抗磷脂综合症课件

八、抗磷脂综合征的治疗
1 治疗原发病 2 预防血栓形成 3 血栓形成的治疗
➢ 血栓形成的急性期治疗 ➢ 预防再栓塞
4 妊娠期治疗 5 血小板减少的治疗 6 恶性抗磷脂综合征的治疗
（1）治疗原发病
抗磷脂抗体综合征可继发于许多疾病，如系统性红斑狼疮、类 风湿性关节炎、病毒感染、肿瘤等，应首先积极治疗原发病。
根据原发病的性质及患者具体临床情况酌情使用糖皮质激素、 细胞毒药物、血浆置换、静脉输注免疫球蛋白等免疫治疗手段。
如伴有SLE或LN者应用激素及环磷酞胺，伴严重血小板减少者 可应用激素，必要时应用丹那唑、静脉输注免疫球蛋白及血浆 置换；伴溶血性贫血也需用激素和免疫抑制剂。
（2）预防血栓形成
对于无临床症状的APL阳性患者是否需要治疗有争议。 只有接近10%的APL阳性者会最终发生血栓，因此，一
用免疫抑制剂可以预防血栓栓塞的发生。
（3）血栓形成的治疗
➢ 血栓形成的治疗可分为： 急性期治疗 预防再栓塞治疗
➢ 急性期治疗一般采用常规抗栓治疗，包括：
促进纤溶 抗凝 必要时外科取栓
（3）血栓形成的急性期治疗
➢ 常用纤维蛋白溶解剂包括
组织型纤溶酶原激活剂(tPA)，参考剂量为tPA10-100mg 尿激酶(uK)，参考剂量为uK 60万-345万u 链激酶(SK)，参考剂量为SK 15万-150万u
五、抗磷脂综合症的流行病学
与其他自身抗体不同，aPLs的检出率随年龄增长而 增加，约12％正常老年人可以出现IgG或IgM类 aCL抗体，合并慢性疾病的老年人检出率更高。
多数aPLs阳性患者无任何临床表现。有研究认为 aPLs阳性的SLE患者在20年长期随访过程中发展成 APS的比率高达50％-70％，但其中仍有30％左右 患者在最初7年的随访过程中无任何APS相关血栓事 件发生。
（6）凝血系统异常在致病中的作用
血管内皮细胞释放的血管性假性血友病 因子（vWF）抗原在凝血过程中起一定 作用，能促进血栓形成。有研究发现， 在aPL抗体阳性患者血清中vWF水平增 高，血清补体C1q结合活性也增高。
（7）b2糖蛋白I在致病中的作用
b2糖蛋白I是aPL结合蛋白，为aPL抗体与磷脂结合 所必需，在某些因素的作用下，磷脂成分移至血小 板、内皮细胞、滋养层细胞胞膜外层，循环中的b2 糖蛋白I与这些磷脂成分结合，aPL抗体与b2糖蛋白I 结合，并产生粘附分子，促使产生血栓。aPL抗体 可以诱导细胞凋亡，b2糖蛋白I可以促进凋亡。
（2）前列腺环素降低引起血栓形成
有研究表明狼疮样抗凝物质（LA）可抑制前列腺环 素释放。前列腺环素的减少可增加血小板的粘附作 用，使血液处于高凝状态，但并不是所有有血栓史 的患者都有前列腺环素水平的变化，从而表明该假 说有不足之处。
（3）内皮细胞在致病中的作用
aPL抗体能影响内皮细胞功能，从而影响血栓形成 的调节蛋白-蛋白C-蛋白S抗凝通路。有研究表明， aPL抗体阳性患者的Ig片断在体外可抑制血栓形成调 节蛋白介导的蛋白C活化，对已形成的具有抗凝活性 的aPL也有抑制作用。
痛，癫痫，舞蹈病及痴呆;磷脂综合征的临床表现
血栓形成及受累器官 肾脏是APS的主要靶器官之一，有肾动脉闭塞、肾
静脉血栓形成、肾梗死和肾血栓性微血管病，表现 为 恶性高血压，肾小球肾炎及肾功能衰竭。
