温病湿热证辩治
温病病案——精选推荐
王某某，男，15岁，初诊：据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适。
曾服银翘解毒丸8丸，其热退，4月8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄，大便略稀。
又请某医往诊，时4月11日。
某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。
4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7、8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，4月15日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。
4月17日上午，体温39℃，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。
非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍,冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。
香豆豉12克，炒山栀3克，前胡3克，藿香叶10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚朴3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研装胶管，分两次随药送下。
服二付。
二诊连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37 2℃，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍以辛宣疏化方法：香豆豉10克，炒山栀3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚朴10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。
三诊病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。
香豆豉10克，旋复花10克，生白术5克，陈皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麦芽10克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。
温病考试病症要点
春温诊断要点(一)发病季节——春季(二)临床特点1、起病急，初起为气分或营分的里热证。
局部患者因新感引动里热，初起可兼见表证。
2、病情重、病程长、变化多。
病程中易出现斑疹、痉厥、神昏，3、后期易致肾阴耗损，虚风动。
四、辨证论治(一)治疗通则(二)分型论治l、郁发气分证治(1)热郁胆腑:[证候] 身热，口苦而渴，胸胁满闷，干呕心烦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。
[辨证要点]胆腑热郁：口苦、胁满、脉弦数等热郁津伤：身热，口渴、舌红苔黄[病机] 胆腑热郁，津液耗伤。
[治疗及方药] 苦寒清热，宣郁透邪黄芩汤加豆豉、玄参方?温热逢源?。
(2) 热郁胸膈[证侯] 身热不甚，心烦懊恼，胸闷，苔微黄。
[辨证要点]胸膈热郁，气失宣展：心烦懊恼热郁不甚，伤津不显：身热不甚，舌苔微黄[病机] 热郁胸膈，气失宣展。
[治法及方药] 清宣郁热栀子豉汤(?伤寒论?)2、郁发营分证治[证侯] 身热夜甚，心烦躁扰，时有谵语，夜寐不安，口干反不甚渴，斑疹隐隐，舌质红绛，无苔或有少许薄苔，脉细数。
[辨证要点]营热蒸腾，扰及心神：舌红绛，心烦，甚或时有谵语，口干反不甚渴饮等。
营阴耗伤：身热夜甚，咽干，脉细数等。
营热窜络：斑疹隐隐。
[病机] 热郁营分，营热阴伤。
[治疗及方药] 清营泄热，透热转气清营汤(?温病条辨?)。
3、气营(血)两燔[证候] 高热烦渴，目赤头痛，呕吐，夜寐不安，斑疹隐隐，或狂躁谵语，吐血、衄血、便血，斑疹外现，苔焦黄起刺，舌红绛或紫绛。
[病机] 气营(血)两燔。
[辨证要点]气分阳明热炽：壮热、口渴、苔黄等。
营(血)分证：烦躁、斑疹、吐血、衄血、舌绛等。
[治疗及方药] 气营(血)两清。
一般用加减玉女煎(?温病条辨?)；斑疹显露而色深红者用化斑汤(?温病条辨?)；气血两燔而病情严重者用清瘟败毒饮(?疫疹一得?)。
4、热入血分:[1] 热盛迫血:[证候] 身体灼热，心烦堞扰，神昏谵语、吐血、衄血、便血，斑疹外现，舌质深绛。
[辨证要点]血分热毒炽盛导致的急性多部位出血：如吐衄、便血及斑疹成片成块等脉络瘀滞征象：如斑疹紫黑，舌深绛等血热扰心的神志异常：躁扰不安，昏狂谵妄。
中医基础温病学—湿热类温病讲义
中医基础温病学—湿热类温病讲义细目一主要湿热类温病的传变规律要点一湿温病的传变规律湿温病是感受湿热病邪引起的，多发生于夏秋雨湿较盛、气候炎热季节的急性外感热病。
湿温病初起以湿遏卫气为主要证候，见身热不扬，恶寒少汗，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓等症。
要点二伏暑病的传变规律伏暑是夏季感受暑湿病邪，当时未发病，而于秋冬季节发病的急性外感热病。
本病初起即可见高热、烦渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，属于伏邪温病。
伏暑初起多见表里同病证。
细目二湿热类温病主要证治要点一湿温病初发证治湿遏卫气病机：湿温病初起，卫气同病，外内合邪。
证候表现：身热不扬，午后热显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，面淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。
