民营医院资料清单-2016

民营医院完整住院病例包括以下内容

民营医院完整住院病例包括以下内容（96分）甲级病例
1.病历书写质量检查评价表
2.住院证
3.住院病历首页
4.住院病历首页附页
5.出院记录
6.妇科入院记录
7.病程记录（首页病程记录））
8.出院小结
9.手术记录
10.无痛治疗麻醉记录单
11.手术安全检查表
12.手术风险评估书
13.手术患者交接记录单
14.会诊申请单
15.告患者及家属知情书（住院）
16.宫腔镜检查术知情同意书
17.麻醉知情同意书
18.抗菌药物使用知情同意书
19.包头市医疗保险参保患者住院告知书
20.参保及新农合患者自费项目，自费药品知情同意书
21.医患道德责任书
22.医患双方不收和不送“红包”协议书
23.医院治疗清单
24.医患沟通记录单（入院时）
25.医患沟通记录单（术后）
26.医患沟通记录单（出院时）
27.健康宣教指导表
28.入院评估单
29.影像学诊断报告单
30.液基薄层细胞学检测报告单
31.病理诊断报告书
32.超声诊断报告书（入院前）
33.X线检查诊断报告书
34.化验，检查报告张贴单
35.心电图张贴单
36.长期医嘱单
37.临时医嘱单（5张）
38.体温单
39.身份证（正反面）复印件，户口本复印件，医保或农合参保复印件
40.患者在病床上躺着的照片。

医疗机构材料清单及申请表

201年月日
4、医师证和护士证各一个
5、医疗设备清单及专业技术人员花名册
6、上年度收入情况、门诊（住院）人次
备注:1、所有证件上单位名称、地址、法人或负责人要全部一致；2、提前60天申请换证并交回旧证正、副本；3、20个工作日办结；4、办公地址：市内四区及高新园区在大连市西岗区南石道街迎春路2号市政府行政服务中心四楼人社局窗口办理，乘坐：4、12、17、702、715、404、525、529、40路南石道街下车,其他县区在注册地人社局办理；5、办公电话：82185610
合计
科室及病床数
科室
病床数
科室
病床数
科室
病床数
相关
内
容
一、申请内容：新办/变更/换证/补证
二、上年度收入：元。
三、上年度就诊或住院：人次。
申请单位盖公章
法人代表盖印或签字：201年月日
区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
201年月日
大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
医疗机构
大连市行政服务中心
大连市人力资源和社会保障局
医疗保险定点核准材料交接清单
行政核准项目新办/变更/换证/证申请单位联系人
电话
申请单位提交以下材料原件及复印件（留下复印件，退回原件）
1、营业执照副本（营业时间必须在一年以上）
2、医疗机构执业许可证副本
3、房产证或房屋租赁登记备案证明（门诊600平、诊所100平，租期在3年以上）
大连市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间：年月日
大连市人力资源和社会保障局
申请单位名称
机构代码

医疗机构申报需提交材料清单

医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料：1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件；《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；、56、医疗机构用房产权证明或者；房屋租赁合同等7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。

11、二级以上医疗机构健康体检证明。

26/ 1（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料：1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、设置可行性研究报告；5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；7、验资证明或资产评估报告；8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；8、人员名单和人员资格证明材料主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。

9、医疗机构规章制度；10、医疗机构技术操作规程；11、医疗机构用房的消防验收情况12、医用污水、医疗废物的处理情况；；13、放射科（X光室）的验收情况。

26/ 2医疗机构变更需提交材料（一）医疗机构增设诊疗科目需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、新增诊疗科目的房屋和设备情况5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料（要求同执业登记）（二）医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）2、医疗机构关于变更法人或负责人的申请（理由）；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。