六、抗磷脂综合征的临床表现
（2）预防血栓形成
有学者发现羟氯喹可减少APL的生成，有抗血小板 聚集作用，所以羟氯喹对预防血栓形成有一定作用。
因此主张对于有高滴度APL的无症状系统性红斑狼 疮患者，可以长期应用羟氯喹。
羟氯喹最大剂量为400mg/d，维持量200mg/d。 对于原发性APL阳性者，目前尚无明确证据证明应
续静脉滴注 同时进行实验室监测，使APTT较正常对照延长1.5-2.5
倍或TT保持在正常值的1.5-2.0倍为标准
（3）血栓形成的急性期治疗
口服抗凝剂多选用华法令 其为维生素K拮抗剂，可使依赖维生素K的凝血因子
合成受阻，因其发挥活性较慢，因此在急性血栓栓 塞性疾病早期均以肝素为先导，使达到肝素化，继 而或同时服用华法令 首剂5-20mg，次日1/2-2/3量，继之按PT维持在 正常的1.5-2.0倍(25-30s)，国际正常化率(INR)在 2.0-3.0之间进行调整，肝素与华法令交接时需两者 重叠3-5天。
（1）免疫反应机制
APS免疫反应的第一步为血循环中的磷脂结合蛋白与细 胞膜表面带负电荷的磷脂结合形成复合物。
活化的血小板、受损的内皮细胞、镰状红细胞、凋亡细 胞及氧化的低密度脂蛋白颗粒等表面外侧缘带负电荷的 磷脂暴露，成为aPLs的天然结合靶点。
一旦针对磷脂-磷脂结合蛋白复合物的自身免疫反应被触 发，免疫反应可扩展至具有抗原特异性的其他未结合的 磷脂或磷脂结合蛋白。
57000 低分子肝素是指用化学和酶学方法将肝素裂解并提
纯的一组相对分子量在4000-6000的葡糖胺
（3）血栓形成的急性期治疗
LMWH与肝素相比有以下特点： ①半衰期长，肝素为0.4-2.5h,而LMWH是它的2倍 ②抗血栓的作用强,而抗凝的作用弱 ③对血小板作用小 ④不易引起骨质疏松
LMWH皮下注射，每日1-2次，0.3-0.4ml 肝素用量在10,000-30,000u/24h，间歇静脉注射或持
六、抗磷脂综合征的临床表现
自发性流产和死胎
➢ 习惯性自然流产与胎儿宫内死亡是APS的主要特征之一。 ➢ 有人报告，APL阳性的患者未经治疗时，约70%可发生
自然流产或胎儿宫内死亡。
➢ 因此，将ACL作为预测自然流产及胎儿宫内死亡危险性
的指标
➢ 习惯性流产的产生，目前认为是APL导致胎盘血栓形成、
胎盘梗塞或APL引起胎盘磷脂发生抗原抗体反应以致胎 盘发育不全所致。
六、抗磷脂综合征的临床表现
其它表现 自身免疫性溶贫与APL的相关性很强,在继发
于SLE的APS更常见。 原发病的临床表现。
七、抗磷脂综合征的诊断标准
2006年关于APS分类修订标准的国际意见声明(ICS)提出：诊断APS至少需 具备2条临床诊断标准中的1条，并至少具备3条实验室诊断标准中的1条，实 验室指标需重复两次或两次以上，间隔至少12周，见下表。
八、抗磷脂综合征的治疗
APS的治疗目前尚无令人满意的方案。 对于继发性APS应该积极治疗原发病。 由于原发性APS的发病机制未明确，目前治疗APS
的目的主要是防止血栓形成，阻止习惯性流产和胎 儿宫内死亡的发生。 在血栓形成的急性期进行抗栓、抗凝治疗已成共识， 然而在预防血栓形成及再栓塞的治疗方面仍有许多 不同观点。
五、抗磷脂综合症的流行病学