治法：芳香宣散，祛除表里湿邪。
方药：三仁汤、藿朴夏苓汤。
三仁汤杏仁滑石通草白蔻仁竹叶厚朴生薏仁半夏藿朴夏苓汤藿香半夏赤苓杏仁薏仁蔻仁猪苓泽泻豆豉厚朴二方都有杏、蔻、薏三仁，开上、畅中、渗下。
三仁汤中有滑、竹泄湿中之热，用于湿渐化热者宜；藿朴夏苓汤中有藿、豉透表，猪苓、赤苓、泽泻渗利，用于表证明显且湿盛者宜。
要点二湿困中焦证治湿重热轻，困阻中焦证候表现：身热不扬，胸闷脘痞，腹胀，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，荅白腻，脉濡缓。
本证为湿温病气分证，湿邪遏阻中焦，湿重于热，病变偏于脾。
身热不扬，口不渴，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓，说明湿重；胸闷脘痞，腹胀，恶心呕吐，说明病位在中焦脾胃。
治法：芳香宣化，燥湿运脾。
方药：雷氏芳香化浊法，或配合三仁汤。
雷氏芳香化浊法藿香佩兰半夏陈皮厚朴大腹皮荷叶三仁汤（见湿遏卫气证治）要点三湿阻膜原证治湿阻膜原证是湿温病初发的另一证型，也可由湿遏卫气证转化而来。
膜原病位特殊，清代温病学家薛生白说：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。
”所以湿阻膜原证亦归属于中焦证。
邪阻膜原，湿浊偏盛病机：湿热秽浊郁伏膜原，阻遏气机。
湿热类温病主要证2
若出血量大，导致气随血脱，症见便血不止， 面色苍白，汗出肢冷，舌淡脉微细。病势危 急凶险，常因气脱阳亡而毙于倾刻，
故首当益气固脱，
急予独参汤或生脉散
如脱固气复，由于阴损及阳，多呈脾胃虚 寒，阴血亏虚之象，症见面色白光白，四 肢欠温，倦怠乏力，仍有少量便血，舌淡 脉缓无力。
温阳健脾，养血止血。 黄土汤（《金匮要略》）
治宜清化湿浊，宣通气机 方用宣清导浊汤（《温病条辨》）
宣清导浊汤（《温病条辨》） 猪苓 淡渗利湿
茯苓
寒水石
对 药
淡渗利湿、健脾
利湿、清下焦热 化大肠湿浊 燥湿开郁
晚蚕砂 皂荚子
兼湿阻小肠： 症见小便不通，呕逆加重等（身热不扬、热
蒸头胀、神志昏迷、恶心呕吐、身重头痛）
治宜淡渗利湿、芳香开窍 方用茯苓皮汤（+苏合香丸）（《温病条辨》）
若暑湿偏重于中焦 症见发热汗出，渴不多饮，脘腹痞胀，纳呆恶 呕，大便溏薄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数 治宜清泄中焦暑湿 方用杏仁滑石汤（《温病条辨》）
杏仁滑石汤 ［组成］杏仁9克 滑石9克 黄芩6克 橘红4.5 克 黄连3克 郁金6克 通草3克 厚朴6克 半夏 9克
［用法］水1.6升，煮取600毫升，分三次服。
湿热类温病主要证治
气分证 1.多出现于病程的中期阶段 2.以中焦脾胃证候为主，湿热留恋气分， 弥漫三焦的特性较为明显 3.湿热的偏重程度和病变的部位不同
湿重于热 发热 身热不扬 口渴 不渴或渴不欲饮或喜热饮 面色 萎黄 症 神情 淡漠 状 胸腹 脘痞腹胀较甚 二便 便溏，溲混 舌苔 白腻 脉 濡缓 高热
菖蒲郁金汤（《温病全书》） 菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹—— 芳香辟秽， 豁痰化浊 山栀、连翘、竹叶、丹皮 —— 轻清宣透 湿中之热 灯芯、木通 —— 清热利湿
清热、解毒、凉血、化瘀
清热解毒、凉血化瘀治疗温病湿热证的实验研究温病湿热证是临床常见的病证，湿热合邪为病，在病情上较之单纯湿邪或热邪致病更为复杂、严重。
目前常见的祛湿清热法有：辛香宜透、芳化湿浊；辛温开郁、苦温燥湿；苦寒清热燥湿；淡渗利湿清热。
湿热证因其病因性质阴阳错杂，治疗比较困难，临床疗效欠佳，病情缠绵难愈。
证的客观化研究，是中西医结合的重要课题，也是提高中医诊疗的必经之路。
目前对湿热证本质的探讨，在临床研究和实验研究方面都已作了大量的工作，对湿热证病因基础、病理基础、生化免疫及与血液流变学关系等方面做了多层次、多方面的研究，起到了很好的指导临床的作用。
对于温病的治疗，现代医家在古人治疗经验的基础上，根据长期的临床实践及实验研究，提出了许多新观点，师古而不泥古，丰富和发展了温病病机理论及治疗学。
温邪是引起温病出现热毒等证候的始动因子，所以祛除热邪是温病治疗的关键。
清热解毒是温病祛邪的重要方法，是防止温病传变的关键，不仅是气分证的主要治法，而且与其它治法配合贯穿于病程的始终，只是在法度上有轻重区别。
姜氏的截断疗法对于临床有一定的指导意义。
传统对温病营血分证病理特点的探讨，主要着眼于营热阴伤，血热出血及瘀阻窍闭等，对引起这些病理变化的始动原因认识不够。
热毒病邪是引起营血分诸种病变的根本因素，苦寒解毒之品祛除热毒病邪之力较其它辛寒、咸寒及甘寒之品为强，且能清心凉血、止血、消斑化瘀，适治营血分证，是营血分证不可忽视的一个重要治法。
对于湿热证的治疗，医家也把清热解毒法放到重要位置。
医家在临床中认识到，对于湿温肠伤寒的治疗，按传统辨治方法采用“芳化、苦燥、分利”等法，往往退热慢，治疗时间长，效果不理想；而在辨证施治原则下，突出清热解毒、早用和重用清热解毒药，能尽快控制高热，缩短退热时间，收到较好的治疗效果。
对于湿热证的其它病种的治疗，以清热解毒为主，或并以清热解毒之品，均取得满意效果。
活血化瘀法不仅用于营血分，在温病各期治疗中都具有重要作用。
第四节 湿热类温病主要证治
【治法】辛开苦降,燥湿泄热 【方药】王氏连朴饮(《霍乱论》) 川连 厚朴 石菖蒲 醋炒半夏 淡豆豉 炒山栀 芦 根 本方药用黄连,山栀苦寒泄热;合以厚朴,半 夏辛温燥湿.此寒温同施,苦辛并进, 分解中焦 湿热,调整脾胃功能.故谓之"辛开苦降".辅 以菖蒲芳化宁神,豆豉透热除烦, 芦根清热生津 止渴.若出现白 , 加连翘,淡竹叶,生薏仁,滑 石轻清淡渗,泄热利湿.若津伤较甚而口渴,小 便短赤显著者,可加白茅根,竹叶等生津之品.