医疗机构注册登记资料清单

医疗机构注册登记资料清单
一、以下内容为必需提交资料
1、《设置医疗机构批准书》或《设置医疗机构备案回执》、《医疗机构设置申请书》；
2、医疗机构法人签署的《医疗机构申请执业登记注册书》（一式3份）；
3、医疗机构用房产权证明或使用证明（县级以上房管部门出具）及租约原件及复印件；
4、提交卫生技术人员名录（内容包括姓名、性别、出生年月、职称、专业、资格证书编号、执业证书编号等）及其执业证书（医师若无，则提交其医师资格证书）、专业技术职务资格证书的原件及复印件（卫生技术人员名录00可在天门市卫生计生委网站下载）；
5、法定代表人和负责人的身份证、医师执业证书（或医师资格证书）原件、复印件；法人单位的法人证书或营业执照的原件、复印件；
6、拟定法定代表人签字表、负责人任命文原件（签字表可在天门市卫生计生委网站下载）；
7、医疗机构规章制度、人员岗位职责和诊疗护理操作规范；
8、医疗机构依法执业的承诺书（有法人或主要负责人签署）
二、具备相关条件的还要在获取《医疗机构执业许可证》10个工作日内提供以下资料
9、投资资金在10万元以上的，要提供具有法定资格的验资机构出具的验资证明或资产评估报告；
10、有放射诊疗设备的，要求有放射诊疗许可证；
11、设置类型为门诊的，要求有市级环保部门批复文件或环境影响评价报告表；
12、设置类型为门诊的，要求有市级消防部门批复文件或消防安全检查意见书；
13、设置类型为门诊的，质量技术监督部门核发的《组织机构代码证》原件、复印件。

以上资料在申请设置时已提交的，可以不再提交。

中国民营医院医疗服务统计资料(2010-2015)

按经济类型分
公立医院民营医院
２５８
３７３
７３６
１２０６
２９１
８９７
４０８１０５５２５２９７
６９３３４４８９１４６
１１０
７１
７１
９７
４８３１３０６９
４３１１４５１８
续表
按医院等级分
三级医院２８１３０４８６３８５４医院１３３４８８２２２３２４１１３１４１８７８９６１２２８７４９４
５４８�� ６７２９４�� ２３９４７�� １１１０８�� ３１７１３�� ９４９８２�� ４３０８３６４�� １
公立医院（１００００）
１４３０８�� ８１０９７４�� ６８０４１�� ８３２３３５�� ０８２４５�� ７１５３５�� ６５２０１�� ７１３５４８�� ２３８１７�� ９７３２１�� ９
民营医院（１００００）
２２８２３�� ９９４６２�� ２４８３４�� ４１４８０�� ５１４７３�� ６１５８７�� １５２７�� １４５０�� ０８２９�� ３５３１�� ６５０２�� ０１０２４�� ４４７５３�� ９２２８２�� ７１７０４�� ４８８１�� ７５１８�� ４２５１４�� ８
二级医院２６０９２３７４２５１１１１７５５４５９２９２２５１２７５２１２３３５１０５３５１２２３２９９１８１２０６４７０４４９２６９３１２３３９２０３３４

申办民营医疗机构相关材料清单

×××在北碚区申办民营医院机构的申请重庆市北碚区卫生局：我×××是一所拥有（基本情况………）医疗机构，我×××拟在北碚区×××建立一所床位在？张的民营医院（或门诊），为北碚区广大人民群众实施医疗救治，为人民群众的身休健康服好务……。

我单位将按照《医疗机构管理条例》、《重庆市医疗机构管理条例》等相关规定，特向重庆市北碚区卫生局提出申办一所民营医院的申请，望贵局给予许可及办理相关手续。

特此申请×××××××××年月日×××在北碚区申办民营医院的可行性研究报告重庆市北碚区卫生局：现将我单位在北碚区申办民营医院的可行性研究报告汇报如下：一、申请单位名称：×××…，申请人姓名：×××，籍贯：××，年龄：××岁，学历：××，身份证：×××…。

二、设置医院地址：重庆市北碚区×××…（北碚天生街道××），该区域人口数约2-4万人（常驻人口2万余人），该区域有繁荣的商业网点、农贸市场、学校和密集的居民区。

三、该区域人口情况以及医疗服务需求分析：该地区人口稠密，交通较拥挤，常驻人群中有各年龄段的人群，流动人群主要学生（西南大学的学生居多），常驻人群中部分有中老年人、下岗失业及农转非的人群。

人群患病情况为常见病和多发病，无重大传染病，广大群众需求建一所方便就医的医院。

四、所在地区医疗资源分布情况：当地原西南农业大学医院只对内服务，还有一所个体诊所只能处理小伤小病，天生桥地区与无一定规模的医院，距大型医院较远（乘坐车辆到重庆市第九人民医院和北碚区中医院等较大规模超过10分钟以上，步行超过30分钟以上），不便于及时抢救危急重症患者。