健康人群aPLs检出率很低，aCLs与LAs均不超过5 ％。
APS是SLE病人中常见的临床表现，SLE患者中 aCLs检出率约12％-30％，LAs约15％-34％。大 多数情况下aCL与LA同时阳性，但受检测方法敏感 性及抗体的靶抗原特异性影响，约25％仅aCL阳性； 10％-16％仅LA阳性。
➢抗心磷脂抗体（ACL） ➢抗b2糖蛋白I抗体（Anti-b2GPI）
二、抗磷脂抗体的基本特征
抗磷脂抗体既能影响促凝途径也能影响抗凝途径，详见下表
三、抗磷脂综合症的分类
➢ 原发性抗磷脂综合征: 临床上原因不明的血栓与习惯性
流产伴抗磷脂抗体（APL）持续阳性者。
➢ 继发性抗磷脂综合征: APS可继发于多种疾病，但以风
表2 抗磷脂综合症肾脏损害相关的临床综合症
六、抗磷脂综合征的临床表现
表3 抗磷脂综合症肾脏组织病理学表现
六、抗磷脂综合征的临床表现
血栓形成及受累器官 皮肤:网状青斑，皮肤溃疡 眼：视网膜动、静脉血栓形成，可出现一过性黑蒙，
严重者可导致失明 灾难性抗磷脂综合征，也叫恶性APS，表现为在短
期内(不超过1周)同时发生的至少累及3个不同脏器 或系统的APS，并经组织病理学证实一个或一个以 上脏器或系统存在小血管闭塞样改变。
六、抗磷脂综合征的临床表现
血栓形成
➢ 抗磷脂综合征主要表现为多发性血栓症 ➢ 以中小血管为好发 ➢ 动静脉均可形成血栓，尤以静脉血栓居多，静脉血栓发
生率70%，动脉血栓30%，动静脉血栓5%
➢ 静脉血栓以深静脉血栓为多见，尤以下肢静脉血栓高发 ➢ 其他还有多种脏器、组织内血栓形成 ➢ 血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大
当累及大血管如大动脉和静脉时，表现为血栓形成或栓塞； 当累及小血管如毛细血管、小动静脉时，则可表现为血栓性
微血管病。 全身多个脏器包括肾脏均可受累。
二、抗磷脂抗体的基本特征
抗磷脂抗体（APL）是一组识别并与磷脂或磷脂结合蛋 白结合的自身抗体，具有多种不同类型靶抗原。
根据检测方法不同，抗磷脂抗体有不同的分类方法： 1、功能性检测:狼疮样抗凝物质（LA） 2、免疫学检测：
（4）血小板在致病中的作用
血小板在致病中也有一定作用，aPL抗 体可与血小板结合，它们可以使血小板 聚集功能异常或体内活化障碍，并引起 血栓。
（5）补体在致病中的作用
抗原-抗体结合后激活补体系统产生的C5b-9膜攻击复合 物(MAC)或C5a等同样可产生类似的级联效应。aPL通过 经典途径激活补体系统(Fc-及C4依赖)，产生的C3a、 C5a作用于多种效应细胞表面受体，释放的效应因子， 包括组织因子(TF)、肿瘤坏死因子(TNF-a)等，引起炎症 细胞募集，进一步诱发局部的补体旁路活化途径，促进 C3活化、沉积，从而产生更多的C3a、C5a，如此循环， 不断吸引炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，导致组织 血管损伤。
湿病为主，如系统性红斑狼疮等结缔组织病;病毒感染; 其他感染原如支原体、螺旋体、原虫等感染;肿瘤如淋 巴瘤、白血病及各种实体瘤;药物如氯普吗嗦、干扰素 等。
四、抗磷脂综合症的发病机制
目前，抗磷脂综合症的发病机制仍不清楚，主要有以下假说：