第四节 湿热类温病主要证治
湿热类温病的病因具有阴阳双重属性. 证候方面:一是多见有以脾胃为中心而弥 漫全身的湿热症状;二是阴阳合邪的某些 矛盾性症状,如身热而不扬,面色不红而 淡黄,不烦躁而呆痴,渴而不欲饮,知饥 而不欲食,大便数日不下而不燥结等等, 须细加辨识.
治疗方面:因病邪为湿热相合,故每每互 相牵制.清热多用苦寒,但苦能化燥伤阴, 寒可遏湿难解;祛湿多偏温燥,然温能助 热增邪,燥则易伤阴津.临床必须审度病 势,合理遣方用药,力求做到清热不碍湿, 祛湿不助热,而同时照顾到阴津盛衰.切 勿急于求成而用刚猛之剂,否则将造成邪 未去而正已伤之态势,反致困顿.
【治法】清泄胃热,兼燥脾湿 【方药】白虎加苍术汤(《类证活人书》) 石膏 知母 甘草(炙) 粳米 苍术 本方药物即由白虎汤加苍术而成.药用生石膏, 知母清泄胃热,除烦止渴;甘草,粳米益胃护津; 苍术燥湿运脾.临床运用时,若腹满加厚朴,呕 逆加竹茹,半夏,溲短赤加活芦根.中焦湿邪较 盛,可酌加藿香,佩兰,滑石,大豆卷,通草等 芳化渗利之品.
(六)暑湿郁阻少阳 【证候】寒热如疟,午后身热加重,入暮尤 剧,天明得汗诸症稍减,但胸腹灼热始终 不除,口渴心烦,脘痞呕恶,舌红苔薄黄 而腻,脉弦数. 【分析】少阳为人身表里之枢纽,主司气机 疏调,暑湿之邪阻遏气机,故本证较为常 见.本证以寒热如疟,脘痞苔腻,身热午 后加重为辨证要点.
湿热温病
病邪性质――湿热性质（多为湿重于热）
发病类型――新感温病
㈡沿革 宋· 陈无择在《三因极一病证方论》中首次 提出“暑湿”之名。提出其表现为“暑湿者， 恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足 倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也。” 同时提出其病因为“冒暑毒，加以着湿， 或汗未干即浴，皆成暑湿。”
明代王肯堂的《证治准绳》首先提出了 伏暑的病名。他说：“暑湿久伏而发者，名 曰伏暑。”但未提出证因脉治。 清代，俞根初的《通俗伤寒论》 雷丰（少逸）的《时病论》 吴鞠通的《温病条辨》都对伏暑进行了 充分的讨论，使其自成体系。
㈠病因与发病： 俞根初说：“夏伤于暑，被湿所遏而蕴伏，至 深秋霜降及立冬前后，为外感搏动而触发。” 《通俗伤寒论》 雷少逸说：“伏天所受之暑者，其邪盛患于当 时，其邪微发于秋后，时贤谓秋时晚发，即伏 暑之病也。”《时病论》
寒的范围。 清代 薛生白的《湿热病篇》的我国现存的 第一部论述湿热病的专著 吴鞠通的《温病条辨》中也有湿温的论述
本病始见于《难经》，发展于晋唐，完善于
明清。
三．病因病机： ㈠病因与发病： 吴上1自注“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即 暑病之偏于湿者也。” 其病因是：中63“内不能运水谷之湿，外复感时 令之邪。” 王孟英说：“既受湿又感暑也，即是湿温。” 薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至， 内外相引，故病湿热。”（《湿热病篇》第一 条自注）
王叔和在《脉经》中说“常伤于湿，因而 中暍，湿热相搏，则发湿温。”其病因为： “湿热相搏，则为湿温。”脉症为：“脉阳濡 而弱，阴小而急。”“病苦两胫逆冷，腹滿叉 胸，多汗头痛，苦妄言。” 宋· 朱肱的《伤寒类证活人书》中在王叔和 的基础上对其治疗提出：“治在太阴，不可发 汗，白虎加苍术汤。”
湿热类第4节证治
【证候分析】
寒甚热微,苔白厚腻浊如积粉，脉缓——湿浊偏盛 寒热往来——邪在半表半里 身痛，手足沉重——膜原外通肌肉, 呕逆胀满——膜原内近胃腑,湿阻气机 汗出——阳气郁极则通 辨证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻
特异证候的分析
本证身痛有汗的机理？ 邪阻膜原，表里之气失和，阳气被邪阻 遏，不能布达肌表四肢，故恶寒身痛，阳 气渐积，郁急则通，故恶寒消失，而发热 汗出，身痛缓解。
６暑湿积滞，郁结肠道
【治法】导滞通下，清暑化湿 【方药】枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）
大黄，枳实，厚朴，摈榔——推荡积滞，通腑泄热 山楂，六曲——消导化滞和中 黄连，连翘，紫草——清热解毒 木通——利湿清热 甘草——调和诸药
【讨论】轻法频下
（1）制剂宜轻，不宜猛投：为暑湿夹滞郁结肠道， 非阳明腑实燥结，故不得用三承气汤苦寒下夺。 若误投承气大剂峻攻行速，徒伤正气而暑湿仍然 胶结不去。 （2）需连续攻下；因本证为暑湿夹滞胶着肠腑， 湿性粘腻，非一次攻下可净，故需再三缓下清化， 暑湿积滞方尽。正如俞根初所云：每有迟一二日， 热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷。往往经屡次 缓下，再次清利，伏邪始尽。
（3）卫气同病
暑湿病初起
【证侯】 发热，微恶风寒，稍有汗出，咳嗽胸闷 头身困重，肢体倦怠苔白薄腻，脉浮濡数
