护理查房眩晕 ###

中医护理查房查房日期：主查人：黄宇红主持人：陈静内容：1床参加者：一、病历资料1、基本资料：1床包文德男82岁于2012-4-18日入院发病节气谷雨前中医诊断：眩晕病——风阳上扰症西医诊断：1.高血压病3级2.肺炎2、现病史：患者发现血压升高10余年，最高血压达220/130mmHg，偶有头晕，头胀发作，平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。

近来血压控制不稳定，并伴有发热、咳嗽、咳痰，为进一步诊治于4月18日收入我科进一步诊治。

患者有鼻出血史及青霉素皮试阳性。

患者发病以来，精神一般，胃纳一般、仍有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，量较少；偶有头晕，头胀发作。

夜眠欠佳、大便不畅、小便正常，刻下：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒，少寐多梦。

今下午14：00 T：HR：次/分R：次/分BP ：mmHg3、辅助检查：（4-18）肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、TNT、甲状腺功能基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，N73.9%，RBC3.89×10^12/L，HG111g/L,Plt255×10^9/L;血糖：6.96mmol/L;BNP431pg/ml。

（4-19）心超：左房、左室扩大，左室壁增厚，室壁收缩活动减弱，二尖瓣、主动脉瓣见中度反流，二尖瓣VE<V A；胸部CT：两肺炎症，两侧少量胸腔积液，右下肺大泡；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，T波改变；24小时动态血压：最高149MMHG，最低107MMHG，血压昼夜节律性消失；HOLTER：窦性心律，房性早搏，短阵房性心动过速，房室连接处早搏，多形性室性早搏，T 波改变；头颅MRI：两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦、碟窦和左侧筛窦炎症，两侧中耳乳突腔内少量积液。

4、治疗原则：中西医结合内科常规，测血压，避风寒，慎起居，调饮食，畅情志；中药治宜平肝潜阳，滋养肝肾，养阴润肺，化痰止咳；控制血压（氨氯地平）；抗感染（氨曲南）；化痰（氨溴索）；平喘（多索茶碱）；二、护理体检：T：HR：次/分R：次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，体型偏胖，自主体位，查体合作，对答切题。

面颊潮红，舌红苔少，脉弦。

全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀。

双眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，鼻中隔居中，无鼻翼煽动，鼻窦旁无压痛。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张。

胸前区无异常隆起，未见抬举样搏动，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，心尖搏动不弥散，未触及震颤，未及心包摩擦感，心界未扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未心脏听诊区：二尖瓣听诊区：左锁骨中线第五肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端近剑突主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间中医辨证依据：患者肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛，劳则伤肾，怒则伤肝，故头晕加重，阳升则面部潮红，肝旺则急躁易怒，肝火扰动心神，故少寐多梦，舌脉亦为肝阳上亢之象，四诊和参，当辨为眩晕病之风阳上扰证。

二、现有的护理问题➢舒适的改变：头晕-与高血压有关➢知识缺乏：缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识，缺乏自我监测血压的知识➢焦虑：与高血压使躯体不适以及血压控制不满意有关➢睡眠形态紊乱：与环境改变有关➢便秘：与卧床休息，活动量减少有关三、护理措施及理论➢给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。

➢指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。

➢协助病人满足生活需要。

➢改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。

➢监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。

➢指导病人合理用药，做好自我检测，配合治疗。

四、潜在的护理问题➢有外伤的危险：与血压增高致头晕和视力模糊，或降压药致低血压有关。

➢潜在并发症：高血压急症、脑血管病、心力衰竭和肾功能衰竭五、中医辨证施护1、护理原则：补虚泻实，调整阴阳。

急者用息风潜阳、清火化痰祛瘀等法，缓者多用补养气血、滋肾养肝、健脾和胃等法。

同时注意中风先兆。

2、辩证施护加强情志护理，患者常因情绪激动而诱发眩晕，忧郁恼怒，则肝阳化火，风阳上扰清窍，而头晕目眩加重，应做好说服解释工作，使患者注意克制情志变化，勿急勿燥，心情舒畅，肝气条达。

并努力创造幽雅和谐的养病环境，使其心情舒畅。

➢饮食以清淡为主，低盐素食为佳，可多食用山楂、淡菜、紫菜、芹菜、海蜇、荸荠，香菇等，忌食肥甘厚味，动物肝脏，公鸡、猪头肉等动风之品，禁食辛辣、油腻、戒烟酒及辛辣助火刺激食物，以免引动肝风，上扰清空。