医院尽职调查所需资料清单

医院尽职调查所需资料清单1医院的设立与组织结构1.1医院股权结构图；1.2医院成立以来如有注册资本、股东、医院名称、经营范围、章程、注册地址等发生变更的事项，请提供证明上述每项变更的：1.2.1医院股东关于上述变更的协议或合同、股东会议决议；1.2.2董事会关于上述变更的决议；1.2.3上述变更前后的营业执照；1.2.4验资报告（如适用）；1.2.5政府有关部门的批准、备案文件（如适用）；1.2.6其他有关上述变更的法律文件。

1.3医院现行组织结构图。

1.4《医疗机构执业许可证》（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工有关文件资料；医院大事记；医院会议制度；各类院级会议记录本；医院床位批复文件；年度医疗统计报表；医院职能科室设立文件；医院业务科室设置文件；医院中长期发展规划；医院年度工作计划；医院季度工作重点；医院年度工作总结；医院设立各类管理组织文件；医院行政查房记录本；医院重大突发事件报告记录本；医院信息化建设规划；计算机使用管理制度；医院档案室达标证书（省三级）；医院图书室图书、期刊目录、借阅登记；医院图书电子阅览和检索服务情况；全院应用软件配置情况资料；网络安全措施和应急处理预案；医院已刊登医疗广告证明。

1.5医院质控管理体系；医院质控管理措施及落实情况；医院各类工作质量标准汇编；医院各类技术操作规程汇编；单病种管理资料；病历“日自检、周抽查、月科评、季院评”资料；院、科两级病历书写质量考核制度；医疗技术准入制度。

1.6医院护理管理体制；护理管理组织运行图和管理配置表；护理技术操作流程、技术规范汇编（各科室相应建立）；护理服务理念（有明示、有教育资料）；护理年度工作规划、实施计划（各科室相应建立）；护理服务效果督查、评价、整改资料；护理管理信息系统；对护理服务中反映问题的收集渠道和程序；对反映的问题的研究和解决的动态记录（包括评价和改进措施）；医院感染管理制度、重点措施、应急预案；收集、验证和评估护理人员资质程序的文件；护士执业资格、执业注册一览表（存有注册证书、执业证明原件）；定期评估护理人员应具备专业技术和服务能力的资料；护理人员技术档案（包括技术考核）；每月每科一次护理行政查房记录；每月1次业务查房记录；每周3次总夜查房记录；护师以上护理人员每二年一次技术操作考核资料；主管护师每年一次技术操作考核资料；每年一次护理人员理论考试材料；每季度对护士长工作评价资料；护生临床实习教学计划、教学目标和评价资料；每月一次护理教学查房记录（护理部）；每二周一次护理教学查房记录（科室）；新护士岗前培训记录（100%）；全院护理人员继续医学教育实施计划和具体措施；全院护理人员个人继续教育、能力开发及培训评价记录；护理人员健康干预知识培训记录（讲稿、签到册）；护理部门科研开题数、论文发表情况；接收外院护理骨干进修记录。

医院资料清单

说明
以下所有由于我们没有获得任何基础资料，因此这份所需资料清单或有不适用于目标公司的部分；同时这份所需资料清单并不是完全详尽的，在获取以下所需资料的基础上以及我们对目标公司有更多的了解后可能要求另外的资料
编号 1.0 公司背景
所需资料
尽调具体期间2015年--2016年
请参考附表已发送
完成
仍在收集
尽调具体期间2015年--2016年
编号
所需资料
请参考附表已发送
完成
8.0 固定资产、在建工程、无形资产固定资产清单，提供每个固定资产项目的购买日期、投产日期、可使用年限、原
8.1 始成本、每年折旧额、累计折旧及残值 8.2 在建工程的明细（如有） 8.3 每年新增和报废的固定资产清单 8.4 无形资产清单，提供入账日期，可使用年限，原始成本，每年摊销额，累计摊销 8.5 主要固定资产、无形资产的购建合同及证件（如土地证、房产证、车辆行驶证）
璞至医疗不适用不适用不适用不适用不适用不适用
善尔没有
未提供
善尔没有善尔没有善尔没有善尔没有善尔没有
不适用不适用不适用不适用不适用不适用
说明
以下所有由于我们没有获得任何基础资料，因此这份所需资料清单或有不适用于目标公司的部分；同时这份所需资料清单并不是完全详尽的，在获取以下所需资料的基础上以及我们对目标公司有更多的了解后可能要求另外的资料
不相关/没有
营业执照及从事医疗业务的相关资质、许可证书 1.1
企业章程 1.2
股东会、董事会决议 1.3 1.4 目标公司股权结构图，并注明各独立法人公司、所占股权百分比、及成立时间 1.5 目标公司组织架构图 1.6 目标公司尽调期间历次院长办公会（或董事会和股东会）的会议记录 1.7 目标公司核心竞争力、发展策略、业务计划、年度预算的相关介绍 1.8 目标公司医疗能力、医疗资源、医疗覆盖区域及病员阶层的相关介绍