分析思路
病性— 病变层次— 病位—
辨证
邪遏肺卫，兼湿邪内阻，表里同病。
【治法】清暑解表，宣肺化湿 【方药】卫分宣湿饮《暑病证治要》
香薷、青蒿、鲜荷叶——芳香辛散，疏解 在表暑湿 杏仁——宣降肺气 竹叶，滑石——清暑利湿 茯苓、通草、冬瓜皮——淡渗祛湿
恶寒，身热不扬, 无汗或少汗，午后热 势较显,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞, 口不渴，苔 白腻，脉濡缓. 【分析思路】 1 湿与热的轻重 2 病变层次 3 特异性证候的分析
温病学——中医主治考试.
温病学第一单元序言中医历史：战国期间出现的中医学第一部著作《黄帝内经》确定了中医学的理论基础，从这个期间此后，中医学有几次重要的打破，第一次是张仲景的《伤寒杂病论》的问世，它大体成书于公元150-219年间，这个过程距离《黄帝内经》已经有几百年的历史了。
《伤寒杂病论》是中医学第一部临床著作，它确定了中医学的辩证诊治系统，对中医学的发展做出了重要贡献，因此它是《黄帝内经》以后的又一部经典著作。
在《伤寒杂病论》以后，再一次重要的打破，就是金、元期间的“金元四大家”---- 刘完素是寒凉派代表，李东垣是补土派的代表，张子和是攻邪派的代表，朱丹溪是养阴派的代表，从《伤寒杂病论》的问世到金元四大家的出现经历了快要一千年的时间。
以后就是温病学说的形成，这是又一次重要的打破，这个打破是明清时代达成的，与金元四大家又相隔了几百年的时间。
温病学形成的期间是清朝中期，距今约260年时间。
温病与伤寒都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所致使的外感热病，它的病因是寒邪，而温病是外感热邪所致使的外感热病，它的病因是热邪。
中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变成温病，至夏变成暑病。
暑病者，热深重于温也。
太阳中风是表虚证，太阳伤寒是表实证，而太阳温病则属于表热证。
太阳温病为何不恶寒呢？它是伏气发病，是冬季感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春季腠理开泄时，从里向外发，它不是新感觉的邪气，它是郁热从里向外发，因此表现出来就是“发热而渴不恶寒。
”冬伤于寒，至春发者，谓之温病。
冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。
伏气温病以里热为主，它能够没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自觉；有的伏气温病初起也能够有表证，但不是纯真的表证，而是表现为表里同病，并且以里热为主，称为新感引动伏邪。
而新感温病与伏气温病不一样，它初起必定有一个显然的表证过程，而后再由表入里。
叶天士：温邪上受，第一犯肺，逆传心包。
肺主气属卫；心主血属营。
辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。
湿热类温病主要证治2
[治法]清心开窍，涤暑化湿 [方药]清营汤合六一散，送服至宝丹
附： （1）卫营同病（见于伏暑） 症见：发热微恶寒，头痛少汗，口干不欲饮，心烦不安，舌
红绛，苔少，脉浮细而数。 病机：邪袭卫表，暑热内郁营分（外感引动伏暑发于心营） 治法：透邪宣表，清营泄热 方药：清营汤合银翘散加减
皮肤、黏膜出血斑进行性扩大，唇青肢厥， 舌质深绛或紫晦，脉细数而涩。
[分析] 病机－血分瘀热，内闭心包
辨证要点－灼热不已，神昏谵语，皮肤黏膜出 血斑，舌深绛或紫晦
[治法]清心开窍，活血通络 [方药]犀地清络饮
附： （1）热瘀互结，气阴两脱 症见：身热面赤，皮肤、黏膜瘀斑，心烦躁扰，四
肢厥冷，汗出不止，舌暗绛，脉虚数。 病机：暑邪内郁血分，瘀热互结，气阴两伤 治法：凉血化瘀，益气养阴固脱 方药：犀角地黄汤合生脉散 （2）热瘀互结，阳气外脱 症见：肢厥大汗断：流行性出血热
中医诊断：伏暑
辨证：热毒夹湿，气血两燔
经清热解毒，清营凉血，佐以祛湿治疗一周，
体温已正常，精神好转，皮疹消退，小便量多 3700ml－4500ml/日。此患者后期至多尿期，治 宜益气固肾，方用右归丸合缩泉丸加减调治。
处方：
熟附子10g
肉桂3g（焗） 淮山20g
山萸肉10g
杞子12g
（3）暑伤肺络 症见：灼热烦渴，咳嗽咯血，或痰中带血，
烦躁喘促，舌红苔黄而干，脉细数。 病机：暑湿犯肺，肺络受伤 治疗：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减
四、后期证治
积极准确治疗
卫、气、营、血阶段
向愈 恢复期
余邪留恋、气阴两伤
治宜清涤余邪，醒胃扶正
过用苦寒凉药 或误用攻下 或素体阳虚 或感受湿邪过重
温病学-10 湿温
三仁汤，雷氏芳香化浊法 白虎加苍术汤
（四）化燥入血
临床表现：灼热烦躁，或发斑，或便下鲜血，舌
质绛而干。
辨证要点：发斑，或上窍出血、或便下鲜血、舌绛
病