⏹食疗方：a鲜芹菜汁 b降压茶 c海带决明子煎茶 d清蒸甲鱼➢针刺风池、太冲、合谷或肝俞、肾俞、三阴交等穴位，可以缓解眩晕。

➢眩晕严重时，不能起床活动，需卧床休息，做好基础护理。

当眩晕缓解后，还需休息一段时间，起坐动作不宜太快，少作旋转、弯腰动作，行走时可用拐杖扶持。

怕光线刺激的患者可戴太阳镜，以减少眩晕发作。

➢保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂。

➢严密观察病情变化，定时测量血压，加强巡视，如发现有唇舌发麻，肢体麻木，持物不稳，口舌歪斜，语言不利等中风先兆，应立即报告医生进行处理。

六、目前效果评价患者高血压控制在合适的范围，头痛减轻；无意外发生；能自我调整情绪，能增进保健知识，坚持合理用药；无并发症的发生。

七、健康教育1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多长两年寿。

饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。

2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。

每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。

减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。

②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。

③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。

④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。

3、做到不吸烟，不饮或少饮酒与咖啡。

因烟、酒中的有害成分可造成心脏、血管损伤，使血压不易下降。

4、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。

，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。

5、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。

病情稳定转恢复期后，以看花解闷、听曲消愁的方法调节情志，鼓励适当参加娱乐活动（如打扑克、听音乐、讲趣闻及散步等），使心情舒畅，肝气条达。

6、应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。

7、出现头晕头疼，恶心呕吐，心悸、胸闷、心前区疼痛，视物模糊，四肢发麻等症状时，应及时去医院就诊。

八、护士长提问：1、何谓眩晕症：（卢江虹）因凤阳上扰、痰瘀内阻，使脑窍失养，脑髓不充所致。

以头晕目眩、视物旋转为主要临床表现。

眩晕有哪些辩证：肝阳上亢肝阳化风肝肾阴虚肾阳亏虚痰湿壅盛2、肝阳上亢（夏小燕）1）、症状：头痛头胀，或见眩晕，急躁易怒，面红目赤、口干口苦而燥，尿黄便结。

舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。

2）、施护（1）病室宜光线偏暗、凉爽、通风。

消除患者急躁、紧张情绪，避免诱发因素。

保证充足睡眠。

（2）注意休息，头痛时可采取头高卧位或平卧位。

定时测量血压，观察病情变化。

3、眩晕饮食指导：（简苏丹）肝阳上亢证：饮食宜偏凉，平时可用炒决明子或菊花煎汤代茶饮。

肝阳化风证：饮食宜清淡，可食鲜芹菜汁、山楂、鱼类、瓜果、蔬菜及适量粗粮。

肝肾阴虚证：饮食宜选平肝熄火、滋肾养阴作用之食物，戒烟、酒。

可配用党参粥、薏米粥、莲子红枣粥。

肾阳亏虚证：可常食用黑芝麻、胡桃肉等有滋补肾阳作用的食物。

痰湿壅盛证：饮食宜选化痰之品，忌油腻、肥甘、生冷食物。

4眩晕症的舌脉特征：（沈烨红）发作期舌苔白腻或黄腻，缓解期苔薄白，舌质红或有瘀点、瘀斑；脉象多弦，或弦滑，弦细，弦涩，弦细数。

5、并发症：高血压脑病脑卒中（中风）休克（一）高血压脑病1)绝对卧床休息，将床头抬高30°，并通知医师。

2)给予氧气吸入，建立静脉通路。

3)遵医嘱及时、准确地降压、脱水剂、利尿剂及镇静剂等治疗。

4)注意保暖，密切观察并准确及时记录患者病情变化。

5)注意安全，加床栏防护。

护士长对本次护理查房的评估：护士仪表、仪容：佳汇报病史：详细护理问题：确切护理措施：完全落实是否体现病人及疾病特征：体现护士参与度：94%神经系统查体神情，言语不利，对答切题。

记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常，未查及幻觉及妄想，额纹对称，视野粗测未见缺损；双眼睑无下垂，双眼裂等大，双眼球未见异常凸出或凹陷；双眼球各方向运动好，双瞳孔等大、等圆，Φ=2.5mm,直间接光反射均存在，调节反射、辐凑反射无异常。

两侧面部痛、触觉正常，双颞肌咬肌无萎缩，咀嚼肌动作对称有力，张口下颌无偏歪，双侧角膜反射正常，下颌反射（-）。

双侧额纹，眼裂对称，鼻唇沟无变浅，露齿口角无歪斜，鼓腮、吹哨动作可完成。

左耳听力较右耳弱，无耳鸣。

构音欠清，饮水无呛咳，悬雍垂居中，咽后壁感觉正常，软腭提升有力，咽反射正常。

双侧胸锁乳突肌饱满有力，双转颈对称有力。

伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。

四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。

四肢肌力及肌张力正常，四轻瘫试验阴性。

指鼻试验阴性，轮替动作灵活。

右下肢轻瘫试验阴性。

指鼻试验阴性，轮替动作灵活，未见不自主运动。

左上肢痛、触觉稍减退。

右侧Babinski征（＋），Chaddock征（＋），Oppenheim征（-），右上肢Hoffmann征(＋),Rossolimo 征（＋），Gordon 征(-),颈软，脑膜刺激征（－）。