二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版).doc

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

医疗机构申报需提交材料清单

医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料：1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件；5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。

11、二级以上医疗机构健康体检证明。

（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料：1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、设置可行性研究报告；5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；7、验资证明或资产评估报告；8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；8、人员名单和人员资格证明材料主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。

9、医疗机构规章制度；10、医疗机构技术操作规程；11、医疗机构用房的消防验收情况12、医用污水、医疗废物的处理情况；；13、放射科（X光室）的验收情况。

医疗机构变更需提交材料（一）医疗机构增设诊疗科目需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、新增诊疗科目的房屋和设备情况5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料（要求同执业登记）（二）医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）2、医疗机构关于变更法人或负责人的申请（理由）；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。

医院各项制度资料清单模板

医院各项制度资料清单模板一、医院基本情况1.医院简介（1）医院名称：__________（2）医院性质：__________（3）医院等级：__________（4）医院地址：__________（5）联系方式：__________2.医院组织架构（1）医院领导层：__________（2）职能部门：__________（3）临床科室：__________（4）医技科室：__________（5）后勤部门：__________二、医院管理制度1.医院章程（1）医院宗旨：__________（2）医院目标：__________（3）医院愿景：__________（4）医院使命：__________2.医院 departments 管理制度（1）临床科室管理制度：__________（2）医技科室管理制度：__________（4）后勤部门管理制度：__________3.医院人员管理制度（1）员工招聘制度：__________（2）员工培训制度：__________（3）员工考核制度：__________（4）员工薪酬制度：__________（5）员工晋升制度：__________4.医院医疗管理制度（1）医疗质量管理制度：__________（2）医疗安全管理制度：__________（3）医疗技术临床应用管理制度：__________（4）病历管理制度：__________（5）医疗统计管理制度：__________5.医院财务管理制度（1）财务预算制度：__________（2）财务报销制度：__________（3）资产管理制度：__________（4）负债管理制度：__________（5）审计管理制度：__________6.医院信息管理制度（1）信息基础设施建设制度：__________（2）信息资源管理制度：__________（4）信息应用管理制度：__________7.医院感染管理制度（1）感染预防控制制度：__________（2）感染监测制度：__________（3）感染暴发应急预案：__________（4）感染防护用品管理制度：__________ 8.医院质量改进管理制度（1）质量改进计划制度：__________（2）质量改进项目管理制度：__________（3）质量改进成果奖励制度：__________（4）质量改进持续跟进制度：__________三、医院岗位职责1.医院领导岗位职责（1）院长岗位职责：__________（2）副院长岗位职责：__________（3）党支部书记岗位职责：__________ 2.职能部门岗位职责（1）医务科岗位职责：__________（2）护理部岗位职责：__________（3）门诊部岗位职责：__________（4）住院部岗位职责：__________（5）财物部岗位职责：__________（6）人力资源部岗位职责：__________（7）信息部岗位职责：__________（8）后勤部岗位职责：__________3.临床科室岗位职责（1）内科岗位职责：__________（2）外科岗位职责：__________（3）妇产科岗位职责：__________（4）儿科岗位职责：__________（5）急诊科岗位职责：__________（6）康复科岗位职责：__________（7）中医科岗位职责：__________4.医技科室岗位职责（1）检验科岗位职责：__________（2）影像科岗位职责：__________（3）病理科岗位职责：__________（4）药剂科岗位职责：__________（5）营养科岗位职责：__________四、医院工作流程1.患者就诊流程（1）挂号流程：__________（2）就诊流程：__________（3）检查流程：__________（4）取药流程：__________（5）住院流程：__________2.医疗质量管理体系流程（1）医疗质量计划制定流程：__________（2）医疗质量监测流程：__________（3）医疗质量改进流程：__________（4）医疗质量评价流程：__________3.医院感染管理流程（1）感染预防控制流程：__________（2）感染监测流程：__________（3）感染暴发应急预案流程：__________（4）感染病例报告流程：__________五、医院表格模板1.患者信息表（1）患者基本信息表：__________（2）患者就诊信息表：__________（3）患者住院信息表：__________2.员工信息表（1）员工基本信息表：__________（2）员工培训记录表：__________（3）员工考核评估表：__________3.医疗质量监测表（1）医疗质量缺陷记录表：__________（2）医疗质量改进计划表：__________（3）医疗质量评价表：__________4.医院感染监测表（1）感染病例报告表：__________（2）感染防控措施执行表：__________（3）感染暴发应急预案表：__________以上模板仅供参考，具体内容需根据医院实际情况进行调整和完善。