机：湿热久郁不解，化燥化火，侵入血 分，
损伤肠络，迫血下行。
治 法：凉血止血
方 药：犀角地黄汤
气随血脱
临床表现:便血不止，面色苍白，汗出肢
冷，舌淡无华，脉象微细。
4、湿阻肠道，传导失司
临床表现:少腹硬满，大便不通，神识如蒙，
苔垢腻。 辨证要点：少腹硬满、便秘、神蒙、苔垢。
病 机:湿热浊邪郁结肠道，气机痹阻，传导
失司。
治 法:宣通气机，清化湿浊。 方 药:宣清导浊汤
湿阻肠道神志异常与热入心包鉴别
热入心包 神昏
湿阻肠道
神昏程度较重，谵语或昏愦， 并有灼 热、舌蹇、舌绛。
自口鼻而入
卫分邪解 邪遏卫气
湿困中焦 湿流下焦
湿渐化热 湿浊蒙上 泌别失职
湿阻肠道 湿热并重 传导失司
热重于湿
湿热蕴毒 湿热中阻 湿热酿痰， 蒙蔽心包
化燥入血 伤络便血
气随血脱
湿温的病理特点
1.起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。 2.病变重心为中焦脾胃。 3. 致病具有蒙上流下的特性。 4. 既可伤阴，又可伤阳。 5.既可寒化，也可热化。 6.病在气分，有湿重于热、湿热并重、热重于湿不同。
神昏程度较轻、昏蒙，并有 便秘、腹满、苔垢。
湿阻肠道与阳明腑实鉴别
阳明腑实 湿阻肠道
腹满且硬痛拒按，潮热黄厚焦 燥，可见谵语 便秘 腹满 神昏
腹满但不甚痛、无按痛，苔 垢腻，可见昏蒙
（二）湿热并重
1、湿热困阻中焦 2、湿热蕴毒 3、湿热酿痰，蒙蔽心包
温病学经典选读《温热论》《湿热病篇》
温病学经典选读《温热论》《湿热病篇》叶天⼠《温热论》⼀、重点背诵原⽂[原⽂]1．温邪上受，⾸先犯肺，逆传⼼包。
肺主⽓属卫，⼼主⾎属营。
辨营卫⽓⾎虽与伤寒同，若论治法则与伤寒⼤异也。
（1）[原⽂]2．⼤凡看法，卫之后⽅⾔⽓，营之后⽅⾔⾎。
在卫汗之可也，到⽓才可清⽓，⼊营犹可透热转⽓：如犀⾓、⽞参、羚⽺⾓等物。
⼊⾎就恐耗⾎动⾎，直须凉⾎散⾎，如⽣地、丹⽪、阿胶、⾚芍等物。
否则前后不循缓急之法，虑其动⼿变错，反致慌张矣。
（8）[原⽂]3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热⼊⾥。
温邪则热变最速，未传⼼包，邪尚在肺，肺主⽓，其合⽪⽑，故云在表。
在表初表⾟凉轻剂。
挟风则加⼊薄荷、⽜蒡之属，挟湿加芦根、滑⽯之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。
（2）[原⽂]4．不尔，风夹温热⽽燥⽣，清窍必⼲，谓⽔主之⽓不能上荣，两阳相劫也。
湿与温合，蒸郁⽽蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。
其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在⼀经不移，以此为辨。
（3）⼆、名词1、上受：见于叶天⼠《温热论》，指温病的感邪途径，即温邪从⼝⿐⽽⼊，先犯⼿太阴肺，即见肺卫表证。
2、逆传：温邪⾃⼿太阴肺卫传⾄⼿厥阴⼼包的过程，被称为逆传。
3、透风于热外：此语出⾃叶天⼠《温热论》，指出温热挟风的治疗⽅法，即挟风宜⾟凉中加轻清疏散之品，如薄荷、⽜蒡⼦等，使风从表⽽出，不与热相搏。
4、渗湿于热下：此语出⾃叶天⼠《温热论》，指出温热挟湿的治疗⽅法，挟湿宜⾟凉中加⽢淡渗湿之品，如芦根、滑⽯等，使湿邪分利从下泄，不与热相搏。
5、两阳相劫：此语出⾃《温热论》，两阳：指风与温热皆属阳邪；两阳相合，耗劫津液，临床导致清窍⼲燥的病候。
6、浊邪害清：此语出⾃叶⼤⼠《温热论》，湿与热合谓之"浊邪"，湿热相搏热蒸湿动、蒙蔽于上，阻遏清阳，清窍为之壅塞，出现⽿聋、⿐塞等症，故称为浊邪害清。
7、战汗：凡在温病发展中正邪相持⽓分，正⽓奋起⿎邪外出，病者突然战栗，继之全⾝汗出即称之为战汗。
湿热类温病证治
藿朴夏苓汤
三仁汤
杏仁、豆豉 宣上
杏仁
厚朴、半夏、白蔻、藿香 厚朴、半夏、白蔻 畅中
泽泻、猪苓、赤苓 渗下
滑石、苡仁、通草、淡竹叶
豆豉、藿香：疏表透卫 滑石、竹叶：泄湿中之热
区别 用于湿邪偏于卫表 而化热尚不明显者
用于湿渐化热者
或配合银翘马勃散
头痛甚者—加蔓荆子、柴胡、野菊花等 肢体重痛明显者—加薏苡仁、忍冬藤、茯苓皮等 兼咳嗽者—加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗等 有呕恶者——加竹茹、苏叶、法夏等
2、邪阻膜原
证候：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗， 手足沉重，呕逆胀满， 舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。
病机特点：湿温初发，湿热秽浊阻滞膜原
或气分湿热未解而邪热深入营血。 后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现伤
阳的表现。
治疗思路
以治热为主还是以治湿为主？
分解湿热
宣通散发湿郁：气化则湿亦化 －宣畅气机
清解蕴热 利尿祛湿
