百万人因慢性病而因此导致死亡，同时也给患者家庭带来了经济和精神的负担。
二、社区防治方案1. 健康教育健康教育是慢性病防治的基础，社区应加强对居民的健康教育。
通过开展多种形式的健康知识讲座、健康宣传活动等，提高居民对慢性病的认识和控制知识水平。
同时，结合居民的实际情况，制定个性化的健康管理方案，指导居民形成良好的生活方式和管理自己的慢性病。
2. 健康体检社区应组织定期的健康体检活动，对患者进行全面、系统的健康检查。
通过体检结果，对患者进行早期筛查和干预，及时发现慢性病的风险因素，进行有效的预防和干预。
3. 健康管理社区应积极推进慢性病管理，并建立患者健康档案。
通过定期回访和管理，对患者的病情进行跟踪监测和评估。
并且，社区健康管理中心还需与相关部门合作，提供全面、系统的慢性病管理服务。
4. 公共环境改善社区应加强公共环境的改善，从源头上减少慢性病的发生。
比如，加强对环境污染的治理，提高居民的饮用水质量，加强对食品质量的监管等。
另外，通过加强社区活动场所的建设，提供多种运动方式，引导居民积极参与运动。
5. 精准帮扶社区应根据患者的具体情况，提供个性化的精准帮扶。
比如，对于经济困难的患者，可以提供医疗费用补偿和社会福利支持；对于行动不便的患者，可提供上门服务和家庭护理等。
6. 心理支持慢性病不仅给患者带来身体上的痛苦，还会对其心理健康造成影响。
社区应为患者提供心理支持，开展心理疏导活动，帮助患者树立积极乐观的心态，增强他们对抗疾病的信心。
7. 科技创新社区应积极借助科技手段推进慢性病防治工作。
如推广慢性病管理手机APP，为患者提供个性化健康管理服务；建立社区慢性病数据库，为研究和干预提供基础数据。
三、预期效果通过以上社区防治方案的实施，预计能取得以下效果：1. 提高居民对慢性病的认知水平，增强慢性病的预防意识。
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一、健康档案的建立与使用3、健康档案的使用问题。
目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。
（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）（2）与社区出诊（随访）的结合社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。
在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。
各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。
同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。
本章节内容也适用于慢病档案的使用4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。
目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。
其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。
图1 家庭健康档案录入的注意事项图2 居民健康档案录入说明二、高血压、糖尿病的规范化管理1、病人的筛查与建档现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。
据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。
各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。
要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到县区疾病预防控制中心。
发现的病人要建立慢病档案高血压、糖尿病患者管理档案包括：基本情况表、患者随访表、患者年检表2、高血压患者的随访管理（1）原则:凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。
并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。
（2）内容：①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。
②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。
③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。
对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。
④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。
发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。
（3）要求：①一级管理：管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。
当单纯非药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。
②二级管理：管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。
管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。
当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
③三级管理：管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素分层属于高危和很高危的高血压患者。
管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
（4）随访管理的形式①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。
门诊医生利用患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。
②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。
可通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。
③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。
可通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体管理。
此方式适用于大多数社区。
3、糖尿病患者的随访管理（2）方式①门诊随访：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
②家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
③电话随访：对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
④集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
（3）内容规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：①了解患者病情，评估治疗情况；②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册。
对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。
发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查；⑤有针对性地进行健康教育；⑥了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持（4）分类管理在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。
并根据管理的类别，确定随访内容和频度。
①常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。
对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。
内容和频度（见附表)②强化管理定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。
●已有早期并发症；●自我管理能力差；●血糖控制情况差；●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA))；●治疗上有积极要求；●相对年轻，病程短。
要求：对强化管理的病人必须使用家庭随访的方式。
内容和频度：（见附表）4、高血压、糖尿病病人年检按照市政府购买社区公共卫生服务的有关规定,要向社区高血压、糖尿病病人发放服务券,每年进行一次免费体检.要充分利用发放服务券,把体检与随访相结合,节省人力物力.对参加体检的慢性病病人进行登记，将检查结果(报告单)附A4纸放入慢病档案，并将相应结果填入慢病档案（年检表）中。
5、慢病档案的填写与录入存在问题：慢病管理文本档案信息不全、空项，有错误、涂改，随访指导措施不具体。
部分单位电脑中慢病人数与文本登记人数出入很大；没有及时把随访检查结果和治疗干预措施录入专案。
《黑龙江省社区保健管理综合信息系统》中慢性病电子专案，是在居民健康档案信息基础上生成的，即：在居民健康档案中“主要健康问题”项目上体现患有高血压的，其信息自动生成到“慢病系统管理”高血压病人档案中。
因此，之所以出现文本登记病人与微机内病人人数不符，是由于社区卫生服务机构在居民健康档案录入时缺少相关患病信息，或没有录入该病人的居民健康档案。
图3 高血压、糖尿病电子档案录入说明6、高血压、糖尿病管理控制情况的统计与分析每月做好高血压、糖尿病管理和控制工作记录，每季度、半年、全年分别对本社区高血压、糖尿病管理控制工作进行汇总、统计、分析和评价，要使用同一格式（已发至各单位），资料要装订存档。
三、其他慢病的规范化管理（一）登记：通过各种渠道发现的心血管疾病、脑卒中、肿瘤和慢阻肺等重点病种患者，必须全部记录在《社区慢病管理登记》中。
（二）建档：对登记的全部病人进行建档管理。
其他慢病的管理档案包括《患者管理卡（首页）》和《患者管理卡（随访记录单）》。
（三）随访：对90%以上的已登记病人进行随访，每季度至少一次。
调查《随访表》中的全部项目信息，并对病人进行针对性的用药指导、健康教育等干预措施。
（四）档案填写：各项信息要如实、规范、完整填写，避免空项、漏项。
注意：所有病种（包括高血压、糖尿病）的病人随访，涉及病人签字的，如果是入户随访，必须由本人或监护人在随访表上签字；如果是电话随访，必须在随访表患者签字栏中注明。