医院需提供资料清单

医院需提供资料清单本页仅作为文档封面，使用时可以删除
This document is for reference only-rar21year.March
授信资料清单
一、借款申请人（医院）提供资料：
1.授信申请书
2.事业单位法人证书正副本
3.组织机构代码证正副本
4.医疗机构执业许可证正副本
5.机构信用代码证
6.开户许可证
7.贷款卡
8.法人身份证
9.医院简介、院长简介
10.2013年度报表
11.2014年度报表
12.2015年度报表
13.2016年4月份报表
14.借款人征信授权书
15.科目余额表（2015年度及2016年4月所有科目至末级科目的明
细余额构成明细）
2
16.银行、融资租赁等各类借款台账
17.银行借款合同、融资租赁合同、放款及近三期还款银行水单凭证
等
18.医院基建相关批文、相关投资计划和资金计划、基建账报表
财政需提供资料：
中原银行健康医疗事业部
3。

营利性医院需提供的资料1

索取客户企业资料目录
序号
资料名称
说明
一
医院相关证照（如资料内容有变更项，请附资料变更附页或批件）
1
《医疗机构执业许可证》正、副本复印件
加盖购货单位原印章
2
营利性医院《营业执照》副本复印件（需年检）
加盖购货单位原印章
3
《税务登记证》副本复印件
加盖购货单位原印章
4
《组织机构代码证》复印件（需年检）
加盖购货单位原印章
5
开票资料信息(单位名称、纳税人识别号、地址、电话、开户行及帐号)
加盖购货单位原印章
6
质量保证协议书加盖购货单位源自印章二采购人员资料
1
法人授权委托书(委托书中应注明：授权采购的品种、授权期限和采购员身份证号码)
加盖购货单位原印章和法人签字或盖章
2
采购人员身份证复印件
加盖购货单位原印章

医院尽职详细调查资料清单

尽职调查所需资料清单1医院旳设立与组织构造1.1医院股权构造图；1.2医院成立以来如有注册资本、股东、医院名称、经营范畴、章程、注册地址等发生变更旳事项，请提供证明上述每项变更旳：1.2.1医院股东有关上述变更旳合同或合同、股东会议决策；1.2.2董事会有关上述变更旳决策；1.2.3上述变更前后旳营业执照；1.2.4验资报告（如合用）；1.2.5政府有关部门旳批准、备案文献（如合用）；1.2.6其她有关上述变更旳法律文献。

1.3医院现行组织构造图。

1.4《医疗机构执业许可证》（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工有关文献资料；医院职能科室设立文献；医院中长期发展规划；医院年度工作筹划；医院季度工作重点；医院年度工作总结；医院重大突发事件报告记录本。

1.5医院质控管理体系；医院质控管理措施及贯彻状况；病历“日自检、周抽查、月科评、季院评”资料；院、科两级病历书写质量考核制度。

1.6医院护理管理体制；护理管理组织运营图和管理配备表；护理年度工作规划、实行筹划（各科室相应建立）；护理服务效果督查、评价、整治资料；对反映旳问题旳研究和解决旳动态记录（涉及评价和改善措施）。

2行业和产品2.1医疗业务分类措施，各类医疗业务诊断流程示意图；2.2各部门近三年重要医疗业务旳收入、成本、毛利水平、价格变动趋势；2.3医院近三年重要产品明细、毛利率和价格；（按照各收入分类前十旳明细）2.4医院使用旳产品质量原则及有关认证。

3固定资产3.1医院所有固定资产（不含土地及房产，下同）清单；3.2医院重要固定资产旳权属证明文献，如：3.2.1购买发票；3.2.2购买合同；3.2.3车辆行驶证；3.2.4其她可以证明医院对该资产所有权或使用权旳有关文献。

此处重要固定资产，系指所有车辆、以及整体价值在人民币五十万元以上，或对医院之生产经营具有重要作用旳专用设备等。

3.3如有医院租用或出租上述固定资产旳状况，请提供出租或承租合同。