驱湿外出 发汗祛湿 通便祛湿
湿热类温病主要证治
一、卫气分：1、邪遏卫气 2、邪阻膜原 3、卫气同病
湿热类温病主要证治
广州中医药大学温病教研室 陈银环
湿热类温病证治特点和思路
病因：阴阳双重属性。
证候： 一、多见以脾胃为中心而弥漫全身的湿热症状 二、阴阳合邪的某些矛盾性症状
如：身热而不扬、面色不红而淡黄 不烦躁而痴呆、渴而不欲饮 知饥而不欲食、大便数日不下而不燥结
湿热类温病证治特点和思路
类方介绍
达原饮： 厚朴、槟榔、草果、知母、芍药、 黄芩、甘草
薛氏透达膜原方： 厚朴、槟榔、草果、柴胡、藿香、 苍术、菖蒲、六一散
中医辨证论治湿温病发热
产 。 人体 质虚弱 ， 于 １６ 本 曾 ９９年孕 五月 而 小产 。 ９０年第 二胎孕 １７ 后六 月而小 产 。９ １ 又怀孕 后 近七月 而 流产 。 ９ １ 下半 年找 １７ 年 １７ 年 祖父 治好 了肺结 核及 肾炎 等病 。１７ 年元 月 份怀 孕后 ， 月不 问 ９２ 每
茯 苓 ９、 ｇ 炙甘 草 ６、 黄 芩 ９ 、 地 ９ 、 断 ９ 、 仁 ９ 紫 苏 ｇ蜜 ｇ生 ｇ川 ｇ砂 ６ 寄生 ９ 、 ｇ当归 ９ 、 ｇ白芍 ９ 、 ｇ川芎 ６。 ｇ 针灸 穴位 ： 三里 、 足 内关 、 冲 、 太 内庭 、 中脘 。 例３ 不孕 症 ： 赵某 ： ，５ ， 山煤 矿职 工 。该 患 者 曾住 某 女 ３岁 南 医院数月 确诊 为 “ 干血痨 ” 。治疗 无效 。结 婚 十几 年无孕 ，９２年 １７ 来 找祖父 治疗 。自述闭经 已好 几年 。 症见 白带较多 ， 腹痛 、 吐 ， 呕 食 不 进 ， 蒸发 热 ， 无力 ， 如干 柴 ， 骨 四肢 瘦 面色 苍 白 ， 治疗 服 药先 后 经 三次。 配合针灸 ， 即来 ， 当年 十二 月份月经 已较 为正常 。 ９３ 经水 至 １７ 年 怀孕 ， 孕后 因妊娠 强烈 ， 症给 予 紫苏 和气 饮 加 减 ， 随 同年 生一胖 儿 子后 又怀孕 因怕 妊娠 反应 而人 工流 产 。现母 子 身心健 康 。 孕前 常 以健脾 强 胃 、 和血 为 主 ， “ 珍汤 ” 症加 人香 附 、 调气 用 八 随 元 胡、 坤草、 、 、『 密芩 丹皮 Ｊ 牛膝、 】 丹参等。 针灸 常 以足三 里 、 中脘 、 中极 、 阴交等 穴 。 三 例 ４ 性 肾炎 ： 慢 王某 ， ， 二三 团医生 。该 患 者 因慢 性 肾炎 女 一
湿热类温病的要点
明．吴又可著《温疫论》，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜 原之证，亦甚恰当。。
精选2021版课件
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清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在《温热论》中说：“又有酒客里湿素盛， 外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少， 然其化热则一” 。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内 外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人， 必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病 机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗 湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很 有指导意义。
与叶氏同时代温热学家薛生白，著《湿热病篇》，详尽地论述了湿热病的因
证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直
趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳
明，中气虚则病在太阴” 。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，
以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、
喉肿痛、白培
病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄
中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变 中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的 治疗规律。
病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。
最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深 入营血，寒化后可表现为寒湿证。
精选2021版课件
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沿革：
湿温病名首见于《难经.五十八难》：“伤寒有五，有中风、有
伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿 温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。
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温病湿热证
在中医理论中，湿热既指正常“六气”中的“二气”，又指反常情况下致病邪气—“六淫”中的“二淫”。
早在两千多年前，《黄帝内经》就将湿热作为重要的致病因素，如《素问·生气通天大论》云：“因于湿，首如裹。
湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。
”因此可知，湿热在中医理论中既为病因又为病症。
温病湿热症的病因病机
薛生白《湿热病篇》中云：“太阳内伤，湿饮内停，客邪在至，内外相引，故病湿热。
”初步描述了湿热为病的病因病机。
吴鞠通认为湿热“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。
“外邪入里，里湿为合”。
脾胃失调，内湿停聚，复感受外来之湿热病邪，邪气趁机乘虚而入，与内湿相引，同类相召，发为湿热证。
叶天士将湿热证的病因分为内湿和外湿两个方面，认为两者对温病湿热证的发生都有一定的作用，外因是发病的主要原因，内因是发病的内在因素。
外湿的产生受地域气候的影响，如“吾昊湿邪害人最广”，认为内湿的产生于体质，脾胃功能以及饮食关系密切。
综合以上诸家，湿热证的致病原因与内因和外因有直接关系。
外因多为外感湿热病邪。
湿热病邪的形成与气候条件和地理环境、饮食习俗等因素的有关，如南方多潮湿多湿热证。
并且过食肥甘厚味、辛辣、嗜酒以及过量输液，不合理使用抗生素等等，均能伤脾败胃造成湿浊中阻或郁而化热。
外因为温病湿热证发病的关键因素。
湿热之邪或从口鼻而入，或从肌
表而入，但从口鼻而入者更多见，明清时期温病学家薛雪曾云：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。
”
除了外感因素外，温病湿热证的发病也受到某些内在因素的影响，如中气的虚实，阳气的盛衰，体质的强弱和内湿的有无等等，即所谓“内外相引，故病湿热。
”这些内在因素不但可以影响到湿热病的形成与发病，而且更重要的是可以影响到发病后的证候类型，病情的轻重虚实和疾病的演变转归。
叶天士《温热论》中举“酒客里湿素盛”为例说明凡恣食生冷、过食肥甘而损伤脾胃，或素体肥胖、痰湿热盛者，影响脾胃健运，多有湿邪蕴结于里，成为湿热类温病的致病因素，阐述了内湿是湿热类温病发生的中药内在因素。
温病湿热证的传变
湿热之邪作用于人体后，所发生的疾病虽不尽相同，但其在发展过程中的病机传变则不外“卫气营血辩证”和“三焦辩证”的范围。
温病湿热证湿热之邪由口鼻肌表直入中道，内外相引，发为邪遏卫气证。
湿热证由其性质的特异性，其性重浊黏滞，与热相合，藴蒸不化，胶着难解，致使病势传变缓慢，病程较长，缠绵难愈。
故初起一般病势不盛，表邪进而入里，流连气分，随气分湿热证的加重，卫分见证随之消失。
脾胃受伤，运化失常，湿邪停聚，阻遏气机，其病变渐趋于中焦脾胃。
气分湿邪留恋气分阶段时间较长，发展演变多以脾胃为病变中心。
正如吴瑭云“中焦与脾合者，脾主湿之质，为受湿之区，故中焦湿证较多。
”又章虚谷云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。
”其初起阶段，
虽湿中藴热，但多见湿重热轻。
中气的盛衰，决定着湿热的转化，薛生白云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。
”既指素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从湿化而病变偏于太阴脾。
病在太阴者，则湿重热轻，病在阳明者，则湿轻热重。
湿热证湿热郁蒸气分，虽然以中焦脾胃为主，但湿热病邪有蒙蔽上窍，流注下焦的特性，故又能弥漫三焦，波及其他脏腑。
如上蒙清窍下注小肠、膀胱，内蕴肝胆，外蒸肌凑等，既可伤阴又可伤阳，故病变范围广泛而病情复杂。
治疗得当，湿热邪气渐解并转入恢复期；治疗不当，病变进一步发展，湿热之邪可化燥化火伤阴，深入营血，出现神昏、动血等变证；湿浊之邪久郁不解，则湿渐伤阳，发展为寒湿或湿胜阳微等变证。
温病湿热证的辨证论治
A、湿热之证的一般主证：身热不扬，头身困重，汗出不畅，胸闷纳呆，
脘痞腹胀，恶心便溏，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数
B、辩证规律
（1）辨湿热的偏重与否。
如湿重热轻者，多见热势不扬，早轻暮重，头身重痛，大便溏，小便混浊不清渴不引饮，或口淡无味，苔白腻白滑，或白如积粉，舌质略红脉濡滑等。
（2）辨别邪在三焦所属部位。
湿热证虽以脾胃为病变中心，但因湿邪有蒙上留下的特性，故可弥漫三焦。
C、治疗原则
（1）以分消湿热，湿去热孤为原则，开上、宣中、导下，气机得通，湿邪得化。
薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。
”吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。
”
（2）祛湿的同时顾护正气。
针对湿热证的治疗中，由于患者体质或过用寒凉之品，往往易使阳气更伤，导致气化不行，则湿邪难祛的特点。
叶天士强调治湿应顾护阳气，“面色白者，需要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。
”
（3）注意利小便，古人云：“治湿不利小便，非其治也。
”
（4）注意舌苔的辩证
D、论证治疗
a上焦湿热证
湿热之邪初犯人体，病位偏上，主要为：头面清窍，咽喉以及上焦肺及心包。
为卫气阶段，以上焦气机被湿热之邪所遏，肺气不得宣化湿邪为主要表现，同时兼有湿邪困脾证的临床表现，主要为湿重热轻。
临床表现：恶寒发热，头肢困重，胸脘闷满，口粘不渴，纳呆便溏，或有咳嗽，咳声闷而有白痰，苔薄白腻，脉濡缓
治法：分消上焦湿热，以宣透湿邪，佐以轻清为法。
治宜用芳香之品宣透表里之湿，兼以轻清，以藿朴夏苓汤或三仁汤主之。
吴鞠通称：湿阻上焦，“肺病湿，气不得化”，故用芳香辛透之品宣通肺气，常用藿香、佩兰、
苏叶、香薷等，肺气得宣，抑郁肌表之湿既散。
湿中蕴热者，佐以竹叶、连翘、黄芩等轻清宣透之品，同时配淡渗之品，使邪有出路从小便而去。
b中焦湿热证
湿热之邪在上焦不解、中焦之邪势渐重，此时总病机：湿热蕴蒸，气机阻滞。
同时由于湿热之邪具有湿与热的双重性质，所以邪气每随脾胃机能的特性和状态而出现不同的病理变化，由此决定了湿热在中焦的不同发展趋势：从阳而化热化燥；从阴而湿邪偏盛，甚则寒化；也可表现为湿热久蕴不解。
中焦湿热证的治疗，应采用燥湿清热之法，祛除湿热邪气，用药宜轻疏灵动，忌守中。
在芳香化湿宣降肺气的同时，更用陈皮、半夏、厚朴、木香、大腹皮、白豆蔻、草豆蔻、煨姜、黄连等，辛开于中，调整脾胃功能，使之恢复升降平衡，正如吴鞠通云：“治中焦如衡，非平不安。
”
中焦湿热证有以下三种类型：
湿重热轻：脾胃阴土主湿，素体脾虚则邪易从湿化。
湿浊困脾，脾失健运，热蕴于中。
临床表现：身体重楚，四肢清冷，口淡不渴，胸脘痞闷，时作呕恶，大便溏泄，小便清长，或喜热饮，舌苔白腻，脉细濡。
治法：辛温开郁，苦燥燥湿。
方药：加减正气散（藿香梗、厚朴、杏仁、茯苓皮、广陈皮、神曲、麦芽、绵茵陈、大腹皮）或三仁汤（杏仁、滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏）加减。
湿热并重：湿郁而热蒸，湿热胶结，耗伤津液。
临床表现：身热心烦，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏薄，色黄气臭，汗出热不解，舌苔黄腻，脉濡数。
治法：苦寒燥湿，辛凉清热。
方药：连朴饮（制厚朴、姜汁炒黄连、
石菖蒲、半夏炒豆豉、焦栀子、芦根）或黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓）等。
热重湿轻：胃属阳土主燥，素体阳旺则湿热之邪化热化燥。
临床表现，热势壮盛，胸脘痞满，汗多热臭，口渴或苦，尿短赤，苔黄腻舌红，脉濡数或洪数。
治法：重在清热，兼以祛湿。
张景岳认为“湿热之病宜清宜利，热去湿亦去”“热甚者以清火为主，佐以分利。
”方药：白虎加苍术汤（石膏、知母、粳米、生甘草、苍术）
湿邪最易困阻脾胃，而影响脾胃运化功能，故治疗中焦湿热证常与祛湿药中配入健脾益气，消导和胃之品，以恢复脾胃功能，促进水湿运化，如茯苓、薏苡仁、白术、砂仁、白蔻仁、神曲、山楂、麦芽、鸡内金等；湿性黏滞，易阻滞气机，故配伍理气行滞药物以宣畅气机或少佐通肺气之品，行提壶揭盖之功，如郁金、枳实、厚朴、大腹皮、陈皮、藿香、佩兰、杏仁、桔梗、全瓜蒌等；湿热兼有郁滞的，辅以活血化瘀药，丹参等；热酿成毒的宜加清热解毒药；佐以通利小便之品，如茯苓、泽泻、淡竹叶、白茅根等。
c下焦湿热证
湿热之邪下注小肠膀胱。
临床表现：小便不利或涩痛，甚至于癃闭，小腹胀满，渴不多饮，大便不通或大便溏而不爽，腹胀痛，舌苔腻，脉濡。
治法：淡渗利湿。
方药：苓皮汤，常用茯苓、滑石、泽泻、生薏苡仁等。
所用淡渗利湿之品，性多偏凉，既能渗湿又可泄热，具有祛湿除热之效。
总之，湿热证的治疗总以分消湿热，湿去热孤为原则，先针对湿邪，
以化湿为法，同时要针对热邪治以清热。
四诊合参，全面分析湿热偏重，病位，并根据病势的缓急，感邪的轻重，人的不同体质，不同兼证，辨证论治。
同时注意应避免居于潮湿湿热之处，并重视饮食调养，慎饮食节口味，并且戒酒，忌辛辣，切勿贪凉饮或过食生冷等。
应以稀薄饮食，或流质少油腻，无刺激性，易于消化吸收的食物为主，少量多餐，切忌过饱以防食复或变生他证。